INTRODUCCIÓN

A pesar de los importantes progresos logrados en las últimas décadas, las infecciones bacterianas (sepsis, meningitis y neumonía) seguirán representando aproximadamente 700000 muertes neonatales por año, o casi una cuarta parte de las 3 millones de muertes neonatales que se producen en todo el mundo. Aunque aún no se conoce con certeza la magnitud de su contribución a estas muertes, el cordón umbilical puede ser una puerta de entrada común para bacterias patógenas invasivas, con o sin síntomas clínicos de onfalitis. La mortalidad neonatal asociada con la contaminación bacteriana del muñón umbilical puede por lo tanto, figurar entre las mayores oportunidades de salud pública del siglo XXI.

Los factores de riesgo comunes para el desarrollo de onfalitis neonatal incluyen nacimiento domiciliario no planeado o parto séptico, bajo peso al nacer, rotura prolongada de membranas, cateterismo umbilical, y corioamnionitis. En los países con recursos limitados, el riesgo de onfalitis puede ser 6 veces mayor para los niños nacidos en el domicilio que en los que tuvieron partos hospitalarios. Múltiples estudios delinearon la susceptibilidad del cordón umbilical a la colonización bacteriana. Los métodos para el cuidado del cordón umbilical después del nacimiento afectan tanto la colonización bacteriana y el tiempo de corte del cordón.

El cordón umbilical desvitalizado proporciona un medio ideal para el crecimiento bacteriano. Las fuentes de bacterias potencialmente patógenas que colonizan el cordón umbilical incluyen el canal de parto materno y varias fuentes bacterianas locales en el lugar del parto, ocupando un lugar destacado las manos no estériles de cualquier persona que asista en el parto. El Staphylococcus aureus sigue siendo el germen más frecuentemente notificado. Otros patógenos comunes incluyen el estreptococo del grupo A y grupo B y bacilos Gram-negativos incluyendo Escherichia coli, especies de Klebsiella, y especies de Pseudomonas.

En raras ocasiones, también pueden ocurrir infecciones anaeróbicas y polimicrobianas. Además de onfalitis, puede haber tétanos en los recién nacidos por la colonización del cordón umbilical, particularmente en países con recursos limitados. Esta infección resulta de la contaminación del sitio de separación del cordón umbilical por Clostridium tetani adquirida de un dispositivo no estéril utilizado para separar el cordón umbilical durante el período periparto o de la aplicación de sustancias antihigiénicas en el cordón umbilical.

Pueden ocurrir múltiples complicaciones de la colonización bacteriana y de la infección del cordón umbilical debido a su acceso directo al torrente sanguíneo

Pueden ocurrir múltiples complicaciones de la colonización bacteriana y de la infección del cordón umbilical debido a su acceso directo al torrente sanguíneo. Estas complicaciones incluyen el desarrollo de abscesos intraabdominales, celulitis periumbilical, tromboflebitis en las venas portales y/o venas umbilicales, peritonitis, e isquemia intestinal. La onfalitis neonatal puede presentar 4 grados de gravedad:

(1) funisitis/secreción umbilical (un cordón de apariencia poco saludable con secreción purulenta, maloliente), (2) onfalitis con celulitis de la pared abdominal (eritema y sensibilidad periumbilical, además de un cordón de apariencia poco saludable con secreción), (3) onfalitis con signos sistémicos de infección, y (4) onfalitis con fascitis necrotizante (necrosis umbilical con equimosis periumbilical, crepitación, bullas, y evidencia de participación de la fascia superficial y profunda; frecuentemente asociado con signos y síntomas de sepsis fulminante y shock).

La incidencia de onfalitis informada en diferentes comunidades varía en gran medida, dependiendo de las prácticas prenatales y perinatales, variaciones culturales en el cuidado del cordón, y el lugar del parto (domicilio vs hospital). Los datos actuales confiables sobre tasas de bebés no tratados son sorprendentemente escasos. En los países de altos recursos, la onfalitis neonatal ahora es rara, con una incidencia estimada de aproximadamente 1 de cada 1000 recién nacidos manejados con cuidado del cordón en seco (por ejemplo, un total de 3 casos entre 3518 bebés se describe en 2 informes de Canadá).

En las comunidades de bajos ingresos, la onfalitis se produce en hasta un 8% de los bebés nacidos en hospitales y en el 22% de los nacidos en la casa, en los cuales la onfalitis es moderada a severa en el 17% y se asocia con sepsis en el 2%.  Dependiendo de cómo se defina la onfalitis, se reportaron tasas de letalidad tan altas como el 13%. El desarrollo de fascitis necrotizante, con las complicaciones predecibles del shock séptico, se asocian con mayores tasas de mortalidad. Estas observaciones dispares en diferentes escenarios dieron como resultado recomendaciones divergentes para el cuidado del cordón por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que aboga por el cuidado en seco del cordón de los recién nacidos en un hospital o en entornos de baja mortalidad neonatal y la aplicación de solución o gel de clorhexidina para los bebés nacidos en las casas o en entornos de alta mortalidad neonatal.

PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Las mejores prácticas para la antisepsia del cordón umbilical siguen siendo algo controvertidas y variables, incluso en los países de altos recursos con condiciones relativamente asépticas en el momento del parto. En países de recursos limitados, de acuerdo con las tradiciones culturales, se siguen aplicando sustancias anti higiénicas al ombligo, creando un entorno ideal para el desarrollo de onfalitis neonatal. Para lograr el objetivo de la prevención de la onfalitis en todo el mundo, los partos deben ser limpios y el cuidado del cordón umbilical debe ser higiénico.

El cordón debe ser cortado con un instrumento o tijera estéril, preferiblemente usando guantes estériles, para prevenir la contaminación bacteriana que lleva a la onfalitis o al tétanos neonatal. Como se discutió anteriormente, el cuidado del cordón en seco sin la aplicación de sustancias tópicas es preferible en la mayoría de las circunstancias en los países de altos recursos, y para los nacidos en hospitales en todas partes; la aplicación de clorhexidina tópica se recomienda en bebés nacidos fuera del ámbito hospitalario en comunidades con altas tasas de mortalidad neonatal.

Los métodos de cuidado del cordón umbilical han sido objeto de 4 recientes metaanálisis, incluyendo 2 revisiones Cochrane, aunque el alcance y las metodologías de estas revisiones diferían, los 4 estratificaron los resultados de acuerdo con el ámbito del estudio, distinguiendo resultados informados de las comunidades con una gran proporción de nacimientos en el hogar y altas tasas de mortalidad neonatal, de los obtenidos en hospitales y lugares con bajas tasas de mortalidad neonatal.

Estos análisis concluyeron que 3 estudios (incluyendo > 44000 sujetos) en escenarios comunitarios en el sur de Asia con una alta tasa de mortalidad neonatal apoyan la eficacia de la aplicación de solución o gel de clorhexidina al 4% al muñón del cordón umbilical dentro las 24 horas después del nacimiento, lo que lleva a una reducción significativa tanto en la onfalitis (riesgo relativo [RR]: 0,48; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,40-0,57) como en la mortalidad neonatal (RR: 0,81; IC 95%: 0,71-0,92) en comparación con el cuidado en seco del cordón.

No se evaluaron otras estrategias de cuidado del cordón de forma sistemática en estos contextos, pero la aplicación de materiales tradicionales (por ejemplo, ceniza, pastas a base de hierbas u otros vegetales y leche humana) pueden proporcionar una fuente de contaminación con bacterias patógenas, incluyendo C tetani. Por el contrario, los metaanálisis encontraron poca evidencia del beneficio de los tratamientos tópicos para los bebés nacidos en los hospitales.

Los metaanálisis utilizaron diferentes criterios para la inclusión de ensayos y compararon una variedad de tratamientos versus el cuidado seco del cordón. Solo un ensayo reportó datos de mortalidad, que no difirieron entre la clorhexidina tópica y el cuidado seco (RR: 0,11; IC 95%: 0,01-2,04). Sin embargo, la baja tasa de mortalidad y la pequeña contribución hecha por la infección bacteriana en estos entornos proporciona sólo una pequeña oportunidad para una reducción en las tasas de mortalidad.

En 5 de estos ensayos analizados por Karumbi y otros, se ha encontrado que ningún tratamiento reduce significativamente la onfalitis y la sepsis en comparación con cualquier otro, aunque el tamaño de la muestra era pequeño y la evidencia se consideró de baja calidad. La revisión Cochrane de Imdad y colaboradores, que comparaba una variedad de pares de agentes tópicos, llegó a conclusiones similares.

El meta-análisis más reciente de Sinha y colaboradores, consideró 2 estudios comparando clorhexidina con el cuidado del cordón en seco. En la primera de ellas, 140 recién nacidos ingresados ​​en la UCI neonatal en un hospital del norte de la India fueron asignados al azar para recibir tratamiento del cordón con solución de clorhexidina o cuidado seco del cordón. Los criterios de inclusión fueron edad gestacional >32 semanas y peso de nacimiento >1500g, pero los datos demográficos proporcionados indican que los bebés eran predominantemente pre términos tardíos, y que experimentaron altas tasas de complicaciones de la prematuridad (incluyendo asfixia, dificultad respiratoria, ventilación mecánica, y enterocolitis necrotizante).

No se reportaron casos de sepsis umbilical en ninguno de los grupos, pero la sepsis probada por cultivo fue más común en el grupo de cuidado del cordón en seco que en el grupo de clorhexidina (15 de 70 frente a 2 de 70; P=0,002). Estas observaciones no pueden generalizarse a todos los niños sanos nacidos en un hospital. El segundo enroló 669 sujetos, que fueron asignados al azar para recibir tratamiento con polvo de clorhexidina o cuidado del cordón en seco.

Los eventos adversos relacionados con el cordón (erosión, irritación, lesión, onfalitis, eritema, granuloma umbilical, purulencia, sangrado, o secreción del ombligo) fueron más frecuentes en el grupo de cuidado seco del cordón (29% vs 16%; P=0,001), pero no hubo diferencias en los eventos adversos graves (2,1% en ambos grupos) o en la incidencia de onfalitis (2,1% vs 0,6%; P=0,1). Aunque el metaanálisis informó una diferencia significativa en el riesgo agrupado de onfalitis (RR: 0,48; IC 95%: 0,28-0,84), la combinación de los casos de sepsis probados con cultivo con los casos de onfalitis no es apropiada. Este análisis proporciona solo una evidencia muy débil, o tal vez no, de un beneficio del tratamiento de clorhexidina.

Desde 1998, la OMS ha abogado por el uso de cuidados secos del cordón umbilical en los entornos de altos recursos. El cuidado seco del cordón incluye mantener el cordón limpio y dejarlo expuesto al aire o vagamente cubierto por un paño limpio. Si se ensucia, el remanente del cordón se limpia con jabón y agua estéril. En situaciones en las que las condiciones de higiene son pobres y/o las tasas de infección son altas, la OMS recomienda clorhexidina.

Existe cierta incertidumbre en cuanto al efecto de la clorhexidina en la mortalidad cuando se aplica al cordón umbilical de los recién nacidos en el ámbito hospitalario, pero hay evidencia moderada de sus efectos en la prevención de la infección. Aunque la aplicación de clorhexidina es considerada como segura, se detectaron trazas del compuesto en la sangre de los recién nacidos después de la limpieza del cordón umbilical. Además, se ha descrito dermatitis de contacto en hasta al 15% de los lactantes de muy bajo peso al nacer después de la colocación de un apósito impregnado de clorhexidina al 0,5% sobre un catéter venoso central.

Los datos sobre la seguridad de la aplicación de la clorhexidina son incompletos, y la cantidad de exposición a la clorhexidina que puede considerarse segura no se conoce. Además del aumento incremental en el costo del uso de clorhexidina, la práctica de reducir la colonización bacteriana puede tener consecuencias no deseadas de seleccionar cepas de bacterias más virulentas sin beneficios demostrables. Debido a que la incidencia de onfalitis es muy baja en países de altos recursos y la gravedad es leve, la preponderancia de las pruebas favorece el cuidado del cordón en seco.

PROMOVIENDO LA COLONIZACIÓN NO PATOGÉNICA DEL CORDÓN UMBILICAL

La promoción de la colonización del cordón umbilical por bacterias no patógenas puede impedir el desarrollo de onfalitis neonatal. Al permitir que los recién nacidos estén en la sala con sus madres, se puede crear un entorno propicio para la colonización con bacterias menos patógenas adquiridas de la flora de la madre. Este tipo de colonización ayuda a reducir la colonización y la infección con organismos potencialmente patógenos que son ubicuos en el medio hospitalario. Con el tiempo, los intentos de disminuir la colonización bacteriana con agentes antimicrobianos tópicos pueden realmente seleccionar los organismos más resistentes y más patógenos (nivel de evidencia: III).

Comentario:

El cuidado del cordón umbilical genera controversias en los diferentes escenarios de atención neonatal. Este reporte clínico revisa la evidencia disponible que sugiere el cuidado seco del cordón en entornos de altos recursos y continuar con los cuidados con sustancias antisépticas en medios de bajos recursos y en los partos domiciliarios. A su vez sugiere la relevancia de la educación de los padres acerca de los signos de alarma en cuanto a la infección del cordón umbilical y la importancia de contar con un sistema local de reporte de onfalitis y sus morbilidades asociadas.