Introducción

Aproximadamente 2-4% de las hernias de la ingle son crurales [1] y, aunque existen muchas técnicas para la reparación herniaria, persiste la controversia sobre el mejor manejo para las hernias crurales. Los métodos tradicionales de reparación de la hernia crural incluyen la técnica de Bassini-Kirschner y la de McVay, pero esos métodos causan tensión y resultan en una alta tasa de recidivas.

La herniorrafia libre de tensión supera por mucho la falla de las técnicas tradicionales y los métodos de reparación de las hernias crurales han mejorado junto con el desarrollo de las técnicas de herniorrafia libre de tensión y de los materiales. Aunque existen numerosas técnicas de herniorrafia inguinal abierta libres de tensión, todas se basan en 3 principios quirúrgicos diferentes: (1) la reparación preperitoneal y el reforzamiento de la fascia transversalis o del orificio miopectíneo (OMP; por ej., procedimientos de Rives, Wantz, Stoppa/GPRVS [Giant prostethic reinforcement of the visceral sac] y Kugel); (2) procedimiento de Lichtenstein para reforzamiento de la pared posterior del canal inguinal, y (3) procedimiento del tapón (plug) para obliteración del anillo herniario.

Dado que no existe asociación entre las hernias crurales y la pared posterior del canal inguinal, la reparación preperitoneal con reforzamiento de las fascia transversalis o del OMP y el procedimiento del tapón, son los métodos primarios libres de tensión usados para la reparación de las hernias crurales.

Muchos estudios han reportado resultados satisfactorios con el tapón de malla para la reparación de las hernias crurales [2,3] y este procedimiento es considerado por muchos cirujanos como la primera elección para la reparación primaria de la hernia crural. En agosto de 2003, la Asociación China de Cirugía General, Hernia y Equipo de Pared Abdominal, recomendó el tapón de malla como la técnica de elección para la reparación de la hernia crural [6]. No obstante, a pesar de su utilidad, se ha reportado que la reparación con tapón de malla se asocia con una tasa sustancial de recidiva, una sensación postoperatoria de cuerpo extraño en la región inguinal y seromas [4].

En las décadas recientes, muchos tipos de materiales sintéticos han sido desarrollados para la reparación preperitoneal de las hernias de la ingle. Ejemplos de ello incluyen el parche de Kugel (Bard Company, Murray Hill, NJ), Prolene-Polypropilene Hernia System (Johnson & Johnson Co., New Brunswick, NJ), Self-Forming Plug (Atrium Medical Corporation, Hudson, NH o B-Braun Co., Melsungen, Alemania) y Easy-Prothesis MESH-D10 (TransEasy Medical Technology Co., Ltd., Beijing, China). La característica común de esos parches es que la lámina basal se coloca en el espacio preperitoneal y debe ser lo suficientemente grande para cubrir el OMP (esto es, diámetro ≥ 10 cm). Esa aplicación es más compatible con las estructuras físicas y anatómicas del cuerpo humano que los otros métodos; por lo tanto, las tasas de recidiva y complicaciones postoperatorias, en teoría, deberían ser menores. Un reporte de Zandi y col. [7], indicó resultados satisfactorios utilizando esta técnica para la reparación de las hernias crurales.

Debido a la relativamente baja incidencia de las hernias crurales, la acumulación de un número grande de casos clínicos es difícil; por lo tanto, existen pocos estudios prospectivos que analicen la efectividad de las diferentes técnicas de reparación [8,9]. En este estudio prospectivo, los autores compararon los resultados de la reparación con tapón de malla y de la reparación preperitoneal, en el tratamiento de las hernias crurales primarias unilaterales.

Métodos

Sujetos

Entre noviembre de 2002 y noviembre de 2008, 92 pacientes fueron sometidos a la reparación de una hernia femoral en el hospital en donde se desempeñan los autores. Después de excluir los casos de hernias bilaterales, recidivadas y atascadas con estrangulación y necrosis del contenido herniario, 85 pacientes con hernias crurales primarias unilaterales fueron incluidos en el estudio. No hubo estrangulación o necrosis del contenido herniario en 25 casos de hernias atascadas incluidos en el estudio. Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Revisión del hospital y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Los 85 pacientes fueron divididos randomizadamente en 2 grupos: 45 pacientes fueron colocados en el grupo preperitoneal y 40 pacientes en el grupo del tapón de malla. En el grupo de reparación preperitoneal, se utilizó un parche Bard Kugel de mediano tamaño en 20 casos y una EasyProsthesis MESH-D10 en 25 casos. En el grupo del tapón de malla, se empleó un tapón Bard PerFix Plug de gran tamaño (L, 4,1 x 4,8 cm) en todos los 40 casos. Los parches usados en ambos grupos estaban compuestos de polipropileno monofilamento tejido estándar (por ej., malla de Marlex y no una malla macroporosa liviana) [10]. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo equipo.

Los datos generales de los 2 grupos se presentan en la Tabla 1. El grupo preperitoneal incluyó 10 hombres y 35 mujeres, con una edad media de 66 ± 11 años (rango, 48-95) y un índice de masa corporal medio de 24,8 ± 2,4 Kg/m2 (rango, 20,5-29,8). Hubo 10 pacientes con enfermedades cardíacas y cerebrovasculares, 19 con incremento de la presión abdominal (1 paciente con obesidad, 4 con hipertrofia prostática benigna, 6 con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 8 con constipación crónica) y 10 con diabetes; 13 tuvieron hernias atascadas.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

El grupo del tapón de malla incluyó 10 hombres y 30 mujeres, con una edad media de 67 ± 11 años (rango, 44-88) y un índice medio de masa corporal de 24,6 ± 2,3 Kg/m2 (rango, 20,2-28,8). Hubo 8 pacientes con enfermedades cardíacas y cerebrovasculares, 15 con presión abdominal aumentada (3 casos con hipertrofia prostática benigna, 5 con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 7 con constipación crónica) y 6 con diabetes; 12 tuvieron hernias atascadas. El diámetro máximo del anillo herniario fue de 2,4 ± 0,5 cm en el grupo preperitoneal y 2,2 ± 0,5 cm en el grupo del tapón de malla.

Procedimientos quirúrgicos

Se usó anestesia local para todos los procedimientos [11,12]. No se emplearon adhesivos médicos o pegamentos de fibrina. En el grupo preperitoneal se utilizó un abordaje inguinal [13-15]. La piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen fueron incididos y se disecó el cordón espermático o el ligamento redondo, traccionándolo hacia abajo y hacia fuera. El espacio preperitoneal (espacio de Bogros) entre el peritoneo y la fascia transversalis fue expuesto después de abrir la fascia transversalis por dentro de la arteria epigástrica inferior (triángulo de Hesselbach) [8,16-20]. Esta técnica brinda una excelente exposición del saco herniario penetrando en el anillo crural y la hernia puede ser reducida extrayendo el saco del canal femoral. Si la reducción del saco herniario era dificultosa, se lo empujaba de vuelta dentro del canal o dentro del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal. Si la hernia estaba atascada y no podía ser reducida, entonces se incidía el ligamento lacunar o el ligamento inguinal por encima del anillo crural, para agrandarlo y facilitar la reducción (El ligamento lacunar o el ligamento inguinal fueron seccionados en 8 de 13 pacientes con hernias atascadas y en 4 con hernias no atascadas). El saco de la hernia crural era frecuentemente pequeño y entonces no era necesaria la ligadura alta del mismo. Después de la reducción completa de la hernia, la pared del saco fue empujada inferiormente con una gasa húmeda para producir el espacio preperitoneal (región del OMP) entre el peritoneo y la fascia transversalis. El centro de la fascia transversalis fue abierto en un diámetro > 10 cm. Un parche preperitoneal fue luego moldeado, enrollado y plegado y luego desplegado en el espacio preperitoneal, después de haber sido colocado a través de la apertura de la fascia transversalis [13,21]. El borde medial del parche fue lo suficientemente largo como para alcanzar la sección posterior del hueso púbico y extenderse lateralmente y superiormente hasta 2-3 cm por encima de la incisión. El borde inferior cubrió los vasos ilíacos y el cordón espermático; sin embargo, no rodeó al cordón espermático. De esta manera, el parche cubrió completamente el OMP incluyendo el anillo interno, triángulo de Hesselbach y apertura interna del anillo crural dentro del espacio preperitoneal. Luego se cerró la fascia transversalis con una sutura continua con Prolene 2-0 (Ethicon Inc., a Johnson & Johnson Company, Somerville, NJ) y la capa superficial del parche de polipropileno fue suturada a la fascia transversalis (1-2 puntadas) para fijar el parche y prevenir su desplazamiento. La aponeurosis del músculo oblicuo externo fue cerrada con una sutura continua de Prolene 2-0 después de reducir el cordón espermático o el ligamento redondo del útero; luego, se suturó el tejido subcutáneo e intradérmico con Vicryl 4-0 (Ethicon Inc.) para cerrar la incisión.

En el grupo con tapón de malla, se usó un abordaje crural. El ligamento lacunar o el ligamento inguinal fueron seccionados en todos los 12 pacientes con hernias atascadas, dado que fue difícil reducir la hernia sin exponer el espacio preperitoneal. El ligamento lacunar o el ligamento inguinal fueron seccionados en 6 pacientes sin hernias atascadas. La punta del tapón de malla fue colocada en la apertura externa del canal femoral con su borde más externo paralelo a la apertura externa del canal femoral después de la reducción completa de la hernia. El límite externo del tapón y los tejidos más firmes alrededor del anillo herniario, incluyendo el ligamento inguinal, el ligamento lacunar y el ligamento pectíneo (ligamento de Cooper), fueron fijados con una sutura continua de Prolene 2-0 (Ethicon Inc.). Se puso especial cuidado en la ubicación de los vasos femorales para prevenir su lesión. Si el diámetro de la apertura externa del canal femoral era pequeño, se removieron algunas de las hojas internas del tapón. Debido a que no hay aponeurosis del oblicuo externo anteriormente, no fue necesario colocar un parche de polipropileno (esto es, la capa de polipropileno incluida en el set del Bard PerFix Plug) sobre la cara superficial del tapón.

Medición de los resultados y seguimiento postoperatorio

El tiempo de operación, duración de la estadía postoperatoria, puntaje de dolor después de la operación sobre escala visual análoga, complicaciones postoperatorias y tasa de recidiva, fueron comparados entre los 2 grupos. El seguimiento ambulatorio de los pacientes fue realizado al mes, 3, 6 y 12 meses después de la operación y luego anualmente. La duración del seguimiento alejado fue desde los 6 hasta los 78 meses.

Análisis estadístico

Los datos son presentados como valores medios ± desvío estándar, o como un número y porcentaje. Las comparaciones entre grupos fueron realizadas con la prueba de t para los datos continuos o la prueba exacta de Fisher para los datos categóricos, dependiendo de la distribución. Los datos fueron analizados utilizando el programa SAS 9.0 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Una P < 0,05 fue considerada como significativa.

Resultados

No hubo diferencias en las características de base de los 2 grupos (P > 0,05). No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la duración de la estadía postoperatoria, puntaje de dolor postoperatorio, tasa de infección de la herida o duración del seguimiento alejado (Tabla 2). El tiempo operatorio fue levemente menor en el grupo del tapón que en el grupo de reparación preperitoneal, pero la diferencia no fue significativa. No hubo muertes perioperatorias.

• TABLA 2: Resultados

No hubo recidivas en el grupo preperitoneal; no obstante, hubo 4 recurrencias (10%) en el grupo del tapón de malla a los 3 días, 6 meses, 8 meses y 1 año después de la reparación primaria. La recidiva que se notó 3 días después de la operación fue una hernia indirecta no detectada en la cirugía primaria. Se realizó una reparación de Lichtenstein 3 meses después. Se efectuó un segundo procedimiento preperitoneal en los otros 3 pacientes. En todos se hallaron hernias directas de nuevo desarrollo y no se encontró recurrencia en el sitio de la reparación original. En el grupo preperitoneal, ningún paciente se quejó por sensación de cuerpo extraño, mientras que en el grupo del tapón, 6 pacientes (15%) tuvieron una sensación de cuerpo extraño en la ingle 6 meses después de la reparación. Esa sensación de cuerpo extraño no fue tratada específicamente.

Ocurrió un caso de infección de la herida 3 días después de la operación en el grupo preperitoneal y 3 casos ocurrieron a los 3, 6 y 7 días después de la operación, en el grupo del tapón de malla. Todas las infecciones de las heridas se resolvieron con cambios de curaciones y la administración de 2 gr/día de cefotiam. En el grupo preperitoneal, hubo 2 casos (4%) de seroma (definido como una colección líquida en el sitio de la incisión o en el escroto o labios), que ocurrieron 3 y 5 días después de la operación. En el grupo del tapón de malla, ocurrieron 8 casos de seroma, 3-7 días después de la cirugía. Ninguno de los seromas requirió apertura de la herida o drenaje percutáneo. Todos ellos se resolvieron en 2-4 semanas con tratamientos conservadores, tales como suspensión escrotal y compresas calientes.

Discusión

En esta serie, los autores hallaron que la herniorrafia preperitoneal fue superior a la técnica con tapón de malla para la reparación de las hernias crurales, en relación con las complicaciones y tasa de recidiva. La investigación anatómica moderna considera alas debilidades en el área inguinal y los defectos en la fascia transversales, como la causa fundamental de las hernias. Esa debilidad fue designada como OMP por el anatomista francés Fruchaud [1,24,25].

Se ha sugerido que el desarrollo de las hernias crurales tiene las mismas bases anatómicas que las hernias indirectas y directas y, por lo tanto, las hernias crurales deben ser consideradas hernias inguinales y deberían ser tratadas mediante la reparación parcial o completa del OMP o el recubrimiento de la fascia transversales disfuncional con parches [26,27]. La hernia directa y la hernia crural están separadas por el ligamento inguinal y el tracto iliopúbico; si la debilidad o defecto de la fascia transversales se localiza por encima del ligamento inguinal, entonces se produce una hernia directa. Si el defecto se ubica por debajo del ligamento inguinal, entonces ocurre una hernia crural. Consistente con esta teoría, una hernia crural es similar a una hernia directa; esto es, el saco herniario entra en el triángulo de Hesselbach medial a la arteria epigástrica inferior y protruye inferiormente a través de la fascia transversales débil y otros tejidos que recubren el anillo crural dentro del canal femoral. Entonces, el principio de la reparación herniaria es reparar la fascia transversales por encima del anillo crural, para bloquear el tracto dentro del canal femoral [28]. La reparación preperitoneal del OMP refuerza la fascia transversales y es consistente con la estructura anatómica y física de la pared abdominal.

Dado que la reparación con el tapón de malla ha crecido en popularidad, se han señalado más y más complicaciones, tales como sensación de cuerpo extraño y dolor crónico [4,29], migración del tapón hacia el escroto y pelvis [30,31], obstrucción intestinal [32], recurrencia y formación de seroma [4,35]. En este estudio, el tapón de malla se asoció con más complicaciones; no obstante, no se halló ninguna migración u obstrucción intestinal.

En la presente serie, no hubo recidivas en el grupo preperitoneal, mientras que hubo 4 en el grupo del tapón de malla. Las opiniones convencionales consideran que todas las hernias que ocurren después de una herniorrafia son hernias recidivadas. En este estudio, hubo 4 hernias “recidivadas” en el grupo del tapón de malla. Entre ellas, 1 fue una hernia indirecta pasada por alto y las otras 3 fueron hernias directas de desarrollo nuevo. Se ha reportado que > 13,6% de los pacientes tienen > 1 hernia [1,8] y la reparación de la hernia crural con el tapón de malla sólo bloquea el anillo crural y el canal, lo que puede llevar a la recidiva de la hernia. Utilizando un tapón de malla a través de un abordaje femoral bajo, es difícil explorar el anillo interno y el triángulo de Hesselbach durante la operación, resultando posiblemente en una hernia omitida. La herniorrafia preperitoneal a través de una incisión inguinal con un parche amplio puede reparar, al mismo tiempo, el anillo interno, el triángulo de Hesselbach y el anillo crural en el área del OMP y también es posible explorar el espacio preperitoneal durante el procedimiento.

La colocación de un parche preperitoneal es profunda en el espacio preperitoneal y es fijado a la pared abdominal por la presión intraabdominal; por lo tanto, no se enrolla o se desplaza fácilmente. Como resultado de ello, la sensación de cuerpo extraño es leve. Los procedimientos con tapón utilizan suturas para fijar el tapón al tejido alrededor del anillo crural produciendo, en consecuencia, una cierta cantidad de tensión y, finalmente, una sensación de cuerpo extraño [29].

La formación de un seroma es común cuando el polipropileno es el material sintético; el polipropileno estimula la efusión de líquidos desde los tejidos, un efecto que es más significativo en el tejido adiposo [34-36]. Por lo tanto, es importante reducir el área de contacto entre el tejido graso y el polipropileno, para disminuir la formación de seromas. En el procedimiento preperitoneal, la ubicación del parche es profunda en el espacio preperitoneal, no está en contacto directamente con la grasa subcutánea y dado que el espacio preperitoneal es lo suficientemente grande, es menos probable que se acumule líquido en el tejido subcutáneo y resulte en una colección líquida en el escroto o los labios. Durante la reparación con el tapón de malla de las hernias crurales, el margen externo del mismo se localiza justo bajo la piel, entrando en contacto con el tejido subcutáneo directamente, resultando en una incidencia más grande de seromas postoperatorios.

El canal femoral es el compartimiento medial de la vaina femoral y existe sólo en los humanos, El canal brinda espacio para la expansión de la vena femoral, lo que previene que la vena femoral entre en contacto con el margen lateral agudo del ligamento lacunar. La aplicación del tapón de malla limita la expansión física de la vena femoral lateral al canal femoral y los materiales de reparación pueden obstruir el retorno venoso de la vena femoral [37]. La reparación preperitoneal no trata directamente el anillo crural, por lo que evita la compresión o la lesión de la vena femoral. Además, las arterias obturatrices con origen anormal entran al foramen obturador después de circunnavegar la parte medial del anillo crural; por lo tanto, es peligroso incidir a ciegas el ligamento lacunar en el lado medial del anillo crural cuando el saco herniario está atascado o difícil de reducir, como puede ser necesario con la técnica del tapón de malla. Utilizando el método preperitoneal, el ligamento lacunar puede ser observado directamente para evitar la lesión vascular.

En este estudio, el tiempo quirúrgico no fue diferente entre los 2 grupos. Se podría tener la expectativa de que el tiempo operatorio fuera menor en el grupo del tapón de malla. Los autores de este trabajo consideran que la razón para ese resultado es que el abordaje preperitoneal ha sido usado más frecuentemente para la reparación libre de tensión de las hernias inguinales en su departamento desde 2002 y que, por lo tanto, están más familiarizados con ese procedimiento. En la práctica clínica, creen que el tiempo operatorio puede ser controlado efectivamente sólo si el operador está familiarizado con el abordaje preperitoneal, especialmente en pacientes con hernias crurales atascadas, debido a que el espacio preperitoneal puede ser alcanzado justo después de incidir la fascia transversales en el triángulo de Hesselbach y la reducción del saco de la hernia atascada es más conveniente que en la reparación con tapón de malla.

En conclusión, la herniorrafia preperitoneal se asoció con una menor tasa de recidivas, sensación de cuerpo extraño y formación de seromas, en comparación con la técnica del tapón de malla, en la reparación de las hernias crurales. La herniorrafia preperitoneal brinda una mejor visión del campo operatorio, es flexible y permite la exploración del área durante el procedimiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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