Introducción
La medición final del éxito de una reparación por hernia inguinal es la tasa de recidiva. Aunque otras complicaciones relacionadas con el procedimiento son importantes y han demostrado afectar los parámetros de calidad de vida relacionados con la salud [1], la recidiva es más desafiante para los pacientes y para el cirujano. Desde la perspectiva del paciente, la inversión física y mental en la operación ha fracasado. Se debe realizar una nueva inversión, con menos garantías de éxito, más riesgos de complicaciones más serias y más tiempo de abandono del trabajo. Para el cirujano, la reparación de una hernia inguinal recidivada es técnicamente más demandante, dado que los tejidos cicatrizales ocasionan distorsión y oscurecimiento del canal inguinal. Además, los tejidos tienden a ser más débiles que en el momento de la reparación primaria, resultando en un riesgo sustancialmente más alto de complicaciones o de desarrollo de otra recidiva. Aunque se ha publicado mucho sobre la reparación primaria de las hernias inguinales, se conoce menos sobre el mejor abordaje para el manejo de una hernia recidivada. En esta publicación, los autores evalúan los pros y las contras de los abordajes quirúrgicos populares y de la conducta de vigilancia expectante para las hernias inguinales recidivadas y las indicaciones para cada uno de ellos. En ausencia de la mejor evidencia en este campo, los autores presentan una opinión basada en su experiencia y en la revisión de la literatura disponible, extraída primariamente de grandes ensayos y de cohortes, sobre reparación en general de la hernia inguinal.
Extensión del problema
La revisión de las prácticas de rutina para la hernia en la comunidad, ha mostrado que las tasas de recidiva para las reparaciones de una hernia inguinal primaria varían ente < 1% y 17% [2,5]. A pesar de que las tasas de recidiva son más certeras en los ensayos prospectivos y randomizados, la limitación está dada porque la mayoría de los ensayos siguen a los pacientes sólo por 2 años, lo que es demasiado poco. En estudios observacionales a largo plazo, la reoperación es usada como un representante de la recidiva, con una recurrencia aceptada de 1,7 a 2 veces la tasa de reoperación [6,7]. En un gran estudio observacional realizado en Dinamarca, la tasa de reoperación después de una reparación primaria de Lichtenstein fue de 2,4%, 6,2% después de una reparación primaria sin malla, 3,6% después de una malla primaria (no Lichtenstein) y 3,3% después de una reparación laparoscópica primaria [1]. En el mismo estudio, la tasa de reoperación después de la reparación de una recidiva fue más alta, del 8,8% En un estudio observacional similar, efectuado en Suecia, la incidencia acumulativa de reoperación a los 24 meses fue 4,6% (95% IC, 2,5-5,8%) para la reparación de la recidiva y 1,7% (95% IC, 1,4-2,0%) para la reparación primaria [4].
En el estudio dinamarqués [1], 90,8% de las recidivas ocurrieron en el canal inguinal y 9,2% de las hernias recidivadas fueron halladas en el área crural, generando la cuestión de si era en primer lugar una recidiva, o una hernia pasada por alto. Felix y col. [8], encontraron una incidencia de hernia crural oculta del 9% en su serie de reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales recidivadas del año 1996. Mikkelson y col. [9], hallaron que el riesgo de hernia crural después de una reparación de hernia inguinal, era 15 veces mayor que en la población general y Chan y Chan [10] creen que una reparación previa de hernia inguinal puede precipitar la ocurrencia de una hernia crural. Hallaron que 50,9% de su serie de 225 hernias crurales reparadas tenían una hernia inguinal concomitante y 18,2% habían tenido una reparación de hernia de la ingle previa.
En este reporte, los autores describen las opciones disponibles para el cirujano para el manejo de una hernia inguinal recidivada. Las recomendaciones dadas se basan en la literatura disponible, reparación primaria realizada al paciente y pericia y familiaridad del cirujano con varias técnicas.
¿Es la conducta expectante una opción para la hernia inguinal recidivada?
Las hernias inguinales, aún cuando recidivan, son frecuentemente asintomáticas o mínimamente sintomáticas al momento de diagnosticarse. La recomendación tradicional ha sido la reparación de las mismas, debido a la percepción de un riesgo sustancial de obstrucción y/o estrangulación intestinal [11]. Esta recomendación está basada en el empirismo más que en hechos científicos, debido a que no hay estudios randomizados y controlados en la literatura que investiguen específicamente la cuestión en las hernias recidivadas. Además, comúnmente se considera que la progresión de una hernia es inevitable y que las operaciones se vuelven más difíciles cuanto más tiempo sea dejada la hernia sin reparar [12]. Un ensayo multicéntrico, prospectivo y randomizado de conducta expectante versus reparación de Lichtenstein con un seguimiento mínimo de 2 años fue publicado en el año 2006 [13]. La tasa de accidentes herniarios (definidos como una estrangulación o una obstrucción intestinal) para todos los pacientes (tanto primarios como recidivados) fue calculada en 0,0018 eventos/paciente/año en ese estudio o 1/5 de 1% por año. Aunque el grupo de conducta expectante tuvo más dolor que interfería con las actividades (diferencia de riesgo: 2,86; 95% IC –0,04 a 5,77) y un levemente peor desempeño en los componentes físicos del SF-36 (diferencia: 0,16; 95% IC, -1,19 a 1,50), esas diferencias no fueron estadísticamente significativas; la tasa de cruzamiento de pacientes desde el grupo de conducta expectante al grupo de operación, en este estudio a 2 años, fue del 23% y mayormente estuvo relacionado con el dolor. Un análisis de subconjunto fue realizado sobre 43 pacientes con hernia recidivada (33 unilateral y 10 bilateral) que fueron randomizados para conducta expectante. Durante 2 años, 15 pacientes (35%) se cruzaron de grupo y fueron operados, primariamente por aumento del dolor. No hubo consecuencias por demorar la cirugía y los resultados (por ejemplo, dolor, calidad de vida medida por el SF-36 y actividad) fueron los mismos, comparado con aquellos que fueron randomizados para la operación inmediata [14].
Es seguro concluir que la conducta expectante para una hernia recidivada es aceptable y que la misma puede ser manejada cuando los síntomas evolucionan.
Abordaje abierto de una hernia inguinal recidivada
Las consideraciones para la reparación de una hernia recidivada mediante un abordaje abierto deberían tomar en consideración la anatomía nativa de la ingle, llamada orificio miopectíneo (OMP), que fue originalmente descrito por Fruchaud [15]. Este orificio anatómico ubicado entre la falsa pelvis y la extremidad inferior ipsilateral, tiene forma cuadrangular y está dividido en un nivel superior y otro inferior por el ligamento inguinal (Fig. 1). El OMP permite el pasaje de las estructuras del conducto espermático superiormente y los vasos femorales inferiormente. Los límites del OMP son las fibras arqueadas del oblicuo interno superiormente, el recto abdominal medialmente, los bordes anteriores del hueso iliaco inferiormente y el iliopsoas y el arco ileopectíneo lateralmente.
FIGURA 1: Orificio miopectíneo (Tomado de Fagan SP. Abdominal wall anatomy: the key of successful inguinal hernia repair. Am J Surg 2004; 188(Suppl): 3S-8S).
La meta de una reparación abierta en una hernia recidivada es identificar la falla en la cobertura del OMP en la reparación inicial e intentar brindar una cobertura definitiva. Además, cinco principios, descritos por Lichtenstein y col. [16], deberían ser considerados en el abordaje anterior de una hernia inguinal recidivada:
1) No depender de estructuras aponeuróticas para cerrar o reforzar el defecto.
2) Reforzar todo el piso inguinal sin tomar en cuenta el tipo de hernia.
3) Evitar toda tensión en las líneas de sutura.
4) Evitar el uso de tejido cicatrizal o desvitalizado en la reparación de la hernia recidivada
5) Usar un material protésico grande para reforzar permanentemente todo el piso inguinal.
La elección de la reparación de la hernia recidivada dependerá de la reparación inicial usada. La reparación inicial puede incluir reparación primaria convencional con tejidos; reparación primaria con malla anterior, tal como el parche de aposición de Lichtenstein [16]; tapón y parche [17]; Prolene Hernia System (Ethicon) [18]; reparación primaria con malla posterior (por ejemplo, Read, Rives, Stoppa, Kugel) [19-21] o una reparación laparoscópica [12]. La reparación primara, tal como el parche de Kugel, el Prolene Hernia System (PHS) y el tapón, que colocan la malla en el espacio preperitoneal, hacen más difícil la reparación laparoscópica subsiguiente. La tasa de recidiva después de la reparación con malla difiere con el tipo de reparación y debería ser tomada en cuenta cuando se realizan las reparaciones subsiguientes.
La elección de un abordaje abierto anterior versus posterior debería ser guiada por la reparación inicial. Una revisión cuidadosa de los partes operatorios previos es primordial para guiar la reparación subsiguiente. SI la reparación inicial fue con tejidos, entonces tanto el abordaje anterior como el posterior pueden ser usados para reparar la hernia recidivada. Si la reparación inicial fue con malla, entonces la reparación de la recidiva debería emplear preferentemente un abordaje en el espacio en el cual los planos tisulares no hayan sido violados previamente, Un abordaje anterior es claramente la mejor elección después de una reparación posterior fallida, sin importar si fue realizada de manera abierta o laparoscópica.
La elección del procedimiento depende más de la experiencia personal del cirujano que de la operación específica. En un abordaje anterior, las estructuras del cordón deben ser cuidadosamente disecadas para evitar la desvascularización del testículo y la lesión de los deferentes y de las estructuras nerviosas. Se debería efectuar una reparación con malla en aquellos pacientes sin malla previa, observando los principios de Lichtenstein ya mencionados. En los casos en los que se usó previamente malla, la misma generalmente está severamente fibrosada y adherida a las estructuras del cordón y tejidos vecinos. La orquiectomía raramente es necesaria pero debería ser discutida con el paciente antes de la operación y realizarse en caso de desvascularización del testículo. La remoción de la malla es muy frecuentemente imposible y la cuidadosa delimitación de la anatomía del OMP es lo más importante. Muchos realizan la colocación de una nueva malla adicional de acuerdo con los principios mencionados. El anclaje de la malla a fascia sana y al ligamento inguinal es de suma importancia para el éxito de la nueva reparación; el anclaje de la malla a la reparación previa con malla, en áreas donde la misma está bien incorporada al ligamento inguinal lateralmente y a la fascia del recto medialmente, sin evidencia de recidiva, puede prevenir una disección adicional y el daño de las estructuras subyacentes. Con cerca del 9% de las recidivas consistiendo en hernias crurales, el canal femoral debería ser cuidadosamente explorado mediante disección del área medial al ligamento inguinal. En los casos en donde estén presentes las hernias crurales, los autores no recomiendan el uso de un tapón en esa área y abogan por la exposición del ligamento de Cooper y la fijación de una nueva malla al ligamento de Cooper lateralmente.
La reparación con tapón recomendada por muchos autores para la reparación herniaria primaria ha sido usada en las hernias recidivadas después de una reparación con tejidos, con una tasa de recidiva del 1,2% en seguimiento alejado a 10 años y sin complicaciones mayores en una serie [23]. Resultados similares han sido reportados previamente con la reparación con tapón en las recidivas después de reparación con malla [24]. Con la reparación con tapón se han reportado muchas complicaciones después de la reparación herniaria primaria, tales como dolor crónico en aproximadamente el 6% de los casos [25], migración del tapón al escroto o a la pelvis [26] y erosión del intestino por el tapón [27, de la vejiga [28] y otras estructuras.
El abordaje abierto posterior requiere el implante de una malla por detrás de la fascia transversalis a través de un método transinguinal (Rives); un método de corte hecho en los músculos anchos del abdomen (Wantz, Kugel); o una incisión mediana baja (Stoppa) [29]. Durante la operación de Kugel, la disección para permitir un lugar suficiente para alojar el parche en una posición completamente plana es extremadamente importante. Una disección inadecuada puede llevar a un plegamiento de la malla, que puede resultar en un torcimiento en el anillo de expansión de la malla, el que puede irrumpir a través de la fascia transversalis en el canal inguinal, provocando dolor crónico, o dentro de la cavidad peritoneal resultando en una perforación del intestino [29,30]. Aunque se ha desarrollado un anillo blando/absorbible, no hay estudios a largo plazo sobre su uso en el área inguinal.
El PHS colocado a través de un abordaje anterior, combina el emplazamiento de una hoja de malla por detrás de la fascia transversalis y una hoja por delante de la misma. Ambas hojas se mantienen juntas mediante un conector. El PHS no ha sido estudiado en una serie grande de hernias recidivadas. Con este sistema, el cirujano tendrá que obtener acceso al espacio preperitoneal, lo que es difícil en hernias previamente reparadas a través de un abordaje posterior (abierto o laparoscópico) y deberá enfrentarse también a los desafíos descritos aquí para las hernias reparadas previamente a través de un abordaje anterior.
Reparación laparoscópica de una hernia inguinal recidivada
De lo discutido aquí, es casi intuitivo que una reparación laparoscópica posterior, cuando está disponible la habilidad, es un abordaje preferible después de una reparación anterior fallida. Un reciente ensayo prospectivo y randomizado ha demostrado que la reparación laparoscópica es superior a la reparación abierta de Lichtenstein para la hernia inguinal recidivada [31]. En el gran estudio observacional danés, la tasa acumulativa de reoperación después de una reparación primaria de Lichtenstein se redujo sustancialmente después de la cirugía laparoscópica de la recidiva (1,3%), comparado con las reparaciones abiertas (11,3%) [32]. El abordaje posterior laparoscópico para la hernia recidivada no sólo brinda la ventaja técnica de operar a través de un tejido no cicatrizal, sino que añade otros beneficios y las ventajas de los procedimientos mínimamente invasivos, incluyendo menos dolor postoperatorio, retorno más temprano al trabajo y actividad y menor incidencia de infección de la herida y de la malla, como ha sido demostrado por muchos estudios retrospectivos y prospectivos randomizados [1,33-38]. En atletas y en pacientes obesos, el abordaje laparoscópico ofrece también menos disección a través de capas gruesas de músculo o grasa. En pacientes con atrofia testicular del lado contralateral de una hernia recidivada reparada con abordaje anterior, la reparación laparoscópica brinda menos probabilidades de lesionar las estructuras del cordón espermático.
La reparación laparoscópica de la hernia inguinal también brinda el beneficio de una visión panorámica de todos los espacios potenciales para hernias, esto es, directa, indirecta, crural y obturatriz, permitiendo la identificación de una hernia crural pasada por alto y de hernias concomitantes ipsilaterales y contralaterales. Todas esas áreas potencialmente débiles pueden ser investigadas laparoscópicamente durante la misma cirugía.
Los dos tipos más comunes de reparaciones laparoscópicas son la transabdominal preperitoneal (TAPP por transabdominal preperitoneal) y la enteramente extraperitoneal (TEP por totally extraperitoneal). Estas técnicas tienen en común la disección del espacio preperitoneal para identificar la anatomía inguinal; reducción del saco herniario y colocación de una malla para cubrir el defecto herniario. La TAPP comienza con una laparoscopía estándar intraperitoneal, seguida por la incisión del peritoneo para obtener ingreso al espacio preperitoneal. La TEP establece el espacio preperitoneal sin entrar intencionalmente dentro de la cavidad abdominal.
La presencia de material protésico en el espacio preperitoneal por una reparación herniaria previa resulta en un desafío técnico si se considera la reparación laparoscópica. Esto se encuentra habitualmente después de reparaciones previas realizadas con tapón, PHS y mallas de Kugel. Esos dispositivos ocasionan fibrosis del espacio preperitoneal, haciendo más difícil la disección. También crean un obstáculo para colocar una nueva malla y hacen más difícil el cierre peritoneal en la reparación TAPP. La remoción del tapón o de la hoja posterior del PHS no es simple y puede no ser fácilmente llevado a cabo con Endo Shears (Covidien). En la experiencia de los autores, el electrocauterio corta las protrusiones de la malla más efectivamente. Con un malla Kugel, si se debe remover el anillo, debería hacerse a través de una incisión separada.
En los casos en que el abordaje laparoscópico es emprendido por la existencia de una malla plana previa, colocada en una reparación posterior abierta o laparoscópica, es mejor dejarla en su lugar para evitar el riesgo de lesionar la vena ilíaca o la vejiga. La nueva malla puede ser colocada sobre la anterior, corrigiendo cualquier falla técnica por una malla previa deslizada o mal emplazada. Este abordaje debería reservarse para cirujanos con habilidad laparoscópica avanzada en este campo.
TEP versus TAPP
No hay estudios multicéntricos prospectivos y randomizados comparando las reparaciones TEP y TAPP en las hernias recidivadas. La mayoría de los estudios no randomizados hallan tasas equivalentes de recidiva y complicaciones entre las reparaciones TEP y TAPP [39]. Una revisión Cochrane reciente sobre TAPP versus TEP para la reparación de la hernia inguinal sugiere que la TAPP se asocia con tasas más altas de hernias en el sitio del trócar y de lesiones viscerales y que parece haber más conversiones con la TEP. Las lesiones vasculares y las infecciones profundas o de la malla fueron raras, sin diferencia obvia entre los grupos [40].
Varios estudios han considerado una reparación TAPP para la recidiva después de TEP o TAPP, como la modalidad primaria de reparación (TAPP después de TEP o TAPP). La mayoría de esos estudios han mostrado excelentes resultados, pero fueron realizados por expertos en ese campo [37,40,41].
Contraindicaciones relativas para la reparación laparoscópica
Como en otras operaciones laparoscópicas, la TEP y TAPP realizadas para hernias recidivadas tienen algunas contraindicaciones relativas que son similares a aquellas para la reparación primaria, por ejemplo, el requerimiento de anestesia general y relajación muscular. Los pacientes con enfermedades severas cardíacas o pulmonares son tratados mejor con reparaciones abiertas con anestesia local. Generalmente se crea un extenso espacio preperitoneal mediante disección roma en la TEP y por despegamiento del peritoneo en el caso de la TAPP, por lo que los pacientes anticoagulados o con riesgo de sangrado deberían tener una reparación abierta. También es más difícil crear el espacio preperitoneal si el paciente tiene una disección preperitoneal previa, por ejemplo para una prostatectomía, u operaciones que involucran los vasos ilíacos o un riñón transplantado colocado preperitonealmente. En estos pacientes, la ventaja de la reparación laparoscópica debe ser contrapesada con la desventaja de la dificultad técnica para crear el espacio preperitoneal para colocar la malla. Los pacientes con grandes hernias escrotales o ascitis, también son tratados mejor con una reparación abierta.
Problemas con la reparación laparoscópica
Hay dos razones principales por las que la reparación laparoscópica para la hernia inguinal primaria y la recidivada no han ganado una aceptación completa. Las lesiones del intestino, vejiga y vasos mayores son complicaciones muy raras pero potencialmente letales que ocurren más frecuentemente en la reparación laparoscópica que en la reparación herniaria abierta. También es un obstáculo una larga curva de aprendizaje. Aunque frecuentemente se cita 250 casos para distinguir un cirujano experimentado de uno no experimentado en reparación laparoscópica herniaria, el estudio del Veteran Affairs no fue específicamente diseñado para determinar la curva de aprendizaje de los cirujanos [42]. En retrospectiva, el requerimiento en el estudio del Veteran Affairs de que los cirujanos debían haber ya realizado 25 reparaciones herniarias laparoscópicas para unirse al estudio fue una subestimación. Un estudio reciente de Edimburgo mostró que la tasa de recidiva después de reparación TEP llega a una meseta de alrededor del 2% después de 80 casos [43]. El costo de la reparación laparoscópica puede estar en el mismo rango que el de la reparación abierta si el cirujano evita usar instrumentos descartables costosos.
Hernias recidivadas en las mujeres
La mayoría de la discusión en este trabajo está relacionada con las hernias inguinales en el hombre. Muy poco se ha publicado sobre hernias inguinales en la mujer y la mayoría de nuestro conocimiento en esa área viene del gran registro sueco de hernias, en donde 6.895 mujeres con hernias inguinales fueron seguidas prospectivamente [44]. En 267 reparaciones por hernias recidivadas, en el 41,6% de las mujeres con diagnóstico de hernia inguinal directa o indirecta en la operación primaria se encontró que tenían una hernia crural en la reoperación. En un análisis multivariado de riesgos relativos para la reoperación, el riesgo fue reducido cuando la reparación TAPP fue realizada primariamente. Después de ajustar por otros factores (por ejemplo, modo de admisión, reoperación, material de sutura, tipo de hernia, métodos de reparación, complicaciones postoperatorias, métodos de anestesia), se halló que las mujeres tenían un riesgo más alto de reoperación por recidivas que los hombres.
Este estudio señala diferencias considerables que necesitan ser consideradas cuando se investigan las hernias recidivadas en las mujeres comparadas con los hombres. Aunque los principios delineados en este trabajo para los hombres se aplican en las mujeres, los cirujanos deben estar concientes de la muy alta incidencia de recidiva en la forma de hernia crural en la mujer.
La tasa más alta de recidiva de hernia inguinal después de una recidiva previa resulta de la distorsión de la anatomía normal y del reemplazo del plano facial fuerte por tejido débil de cicatrización. Aunque la conducta expectante es aceptable en pacientes asintomáticos y no representa un riesgo más grande que en los pacientes con una hernia primaria, muchos pacientes requerirán finalmente la cirugía. Para las hernias inguinales recidivadas, se acepta actualmente que la reparación laparoscópica posterior es el abordaje preferible después de una reparación anterior fallida; un abordaje anterior parecería ser la mejor elección después de una reparación posterior, abierta o laparoscópica, fracasada.
Es imperativo que el cirujano que atiende pacientes con hernias inguinales recidivadas haga todos los esfuerzos para obtener el parte quirúrgico previo, para anticipar cualquier potencial dificultad en la reparación y para ayudar en la elección del mejor abordaje para la reoperación. En el análisis final, es el entrenamiento y la experiencia del cirujano con una técnica anterior o posterior en particular lo que determina cuál es la mejor y más segura reparación para el paciente.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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