| Introducción |
La onfalitis se refiere a una infección del tejido blando que involucra al ombligo y los tejidos circundantes.
Está caracterizada por eritema e induración alrededor del muñón del ombligo y puede asociarse con secreción purulenta.1 La onfalitis es poco común en los países de altos ingresos, con una incidencia estimada de <1%.1 Los avances en el cuidado del cordón han llevado a disminuciones dramáticas en la prevalencia, la mortalidad y la tasa de complicaciones de la onfalitis.2 Sin embargo, se estima que la incidencia en países de ingresos medios-bajos es tan alta como del 6%, y la onfalitis todavía causa importante morbi-mortalidad.3,4
En general, la mortalidad por onfalitis se estima entre 7% y 15%.5 Además de la higiene inadecuada del cordón, los factores de riesgo de onfalitis incluyen ruptura de membranas prematura o prolongada, infección materna, bajo peso al nacer, antecedentes de cateterismo umbilical, y parto domiciliario.4,6 Los patógenos más comúnmente reportados son Staphylococcus aureus, Estreptococcus pyogenes, y bacterias Gram-negativas.5,7 También se han reportado patógenos anaerobios.8 No hay información disponible sobre la prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina.
La complicación más reportada de la onfalitis es la sepsis.6 Otras complicaciones informadas incluyen fascitis necrotizante, peritonitis, necrosis intestinal, evisceración del intestino delgado, absceso hepático y trombosis de vena porta.9,10
Al evaluar a los bebés con onfalitis, el médico debe considerar si tienen una infección bacteriana grave (IBG) concomitante o si están en riesgo de serios resultados. Hay poca evidencia actual disponible para guiar el enfoque óptimo de diagnóstico y manejo de los lactantes con onfalitis en países de altos ingresos. No hay literatura sobre la incidencia de meningitis o infección del tracto urinario (ITU) concurrente.
Para abordar estas lagunas de conocimiento, se realizó un estudio multicéntrico para describir la presentación clínica y la prevalencia de IBG y de resultados adversos en lactantes ≤ 90 días de vida con onfalitis clínica.
| Métodos |
> Diseño de estudio y población
Utilizando el marco del Comité de Investigación Colaborativa en Medicina de Emergencia Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría, se realizó un estudio retrospectivo, transversal, de niños diagnosticados clínicamente con onfalitis en el departamento de emergencias (DE) de 28 sitios. Los sitios participantes incluyeron 26 DE pediátricos en Estados Unidos, 1 en Canadá y 1 en España.
El estudio fue aprobado por el comité directivo del Comité de Investigación Colaborativa en Medicina de Emergencia Pediátrica y los comités de ética en investigación de todos los hospitales participantes con una renuncia al consentimiento informado. Se obtuvieron acuerdos de intercambio de datos entre el sitio principal, todas las instituciones participantes y el centro de datos centralizado en el Colegio de Medicina Baylor.
Se incluyeron lactantes de ≤ 90 días, diagnosticados con onfalitis, que se presentaron a un DE participante entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017. Se identificaron bebés potencialmente elegibles mediante la búsqueda en el registro de salud electrónico de códigos diagnósticos para onfalitis de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9° o 10° Revisión, Modificación Clínica.
Para garantizar precisión, una vez que los sujetos potenciales fueron identificados, se revisaron las historias clínicas para confirmar un diagnóstico clínico compatible con onfalitis, con evidencia requerida de al menos 1 de los siguientes en el ombligo: eritema circundante, induración, fluctuación o drenaje purulento. Los pacientes fueron excluidos si la revisión de la historia clínica sugería diagnósticos tales como granuloma umbilical o problemas de cordón no infecciosos inespecíficos.
> Protocolo de estudio
Se definieron y describieron las variables de estudio a priori en un manual de operaciones compartido. Se utilizó un formulario estandarizado de recogida de datos para todos los sitios, y todos los investigadores revisaron estos formularios para mayor claridad y consistencia antes del inicio del estudio. Los investigadores ingresaron los datos no identificados electrónicamente en la base de datos basada en la web Captura Electrónica de Datos de Investigación (Universidad Vanderbilt; Nashville, TN).
Los datos recolectados incluyeron información demográfica, historial médico, síntomas de presentación, signos vitales y hallazgos del examen físico en el DE, valores de laboratorio, y manejo de los pacientes en el DE y en la internación (si requirieron). Se definió como historia de fiebre en el hogar a cualquier medición de temperatura ≥ 38°C o uso de términos como "lo sentí caliente", "temperatura táctil”, o cualquier otro término subjetivo de fiebre. Estas variables se clasificaron como “sí”, “no” o “poco claro/no documentado”.
Para descripciones potencialmente más subjetivas en la historia clínica electrónica, se proporcionaron palabras clave restrictivas para definir el aspecto general en el examen, los diagnósticos clínicos de sepsis o shock, y la presencia de infección extensa o necrosis de tejidos blandos.
Los bebés se clasificaron como "bien" si la documentación incluía los términos “buen estado general”, “sin distrés aparente”, “alerta”, “estado mental normal”, “interactivo”, “juguetón” u otros términos similares, y como "mal" si la documentación incluía los términos “enfermo”, “tóxico”, “disminución del estado mental”, "letárgico", "que no responde", "irritable", "quisquilloso", "inconsolable", “no se ve bien”, “pulsos pobres o disminuidos” u otros términos similares.
La apariencia general se categorizó como buena, mala o poco clara/no documentada. Se asumió el diagnóstico clínico de sepsis o shock si el término "shock" estaba claramente indicado en la nota de atención del DE o del equipo de UCI, si se administraron agentes vasopresores parenterales (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, vasopresina), si hubo evidencia de presión arterial baja (<60 mmHg de sistólica), o si los términos “hipotensión” o “sepsis” estaban claramente indicados en la historia clínica y el paciente había sido tratado con bolos de fluidos isotónicos a ≥ 40 ml/kg. La presencia de infección de tejidos blandos severa o necrotizante se determinó por la documentación de esos términos específicos, de los términos "extensivo" o “significativo” u otros términos similares describiendo una infección local severa.
> Medidas de resultado
Los resultados primarios fueron la presencia de IBG y de eventos adversos. Se definió IBG como bacteriemia, meningitis bacteriana o ITU. La bacteriemia y la meningitis se definieron por el crecimiento de un patógeno en hemocultivos o líquido cefalorraquídeo (LCR) respectivamente, y la ITU por el crecimiento de ≥ 50.000 unidades formadoras de colonias/mL de un solo patógeno o ≥ 10.000 unidades formadoras de colonias /mL en asociación con un análisis de orina positivo11 de una muestra por cateterismo.
Los autores definieron los eventos adversos como un diagnóstico clínico de sepsis o shock, infección grave o necrotizante de tejidos blandos, intubación endotraqueal, administración de vasopresores, o muerte. La presencia de resultados adversos se clasificaron como sí, no, o poco claro/no documentado. Además, se definió como tratamiento quirúrgico de la infección a la incisión y el drenaje al pie de cama, al desbridamiento intraoperatorio u otro procedimiento quirúrgico. Para lactantes dados de alta del DE, se revisaron los registros médicos para identificar el reingreso al mismo dentro de los 7 días.
> Análisis estadístico
La edad y los valores de laboratorio se presentan con medianas y rangos intercuartílicos (RIC), y las variables categóricas (demografía, hallazgos históricos y clínicos, utilización de cultivos, prevalencia de IBG y eventos adversos) con proporciones e intervalos de confianza binomiales del 95% (IC). Se realizaron análisis estadísticos usando Microsoft Excel (versión de Excel 16.0, 2019).
| Resultados |
> Características de los pacientes
Se analizaron 566 lactantes diagnosticados con onfalitis en el DE que cumplieron con los criterios de estudio. La mediana de edad fue de 16 (RIC 8-22) días. El 90% había nacido a término y el 81% no tenía antecedentes médicos significativos. Se reportó fiebre antes o durante la visita al DE en el 11%; este dato estuvo disponible para todos los sujetos.
Los cuidadores informaron agitación o mala alimentación en el 25% de los casos; estos datos estuvieron disponibles para el 84% de los sujetos.
Los profesionales describieron que el 95% de los bebés se veían bien al momento de la consulta; estos datos estaban disponibles para el 97% de los niños. Se obtuvo un hemograma completo en 478 (84%) de los pacientes, con una mediana del recuento de leucocitos de 13,0 × 103/µL (RIC 10,5–16,0), y una mediana del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) de 3,8 × 103/µL (RIC 1,2–6,1).
Entre los lactantes con cualquier evento adverso (definido como bacteriemia, ITU, meningitis, diagnóstico clínico de sepsis o shock, infección necrotizante de tejidos blandos, intubación endotraqueal, uso de vasopresores o muerte), la mediana del recuento de leucocitos fue de 12,5 × 103/µL (RIC 11,6–18,1), y la mediana del RAN fue de 5,7 × 103/µL (RIC 3,9–8,4). La proteína C reactiva se obtuvo en 163 (29%) pacientes, con una mediana de 0,6 mg/dL (RIC 0,5-1,3).
> Frecuencia de IBG y resultados
De los 566 sujetos, 472 (83%) tenían hemocultivos realizados, con bacteriemia identificada en 5 lactantes (1,1% [IC 95%, 0,3%–2,5%]), representando el 0,9% [IC 95%, 0,3%–2,1%] de todos los pacientes: 3 con Staphylococcus aureus: 2 sensibles a la meticilina y 1 indeterminado; 1 con Streptoccocus del grupo B y 1 con Streptococcus pyogenes. Se observó el crecimiento de un contaminante en 16 (3,4% [IC 95%, 2,0%–5,5%]) hemocultivos.
Se obtuvieron estudios de orina en 326 (58%) pacientes, de los cuales 3 fueron consistentes con una ITU (0,9% [IC 95%, 0,1%-2,7%]), representando el 0,5% (IC 95%, 0,1%–1,5%) de todos los pacientes. Se obtuvo cultivo de LCR en 222 (39%) pacientes, de los cuales 2 fueron positivos (0,9% [IC 95%, 0,1%–3,2%]), representando el 0,4% (IC 95%, 0,0%–1,3%) de todos los pacientes. En ambos cultivos de LCR positivos crecieron organismos atípicos: en uno Clostridium tertium y en el otro Moraxella osloensis.
Diez lactantes presentaron IBG: cada uno tuvo un único cultivo de sangre, orina o LCR positivo. Todos los cultivos positivos ocurrieron en recién nacidos a término sin antecedentes médicos pasados significativos. Se obtuvieron cultivos del sitio de infección en 320 (57%) pacientes, con crecimiento de un patógeno en 271 (85% [IC 95%, 80%–88%]).
El organismo más común aislado del sitio de infección fue el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (62%), seguido de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) (11%), y Escherichia coli (10%). La mayoría de los niños (498, 88%) fueron admitidos en internación; 81 (16%) de ellos ingresaron en UCI. Se realizó incisión y drenaje al pie de cama, desbridamiento intraoperatorio, u otro procedimiento quirúrgico en 33 (6%) lactantes.
De todos los pacientes, 12 (2,1% [IC 95%, 1,1%–3,7%]) tenían un diagnóstico clínico de sepsis o shock; sin embargo, solo 6 (1,1% [IC 95%, 0,4%–2,3%]) de estos bebés fueron admitidos en una UCI. Dos bebés (0,4% [IC 95%, 0,0%–1,3%]) tenían celulitis severa o infección necrotizante de tejidos blandos documentada.
Se realizó ecografía en 156 (28%) niños; de estos, 40 (26% [IC 95%, 19%–33%]) tenían hallazgos sugestivos de una anomalía del uraco, como remanente de uraco, seno, quiste o fístula. Cuatro lactantes (0,7% [IC 95%, 0,2%–1,8%]) recibieron vasopresores, y 4 (0,7% [IC 95%, 0,2–1,8]) requirieron intubación endotraqueal.
De los 68 pacientes dados de alta en la consulta inicial al DE, 7 (10% [IC 95%, 4%–20%]) volvieron a consultar dentro de los 7 días. Ninguno de estos bebés fueron admitidos en su visita de regreso. Un total de 21 bebés (3,7% [IC 95%, 2,3%–5,6%]) experimentaron al menos 1 evento adverso, definido como hemocultivo, cultivo de orina o de LCR positivo; diagnóstico clínico de sepsis o shock; infección necrotizante de tejidos blandos; intubación endotraqueal; uso de vasopresores; o muerte.
Solo 1 bebé con IBG (un bebé de 17 días con Clostridium tertium en el LCR) también tuvo diagnóstico de sepsis o shock. Hubo 1 muerte: un bebé de 12 días con fiebre, celulitis severa en el examen inicial, y leucocitosis, que desarrolló shock séptico y síndrome compartimental abdominal y murió el día 11 en el hospital. En los cultivos del sitio crecieron Enterobacter, Enterococcus y Serratia, pero los cultivos de sangre, orina y LCR fueron negativos.
| Discusión |
Aunque todos los lactantes febriles de ≤ 21 días requieren evaluación con cultivos de sangre, orina y LCR,12 se buscó evaluar la utilidad de los cultivos y determinar las tasas de IBG en todos los bebés que se presentan con onfalitis. En esta gran cohorte multicéntrica de niños con onfalitis, la IBG y los eventos adversos fueron infrecuentes, con bacteriemia ocurriendo en el 1%, y sepsis o shock con necesidad de cuidados en la UCI en otro 1%.
Aunque los resultados adversos fueron raros, la única fatalidad en esta cohorte enfatiza el hecho de que la onfalitis puede provocar lesiones graves y resultados potencialmente devastadores.
Aunque casi todos los bebés (95%) fueron descriptos como en buen estado general y sólo una décima parte estaban febriles, al 83% se le realizaron hemocultivos y más de un tercio se sometieron a punción lumbar. El crecimiento de un contaminante en los hemocultivos ocurrió 3 veces más frecuentemente que el crecimiento de un verdadero patógeno, lo que tiene importantes implicaciones en términos de pruebas adicionales, intervenciones médicas y costos de financiación.13,14
Aunque 8 de los 10 lactantes con IBG tenían <24 días de vida, solo 3 tuvieron fiebre y ninguno fue descripto como en mal estado general. Los 2 lactantes con cultivos de LCR positivos tenían organismos inusuales. Clostridium tertium ha sido previamente reportado como un patógeno asociado con onfalitis.7
La importancia clínica de Moraxella osloensis es poco clara, pero se ha informado en varios casos de meningitis en niños.15 El lactante con Moraxella osloensis en el LCR era un niño de 3 días de vida en buen estado general y sin fiebre ni pleocitosis en LCR y fue tratado con antibióticos endovenosos durante 14 días sin complicaciones. Los 3 urocultivos positivos ocurrieron en bebés con anormalidades del uraco en la ecografía. La frecuencia de ITU en esta cohorte fue menor que la vista en lactantes con bronquiolitis.16 Además, la frecuencia de ITU fue inferior a la observada en lactantes febriles sin un foco obvio.17
Los 12 bebés con sepsis o shock eran ≤ 21 días de vida. Solo 1 de estos tuvo un resultado de cultivo positivo, el niño de 17 días de vida con Clostridium tertium en LCR. Dada esta tasa muy baja de IBG, este estudio sugiere que obtener rutinariamente cultivos de LCR puede no estar indicado en bebés ≤ 21 días con onfalitis si están afebriles y en buen estado general.
Los hemocultivos en este grupo de edad pueden ser prudentes dado el pequeño riesgo de bacteriemia. Los cultivos de sangre y LCR de rutina pueden no ser necesarios en lactantes afebriles, de buen aspecto, de >21 días de vida. Los cultivos de orina deben ser considerados en todas las edades dada la asociación con anomalías del uraco.
Estos hallazgos son similares a lo informados previamente por los autores en lactantes con mastitis neonatal.18 Aunque tanto la mastitis neonatal como la onfalitis representan infecciones del tejido blando con bacteriología similar, están asociados con distintos factores de riesgo anatómicos y no son necesariamente análogos.
Existen muy pocos estudios de cohortes de onfalitis en países de altos ingresos. La serie más reciente de Estados Unidos incluyó pacientes de 1967 a 1985.6 En esta serie de 84 pacientes, la incidencia de hemocultivos positivos fue del 13%, y la mortalidad fue del 7%. Esta gran cohorte multicéntrica sugiere una incidencia significativamente menor de IBG concurrente y menor tasa de mortalidad.
En esta cohorte, muy pocos niños fueron diagnosticados con sepsis o shock, y sólo 2 tenían una infección de tejidos blandos severa o necrotizante. Aunque se proporcionaron definiciones específicas para la clasificación de sepsis y shock, es posible que estos diagnósticos estuvieran sub o sobreestimados. Además, la utilización de la UCI puede reflejar los patrones de práctica local; como nota, sólo 6 bebés tenían un diagnóstico de sepsis o shock y también fueron ingresados en una UCI.
Dada la baja frecuencia de eventos adversos y la naturaleza retrospectiva del estudio, no se pudieron evaluar e identificar los factores de riesgo para la presencia de IBG y otros resultados adversos. Del mismo modo, no se pudo evaluar la utilidad diagnóstica de los marcadores inflamatorios. Aunque los bebés con cualquier evento adverso parecían tener mayor RAN, no hubo suficiente poder como para probar estadísticamente este resultado.
El tratamiento con antibióticos generalmente se dirige a los patógenos más reportados.6 No hay una guía clara en cuanto al régimen antibiótico empírico óptimo para la onfalitis. Dado el aislamiento de SAMR en al menos el 10% de los cultivos positivos del sitio en esta cohorte, la cobertura antibiótica empírica para SAMR debe ser considerada dependiendo de los patrones de resistencia locales. La mayoría de los pacientes en esta cohorte fue admitida en el hospital, y el 6% tuvo tratamiento quirúrgico de su infección.
Entre el 12% de los pacientes dados de alta del DE en su visita inicial, el 10% volvió dentro de los 7 días del alta, pero ninguno requirió admisión en su nueva consulta, y no hubo resultados adversos entre este grupo. Aunque puede haber una población de menor riesgo que puede no requerir hospitalización o intervención quirúrgica, los datos de los autores no permitieron tal estratificación del riesgo. Futuros estudios centrados en la identificación de pacientes de menor riesgo pueden conducir a oportunidades para mejora de la calidad en la reducción de admisiones innecesarias.
Se encontraron anomalías de uraco en el 26% de las ecografías realizadas, representando el 7% de la cohorte. Las anomalías del uraco pueden presentarse con drenaje umbilical o apariencia anormal del ombligo,19,20 por lo que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial del bebé con sospecha de onfalitis. La ecografía debe ser considerada en lactantes que presentan onfalitis, especialmente en el contexto de una ITU, y se debe obtener un urocultivo en lactantes con estas anomalías.
Este estudio tiene varias limitaciones. Aunque la frecuencia de IBG concurrente fue muy baja, los 5 pacientes con bacteriemia fueron descriptos como en buen estado general y estaban afebriles en el DE, por lo que no se puede depender únicamente de la apariencia clínica en la presentación para ayudar a orientar el enfoque de manejo. Debido a que la determinación del caso fue hecha en base a los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de enfermedades, podrían perderse casos potenciales si el diagnóstico registrado fuera algo más que onfalitis, como absceso o celulitis inespecífica, o una complicación como meningitis.
Dada la naturaleza retrospectiva del estudio, no se pudo confirmar completamente la exactitud y la integridad de los datos extraídos. Aunque se utilizaron directrices restrictivas para garantizar la adecuación del diagnóstico, no fue posible garantizar que todos los pacientes realmente tuvieran onfalitis confirmada. Los pacientes con anomalías del uraco sin onfalitis verdadera pueden haber sido incluidos inadvertidamente.
La confiabilidad entre evaluadores no fue considerada. Si los bebés con procesos no infecciosos como granuloma umbilical u otras cuestiones del cordón no infecciosas fueron inadvertidamente incluidos, podría disminuir falsamente la prevalencia de IBG y de otros resultados adversos. Además, no se realizó un análisis de sensibilidad para encontrar casos de onfalitis que pueden haber ocurrido en bebés con códigos de diagnóstico primario de IBG que pueden no haber sido codificados como onfalitis, de nuevo potencialmente subestimando la incidencia de IBG concurrente.
Hubo 1 muerte en esta cohorte. Aunque es posible que otros casos fatales de onfalitis pudieran perderse si nunca se presentaron al hospital, o si se presentaron en un hospital diferente en la misma área geográfica, la probabilidad de esto parece bastante baja.
Dado que este estudio se llevó a cabo principalmente en hospitales pediátricos o en hospitales con DE dedicados a pediatría, es posible que estos datos no reflejen con precisión los signos o síntomas presentes o el tratamiento de los bebés con onfalitis vistos en hospitales generales, en consultorios de atención primaria o en clínicas. Además, dado el carácter retrospectivo del estudio, no hay manera de determinar por qué algunos bebés tenían cultivos realizados y otros no, y si esto fue idiosincrásico e impulsado por el profesional o si hubo otros motivos.
| Conclusión |
En esta gran cohorte multicéntrica de bebés en su mayoría de término y previamente sanos con onfalitis, la prevalencia de IBG concurrente y de resultados adversos fue muy baja. La evaluación rutinaria para meningitis en la mayoría de los lactantes afebriles y en buen estado general con onfalitis es probablemente innecesaria, y los hemocultivos de rutina pueden no ser necesarios en los pacientes > 21 días. Se debe considerar la evaluación con ecografía en busca de anomalías del uraco y se debe obtener un urocultivo en aquellos que las tengan.
| Comentario |
La onfalitis se refiere a una infección del tejido blando que involucra al ombligo y los tejidos circundantes, y se caracteriza por eritema e induración alrededor del muñón del ombligo, a veces con secreción purulenta.
Los avances en el cuidado del cordón han llevado a disminuciones dramáticas en la prevalencia, la mortalidad y la tasa de complicaciones de la onfalitis, aunque en países de ingresos medios-bajos todavía puede causar una importante morbi-mortalidad.
Si bien la tasa de eventos adversos secundarios a onfalitis es relativamente baja, la posibilidad de resultados fatales enfatiza el hecho de que este cuadro puede provocar lesiones graves y resultados potencialmente devastadores.
El cuidado adecuado del cordón y las pautas de alarma al momento del alta neonatal, junto con las medidas diagnósticas y terapéuticas apropiadas ante la consulta por síntomas compatibles con onfalitis ayudarán a disminuir las complicaciones asociadas a este cuadro clínico.
Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol