Las hernias traumáticas de la caja torácica (HTCT) son definidas por la protrusión de vísceras abdominales o torácicas a través de un defecto más allá de los bordes de la pared torácica, el tracto de salida cervical o el diafragma. Eso puede abarcar desde pequeñas hernias ocultas identificadas sólo en imágenes, hasta defectos grandes e inmediatamente obvios en la presentación (Fig. 1).

Históricamente, estas hernias han sido caracterizadas según el sistema de clasificación de Morel-Lavallee utilizando la etiología y ubicación [1].

No obstante, ese sistema está bastante desactualizado, ya que fue desarrollado al final del siglo XIX, no brinda distinción anatómica por grado/tamaño de la hernia o su contenido, y no brinda información útil para guiar los abordajes quirúrgicos, o las estrategias de reparación en la era moderna.

FIGURA 1: Ejemplos de la cohorte de los autores de este trabajo que muestran una HTCT aguda (A/C) y su correspondiente imagen radiográfica (B/D)

Aunque las HTCT son una lesión relativamente infrecuente, puede haber una mayor incidencia de este tipo de lesión traumática en relación con el aumento del trauma a alta velocidad, así como a la capacidad de destrucción del armamento moderno.

Asimismo, el incremento del terrorismo mundial ha traído las dramáticas lesiones, que se observan en las formas de lesión por explosión o de heridas por rifles de alta velocidad, desde el campo de batalla al escenario civil [2,3].

Finalmente, la mayor utilización de imágenes altamente sensibles, tales como la tomografía computada (TC), ha aumentado indudablemente el reconocimiento de esas lesiones.

La bibliografía actual sobre hernias inducidas por trauma se ha enfocado casi exclusivamente sobre el manejo quirúrgico de las hernias traumáticas del abdomen o la ingle [4-6]. Por el contrario, hay muy pocas guías disponibles para el manejo quirúrgico de las HTCT [7-9].

Los autores de este trabajo buscaron utilizar 3 décadas de experiencia para describir una serie grande de HTCT que requirieron intervención quirúrgica. Usando las características de esas lesiones torácicas, han desarrollado y propuesto el uso de un sistema actualizado de clasificación para guiar el tratamiento y la toma de decisión quirúrgica de estas lesiones, y evaluar la correlación de ese sistema de clasificación con la medición seleccionada de resultados.

Después de recibir la aprobación del comité de revisión institucional, se llevó a cabo una revisión retrospectiva internacional multicéntrica de todas las hernias post traumáticas de la caja torácica, desde 1990 hasta 2017.

Los criterios de inclusión fueron definidos como todas las HTCT diagnosticadas, producidas después de un trauma cerrado o penetrante, en pacientes que fueron sometidos a reparación quirúrgica. La HTCT fue confirmada mediante examen físico y/o diagnóstico por imágenes (radiografía o TC de tórax), como se ha visto en la Fig. 1 (C/D).

Las hojas de recopilación de datos estandarizados, que incluyeron los demográficos, descripción y caracterización de la lesión, intervenciones quirúrgicas, resultados postoperatorios a corto plazo, y resultados funcionales en el control más alejado, fueron completadas por los cirujanos actuantes.

Los datos descriptivos de la cohorte incluyeron: edad, sexo, altura, peso, momento del diagnóstico y momento de la reparación.

Las lesiones fueron caracterizadas por el tipo de trauma, número de fracturas costales asociadas, presencia de segmento móvil, tamaño de la hernia, y tipo de órgano herniado. La localización de la hernia en la pared del tórax fue categorizada primero por la lateralidad, y luego como paraesternal, anterolateral, lateral, posterolateral, paravertebral, o una combinación.

Se crearon subgrupos por comparación con base en el mecanismo de lesión, cerrado o penetrante, así como por el grado de severidad de la lesión, definido por el número de costillas fracturadas.

Los datos operatorios rastrearon el uso de la fijación de costillas, uso y tipo de malla, y la necesidad de reparación de órganos internos.

En el seguimiento se registró cualquier recurrencia y el resultado funcional, determinado por el rango de movimiento postoperatorio (MPO), control del dolor, y regreso a los niveles de actividad previos a la lesión.

Se completó el análisis descriptivo empleando las características de los datos ya mencionados. Se efectuó análisis de comparación entre los subgrupos. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS, versión 22 (IBM Corp, Chicago, IL).

Las estadísticas descriptivas se completaron utilizando las proporciones medias de los conjuntos de datos, con las pruebas: exacta de Fisher, chi-cuadrado, t de Student de 2-colas, ANOVA multivariado y ANOVA de un sentido. Los datos no paramétricos fueron analizados usando la prueba de Kruskal Wallis con análisis post-hoc. La significación estadística se definió con un valor de p < 0,05 (intervalo de confianza 95%).

Utilizando esas estadísticas, se determinó luego un sistema de clasificación para ayudar en la determinación de la gravedad y en la reparación quirúrgica, que fue ajustada por un panel de consenso de expertos, integrado por los cirujanos principales del estudio (JSD, RKJ, MJM y WL), incluyendo dos cirujanos certificados en trauma/cuidados críticos, y dos cirujanos torácicos certificados. La severidad definida por el sistema de clasificación fue correlacionada con las complicaciones y el tipo de reparación exitosa, para su uso clínico.

Veinticuatro pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y fueron evaluados. Notablemente, la mayoría de los pacientes requirió reparación con malla (75%) y fijación costal (79%), y el 46% requirió la reparación del órgano herniado.

La malla de Vicryl fue la más comúnmente utilizada (71%), y el pulmón fue el órgano herniado en el 88% de los pacientes. La localización de la hernia se distribuyó equitativamente, con un 42% teniendo una combinación de localizaciones.

El seguimiento alejado medio fue de 7 meses con MPO completo en el 83% de los pacientes. Uno de ellos tuvo restricción en el MPO por obesidad. Diecinueve pacientes (21%) fueron capaces de retornar a los niveles de actividad previos a la lesión, con 5 (21%) teniendo dolor continuo.

Uno de esos 5 pacientes tenía antecedentes documentados de dependencia a narcóticos y era metadona dependiente.

Se crearon subgrupos para los pacientes, basado en el mecanismo cerrado o penetrante de la lesión, y aquellos que tenían más de 6 costillas fracturadas.

En análisis de regresión lineal múltiple no mostró diferencias estadísticas para esos subgrupos cuando se evaluó la edad, peso en kilogramos, índice de gravedad de la lesión (ISS por las siglas en inglés Injury Severity Score), tamaño del defecto herniario, momento del diagnóstico, o momento de la operación.

Se completó el análisis de la prueba de t y de chi-cuadrado entre los grupos de lesión cerrada y penetrante.

Estos análisis solo revelaron una diferencia significativa ya que la localización lateral de la lesión fue más común en las lesiones penetrantes, comparado con las lesiones cerradas (100% vs 30%; p = 0,01). Los pacientes fueron categorizados dentro del sistema desarrollado de clasificación, y la distribución junto con el sistema de clasificación se muestran en la Tabla 1.

Los subgrupos fueron comparados también unos con otros para caracterizar mejor cualquier diferencia significativa, usando la prueba ANOVA de un sentido. Se encontró que el tamaño de la hernia era significativamente más grande en el análisis post-hoc en las lesiones de grado 5 (276 cm²), comparado con los otros 4 grados (p < 0,001).

Los resultados globales fueron muy buenos con más del 90% de los pacientes pudiendo recuperar su rango de movilidad, y el 78% retornando a los niveles de actividad previos a la lesión. Los grados 1, 2 y 5 tuvieron una recuperación del 100% del rango de movilidad y de los niveles previos de actividad, sin dolor crónico.

El análisis de chi-cuadrado de los resultados entre los grados no mostró diferencias estadísticamente significativas.

Los grados 3 y 4 tuvieron rangos de movilidad disminuidos en 1 y 2 pacientes, respectivamente (p = 0,32). Tres pacientes con lesión de grado 3, y dos con grado 4, no pudieron retornar a los niveles previos de actividad (p = 0,311). El dolor crónico fue también más común en los grados más altos, con un total de 5 pacientes con dolor en los grados 3 y 4 (p = 0,59).

La mayoría de las hernias traumáticas del pulmón ocurre por un defecto en el músculo intercostal

Las HTCT son relativamente raras pero representan un gran desafío para el cirujano. Aunque históricamente son vistas principalmente después de lesiones penetrantes de gran calibre o alta velocidad sobre la pared torácica, en el escenario de un combate, actualmente están asociadas más comúnmente con mecanismos cerrados a alta velocidad y fuerza [7-11].

La lesión se vuelve desafiante en sí misma por la presencia habitual de lesión combinada de tejidos blandos, una o múltiples fracturas costales, presencia de un defecto en la pared torácica, y la herniación del contenido torácico o abdominal.

Cada uno de esos componentes requiere un abordaje reflexivo de la intervención y reparación quirúrgica, para brindar un óptimo resultado en términos de reducción y reparación de la hernia, función a largo plazo, y riesgo de recidiva. Además de las HTCT, estas lesiones pueden ser más complejas también por la asociación con órganos subyacentes, o lesiones extra-torácicas asociadas.

La mayoría de las hernias traumáticas del pulmón ocurre por un defecto en el músculo intercostal (70%). Las hernias de la entrada cervical o torácica son las segundas más frecuentes, siendo generalmente raras las hernias diafragmáticas [12].

Las HTCT pueden deberse a mecanismos cerrados o penetrantes, pero como la mayoría de las lesiones traumáticas, son más comunes después de un traumatismo cerrado. La reparación quirúrgica de esas lesiones se reserva típicamente para las hernias grandes o incarceradas, y existe escasa bibliografía sobre las estrategias óptimas de reparación y reconstrucción [13,14].

Actualmente, la mayoría de la bibliografía se limita al reporte de casos o series de casos. Como resultado de ello, la comunidad quirúrgica se queda con un sistema de clasificación totalmente desactualizado, y virtualmente sin información basada en evidencia, sobre cómo manejar a esos pacientes, o de los resultados asociados con la reparación.

Una revisión de la bibliografía disponible en la actualidad muestra que desde el momento de su descubrimiento en 1499, ha habido un poco más de 400 casos reportados [15,16].

La primera y más grande serie individual hasta la fecha fue descrita por Morel-Lavallee en 1845. Esa serie consistió en 32 casos y brindó la base para el sistema de clasificación más comúnmente aceptado de hernia pulmonar, utilizando la localización y etiología [1,15].

Aunque ese sistema de clasificación es útil para la descripción anatómica y categorización de las hernias pulmonares, proporciona poco para la toma de decisiones clínicas o la ayuda con la reparación quirúrgica.

Asimismo, desde la creación de la clasificación original, las hernias pulmonares se han diagnosticado más comúnmente. Eso se debe a la mayor prevalencia de mecanismos de trauma cerrado de alta velocidad acoplado con la utilización de TC de tórax de alta calidad, en la mayoría de los centros modernos de trauma [15,16].

Aunque no evaluado en este estudio, ha habido un marcado incremento en la herniación pulmonar postoperatoria a nivel de la incisión torácica y en los sitios de inserción de los trócares toracoscópicos [16,17].

Este estudio representa la mayor serie moderna evaluando las hernias de la caja torácica de cualquier causa, y es por lejos la serie más grande disponible evaluando a las HTCT que requieren reparación quirúrgica.

Los datos obtenidos encontraron que las HTCT son causadas más comúnmente por mecanismos cerrados, y son descubiertas frecuentemente al momento de la presentación y, cuando se requiere reparación quirúrgica, la misma tiene lugar a menudo dentro de las primeras 48 horas desde el diagnóstico.

No pareció haber una propensión significativa para ninguna ubicación específica de la hernia, ni correlación de la localización con el mecanismo de la lesión.

Un mayor número de fracturas costales no necesariamente augura una hernia de mayor tamaño y la mayoría de las hernias requirió una malla al momento de la reparación quirúrgica.

El órgano más comúnmente herniado fue el pulmón, pero otros órganos – incluyendo colon e hígado – pueden ser observados (Fig. 2).

Finalmente, los pacientes toleraron bien la reparación quirúrgica, revelando rara vez el seguimiento un efecto a largo plazo sobre el  rango de MPO, o la posibilidad de regresar a los niveles de actividad previos a la lesión.

FIGURA 2: TC demostrando una avulsión en el diafragma izquierdo y una HTCT con el colon protruyendo a través del defecto herniario (flecha).

Los centros asistenciales incluidos en este estudio han visto un aumento en la prevalencia de esta lesión históricamente infrecuente. Dada la falta de un sistema de clasificación que ayude en la guía para la reparación, los autores han propuesto un sistema de clasificación basado en la severidad de la lesión y correlacionado con el manejo quirúrgico apropiado.

Ese sistema de clasificación y de abordaje general ha sido utilizado en los pacientes en las últimas décadas en dichas instituciones, y ha guiado la selección de técnicas para la reparación quirúrgica exitosa, principalmente cuando una reparación mediante sutura simple no es posible, o es probable que fracase.

La HTCT tiende a tener lesiones complejas. Como tal, es necesario un enfoque bien pensado y ejecutado para cada componente de la lesión, incluyendo la reducción inicial de la hernia, evaluación y reparación del tejido blando y de los defectos herniarios, estabilización del tórax óseo que a menudo implica colocación de placas en las costillas, seguido por la cobertura del defecto y reparación herniaria.

Estas reparaciones requieren frecuentemente la consulta y coordinación entre varios especialistas quirúrgicos, incluyendo cirugía general/trauma, cirugía torácica, e incluso cirugía plástica cuando se requiere asistencia para la cobertura de una lesión de grado 5 con colgajo rotacional complejo o libre.

Aunque la mayoría de los cirujanos de trauma están muy familiarizados con las técnicas de reparación de hernias abdominales o de la ingle, el defecto torácico no debería ser tratado de manera simple, como un defecto en la pared abdominal, dado que la pared torácica tiene componentes funcionales óseos y musculares que interactúan con la excursión respiratoria. Por lo tanto, el cierre simple o cobertura del defecto de manera similar a los defectos del abdomen puede crear complicaciones potenciales inesperadas o compromiso respiratorio.

Cabe destacar que existe una cantidad exponencialmente menor de experiencia actual, real y publicada, en la reparación de las HTCT o de otros defectos en la pared torácica, que incluye datos sobre el rol de la malla y cómo funciona en relación con la durabilidad a largo plazo.

No se deberían establecer conclusiones sólidas sobre la evolución natural o el tratamiento de las hernias de la caja torácica por un reporte de casos.

Se sabe poco sobre cómo interactúa la malla con los órganos torácicos o estructuras subyacentes [18-22]. Los hallazgos de este trabajo sugieren que el uso de la malla es seguro y efectivo, con resultados postoperatorios relativamente buenos.

En relación con el manejo de los defectos en los tejidos blandos se describe el uso del cierre primario con sutura, así como una posible aproximación con sutura de las costillas superpuestas para los defectos más pequeños (menores a 2 cm), y el uso de malla protésica para los defectos más grandes, más la estabilización ósea, de ser necesario.

El tipo óptimo de malla, métodos de fijación, y la localización de su emplazamiento, siguen siendo especulativos en este momento, pero deberían seguir los mismos principios generales de las reparaciones herniarias en otras partes del cuerpo.

Los autores recomiendan evitar el contacto directo, de ser posible, entre la malla protésica y el pulmón subyacente; pero, de no ser posible, se debería utilizar una malla recubierta para minimizar la formación de adherencias.

Los datos de este trabajo no incluyen casos con contaminación grosera o asociados a lesiones intestinales con filtración entérica; no obstante, en ese escenario, los autores recomiendan el uso de mallas biológicas o bio-protésicas, como se ha descrito para otras hernias contaminadas o infectadas.

Recomiendan el uso estándar preoperatorio de profilaxis antibiótica en todos los casos, con cefalosporinas de primera generación o ampicilna-sulbactam [23]. Para los casos de alto riesgo con contaminación grosera, la profilaxis puede ser discontinuada después de 24 horas, siempre que no haya otras indicaciones para los antibióticos, o signos de infección.

No recomiendan cobertura mediante profilaxis antibiótica más allá de ese tiempo, porque aumenta el riesgo de resistencia y complicaciones como la colitis infecciosa [24]. Una reparación primaria con un plan para una reparación definitiva posterior, por la probabilidad de una recidiva herniaria, es también un enfoque aceptable [25-27].

Una cuestión adicional que debe ser considerada es el momento óptimo para la reparación y el rol de una reconstrucción en múltiples etapas versus un procedimiento en una sola etapa. Teniendo en cuenta que no existe evidencia de alta calidad que apoye alguna práctica particular en relación con estas hernias, los autores proponen los siguientes criterios y guías.

En la mayoría de los casos, de acuerdo con la experiencia de los autores de este trabajo, y en las series de casos recolectados, los pacientes se sometieron a una reparación quirúrgica una vez que se consideró que el paciente había sido resucitado adecuadamente y era capaz de tolerar fisiológicamente el procedimiento. Los autores no demoran innecesariamente la intervención quirúrgica, a menos que exista algún factor del paciente que la haga prohibitiva.

La operación puede retrasarse en los defectos más severos de la pared torácica (grados 4 o 5 en el sistema propuesto por los autores), en donde no consideran que pueda realizarse una reconstrucción adecuada en ese momento.

Independientemente de si se efectúa un procedimiento en una o múltiples etapas, la vasta mayoría de los casos fueron realizados como un procedimiento en una sola etapa, pero incluyendo un abordaje multi-componente, incluyendo reducción de la hernia y reparación del defecto, manejo del tejido blando, y fijación costal con un sistema de placas.

La única instancia en la que consideran que el procedimiento en múltiples etapas está claramente indicado, incluye la presencia de grosera contaminación de la herida, prohibiendo el uso de materiales o dispositivos protésicos.

También existe el caso de pacientes con defectos masivos en los tejidos blandos que podrían requerir cobertura con colgajos locales o libres. En esas circunstancias, el manejo inicial se enfoca en el control de la contaminación y restauración del dominio torácico, postergando la reconstrucción definitiva para realizarla como un procedimiento de segunda etapa.

Se debe prestar mucha atención particularmente a la estabilización y reconstrucción de la pared torácica ósea, ya que eso formará el andamio y la estabilidad para la reparación de la hernia subyacente, contribuyendo significativamente a la optimización de los resultados funcionales postoperatorios, control del dolor, e incluso minimizando potencialmente la recidiva por una tensión crónica indebida. Afortunadamente, ha habido una explosión en las técnicas y equipamiento/dispositivos para efectuar la fijación costal en la última década [8,28-31].

Múltiples series han reportado en la actualidad resultados globales excelentes con la fijación quirúrgica de las fracturas costales, aunque sigue habiendo un debate en curso sobre los criterios óptimos para la selección de los pacientes, momento, y abordajes quirúrgicos [32,33].

Un estudio prospectivo reciente sobre estabilización de fracturas, de Pieraci y col., demostró una reducción en las complicaciones pulmonares, necesidad de traqueostomía, y valores espirométricos más altos, en pacientes que fueron sometidos a fijación de las fracturas versus aquellos manejados con la terapia estándar no quirúrgica [34].

Para el cirujano que está manejando una HTCT con múltiples fracturas costales asociadas, particularmente desplazadas, o fracturas involucradas en el defecto herniario, los autores recomiendan la consulta o derivación a un centro con un cirujano experimentado en la fijación mecánica de las costillas.

A pesar de que este trabajo representa la serie más grande y que es el único dirigido sólo a las HTCT quirúrgicas, existe aún una limitación por el tamaño pequeño de la muestra del estudio. Asimismo, está limitado por su naturaleza retrospectiva, que está magnificada por el período de tiempo relativamente extenso evaluado.

Serían ideales estudios prospectivos adicionales; aunque las cuestiones relacionadas con el diseño y ejecución a menudo hacen que esos estudios no sean posibles para la evaluación de poblaciones de trauma.

Por último, los autores consideran que la aplicación clínica del sistema de clasificación propuesto, brinda una herramienta útil y actual para el cirujano que enfrenta una HTCT que requiere operación. Finalmente, dado que las tecnologías claves, como los sistemas de estabilización costales y mallas, evolucionan con el tiempo, también lo hará el sistema de clasificación propuesto.

Las HTCT son relativamente raras, pero su incidencia parece estar en aumento, siendo el traumatismo cerrado de alta velocidad la causa más común. Casi no existen datos sobre cómo manejar las hernias de la pared torácica, en comparación con la enorme cantidad de experiencia y conocimiento disponibles para el tratamiento de las hernias de la pared abdominal.

Los principios y técnicas para el manejo de las hernias abdominales no deberían ser rutinariamente transferidos al tórax, dado que se trata de un espacio estructural y fisiológicamente muy diferente. El tamaño de la HTCT, junto con las lesiones concomitantes o asociadas, tiene implicaciones importantes en el manejo quirúrgico, por lo que se ha propuesto en este estudio un nuevo sistema de clasificación.

La fijación quirúrgica de la pared torácica con sistemas modernos de placas, representa un valioso auxiliar en los pacientes con HTCT de alto grado y asociadas con fracturas costales.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi