El propósito de este informe es educar a los proveedores sobre el riesgo de enfermedades infecciosas asociadas con prácticas periparto  y neonatales alternativas emergentes.

Este informe proporcionará información que los pediatras pueden usar para aconsejar a las familias antes del nacimiento y para evaluar y tratar adecuadamente a los recién nacidos que han estado expuestos a estas prácticas.

Un número creciente de prácticas periparto y neonatales alternativas han surgido en los entornos de partos. Se les puede preguntar a los proveedores pediátricos acerca de estas prácticas durante la consejería prenatal, o pueden encontrar situaciones en que estas prácticas ya han ocurrido.

Estar familiarizado con los riesgos y los beneficios asociados con estas prácticas alternativas permite al pediatra proporcionar educación y asesoramiento equilibrados a las familias y realizar la evaluación y el tratamiento adecuados cuando esté indicado.

El propósito de este informe es educar a los proveedores de pediatría sobre las prácticas periparto y neonatales alternativas, brindar información que los proveedores pueden usar para el asesoramiento de los futuros padres, y resaltar la necesidad de evaluación del riesgo de infecciones.

Las prácticas alternativas de parto discutidas en este informe incluyen la inmersión en agua para el trabajo de parto y el alumbramiento, la siembra vaginal, el no seccionamiento del cordón umbilical, la placentofagia (el consumo placental), el aplazamiento no médico de la vacunación al nacimiento contra la hepatitis B, el aplazamiento de la profilaxis ocular y el retraso en el baño.

La discusión de estas prácticas no debe servir como respaldo de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) (a menos que se haya otorgado respaldo en otras políticas de la AAP).

El parto por inmersión en agua se refiere a dar a luz en agua tibia con la objetivo de crear una transición gradual desde el entorno en el útero mientras disminuye el estrés y mayor comodidad para la persona embarazada. La mayoría de los centros de maternidad tienen tinas de parto, y hay creciente interés para que haya tinas para dar a luz en los hospitales, principalmente para el trabajo de parto. Los nacimientos de agua planeados pueden también ocurrir dentro del hogar, con parteras presentes. Actualmente, no hay datos disponibles sobre el número de nacimientos de agua que ocurren en los Estados Unidos.

Varios ensayos clínicos evaluaron resultados maternos y neonatales asociados con la inmersión en agua durante el trabajo de parto y el parto. Más recientemente, estos estudios han sido revisados en un metanálisis.¹ La inmersión durante la primera etapa del trabajo de parto se ha demostrado que disminuye el uso de anestesia regional, pero no tuvo impacto en el modo de parto, aunque las tasas generales de cesáreas fueron bajas para todos los grupos en los estudios. Durante la segunda etapa del parto, la inmersión en agua no mostró ningún beneficio, ni ninguna diferencia en los resultados, para la persona embarazada.

Los datos del ensayo fueron limitados en la evaluación de los resultados de infecciones en el período neonatal inmediato, con solo 2 ensayos con datos de baja calidad de la segunda etapa del trabajo de parto. El período de tiempo utilizado para la evaluación de la infección no fue lo suficientemente largo para capturar posibles eventos de sepsis que podrían ser causados por patógenos del agua como las especies de Legionella, que pueden requerir un período de incubación de más de los 7 días definidos para la sepsis de inicio temprano.

Una recomendación conjunta de la AAP y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)² en 2014 reconoció los beneficios maternales de la inmersión en agua durante la primera etapa del trabajo de parto, pero advirtió contra el uso para la segunda etapa del trabajo de parto o durante el parto debido a pruebas actuales insuficientes de beneficio y raras pero serias complicaciones neonatales.

Estas recomendaciones fueron reiteradas en una declaración del ACOG en 2016.³ Esa declaración también aconsejó que los centros de maternidad que usan inmersión en agua desarrollen procedimientos para la limpieza de las tinas, para un monitoreo seguro de las madres y los fetos durante el trabajo de inmersión en agua, y para remover oportunamente y de forma segura a las personas de la tina si es ​​necesaria una intervención inmediata.

Aunque no se observó un aumento de efectos adversos en ensayos clínicos que involucran inmersión en agua durante el trabajo de parto, ha habido informes de casos y series de casos de complicaciones en recién nacidos. Las complicaciones han incluido hipotermia, ahogamiento o casi ahogamiento, dificultad respiratoria e infecciones. El riesgo infeccioso primario para el recién nacido es la exposición a organismos transmitidos por el agua.⁴

Pueden ocurrir infecciones transmitidas por el agua cuando hay una alta carga de bacterias en el suministro de agua (como de desregulación de la temperatura del agua de las bombas de recirculación o prellenar la tina días antes del parto) o aerosolización del agua (a través de bañeras de hidromasaje). Hay varios reportes de infecciones y muertes por especies de Pseudomonas^5–7 y especies de Legionella.^8–13

La incidencia general de infección neonatal es desconocida dada a la falta de una estructura de informes para determinar la frecuencia de partos por inmersión en agua y sus resultados. Ensayos futuros deben esforzarse por captar resultados de los recién nacidos (con sepsis con cultivos positivos y cultivos negativos y muertes) que nacieron por inmersión en agua.

Los cuidadores y los padres deberían reconocer que los eventos de sepsis neonatal aún pueden estar vinculados al parto en el agua, incluso si el bebé estuvo inicialmente bien.

Para un infante que desarrolla dificultad respiratoria o síntomas de posible sepsis en las primeras 4 semanas después de un nacimiento por inmersión, la evaluación y el tratamiento de la sepsis neonatal puede necesitar abarcar la evaluación y la cobertura antibiótica para organismos transmitidos por el agua como Pseudomonas y Legionella. Esto es particularmente importante en casos de sepsis con cultivo negativo con neumonía que responden mal a la primera línea empírica de antibióticos, lo que genera preocupación por la Legionella.

Las familias deben ser advertidas contra el nacimiento en el agua durante y después de la segunda etapa del trabajo de parto, en ausencia de cualquier evidencia actual para apoyar un beneficio materno o neonatal, y con reportes de resultados infecciosos graves y fatales en los lactantes. Las obstétricas y obstetras que ofrecen esta opción deben asegurar que existan estrategias apropiadas de control de infecciones (incluidas limpieza y desinfección rigurosa) para reducir el riesgo de infección.

Los bebés nacidos por parto vaginal están expuestos a las bacterias vaginales maternas, que son una de las influencias contribuyentes en el posterior desarrollo de la microbioma del bebé. Este proceso es alterado por el parto por cesárea. La siembra vaginal es la práctica de inocular a un bebé nacido por cesárea con una muestra de fluido de la vagina de la madre biológica.

El proceso consiste en inocular un algodón o hisopo con fluidos vaginales de la madre y transferir la gasa o el hisopo a la boca, nariz y/o piel del recién. Un pequeño estudio piloto sugirió que la diferencia vista típicamente entre la microbioma de los bebés nacidos por cesárea y los nacidos por parto vaginal puede ser minimizada a través de la exposición a las bacterias vaginales a través del procedimiento de la siembra vaginal.¹⁴

Los estudios epidemiológicos han demostrado un vínculo entre un nacimiento por cesárea y mayor riesgo de desarrollo de alergias, asma, y obesidad. Con evidencia emergente en cuanto a la importancia de la microbioma en el desarrollo del sistema inmunitario, ha surgido la preocupación de que estas asociaciones podrían estar relacionadas con un microbioma alterado adquirido al nacer según el modo de parto.^15,16 El parto no vaginal se ha asociado con alteraciones en el microbioma del bebé, aunque estas diferencias no persisten en la infancia tardía.^17-19

Otros factores más allá del modo del parto pueden influir en la colonización inicial de la piel de un bebé y el tracto gastrointestinal. Éstos incluyen edad gestacional, duración de la hospitalización y exposición a antibióticos (prenatal, intraparto, y neonatal). Las bacterias pueden ser transferidas de los padres biológicos al bebé a través del contacto piel a piel y la lactancia.

La lactancia materna proporciona importante influencia en el microbioma infantil, independientemente del modo de parto. Panneraj y colaboradores encontraron que el 28% de las bacterias del microbioma del bebé se derivan de la leche humana y el 10% de la piel areolar de la madre biológica.²⁰

Los bebés que son amamantados logran un perfil de heces alto en especies de Bifidobacterium antes que los que son alimentados con fórmula. Actualmente no hay evidencia de que las alteraciones transitorias del microbioma gastrointestinal del bebé después del parto por cesárea lleven a cambios a largo plazo en la incidencia de las condiciones de la infancia y la adultez atribuidas a partos por cesárea.

La siembra vaginal puede facilitar la transmisión de patógenos normalmente adquiridos por transmisión vertical. Varias estrategias de reducción de riesgos han tenido efectos considerables en minimizar la exposición neonatal a Estreptococo del grupo B (SGB) (profilaxis con penicilina intraparto), virus del herpes simple (VHS) (cesárea para evitar el contacto con lesiones genitales activas maternas), VIH (terapia antirretroviral prenatal e intraparto, así como profilaxis posnatal), hepatitis B (VHB) (inmunoglobulina de hepatitis B [IGHB] y vacunación de hepatitis B del lactante), y sífilis (tratamiento prenatal con seguimiento terapéutico). Los efectos de estas estrategias para mitigar los riesgos infecciosos en el lactante sometido a siembra vaginal son desconocidos.

La práctica de la siembra vaginal no está recomendada fuera de un escenario de investigación.

Cuando se aconseja a familias que están considerando la siembra vaginal a pesar de esta recomendación, debe abordarse la necesidad de minimizar la exposición a patógenos como razones para evitar esta práctica.

Si una madre tiene cualquier infección conocida como VHS con lesiones activas, colonización por SGB o VIH, los proveedores de salud deben hacer fuertes recomendaciones contra el procedimiento. Por ejemplo, las madres con colonización conocida de SGB no deben someterse a este procedimiento porque pueden introducir un gran inóculo de la bacteria directamente al bebé después del nacimiento.

No hay datos sobre seguridad y eficacia con respecto a profilaxis con penicilina intraparto con la práctica de la siembra vaginal, o el tiempo necesario para proporcionar profilaxis adecuada a la madre antes de obtener el fluido vaginal para la siembra.

Las familias deben ser aconsejadas sobre el riesgo de exposición a patógenos que puede ocurrir a pesar de la detección negativa debido a posibles resultados falsos negativos o a la adquisición de los patógenos después de que se terminó el tamizaje. Estas preocupaciones están agravadas por el aumento del riesgo de infecciones en recién nacidos prematuros, y la siembra vaginal no debe ser considerada en esta población. En concordancia con este reporte clínico de la AAP, el ACOG publicó una opinión del comité sobre la siembra vaginal, afirmando que la práctica no se recomienda fuera de un estudio de investigación debido a la falta de evidencia de beneficio y al riesgo de exposición infecciosa.²¹

Cuando se ha producido la siembra vaginal, ya sea como parte de un estudio o si se lo avisan al profesional de la salud, y la madre y el bebé permanecen asintomáticos, la evidencia actual no apoya la evaluación de infección.

Si un niño nacido por cesárea que fue sometido a siembra vaginal y la madre presenta fiebre o el bebé desarrolla posteriormente signos y síntomas de posible sepsis, como taquipnea, inestabilidad de la temperatura, letargo o mala alimentación, es importante realizar una evaluación de sepsis del bebé, con la interpretación de los riesgos adicional para incluir las que ocurrirían si el bebé hubiera nacido por vía vaginal. Esto es de particular importancia para VHS, en el cual el parto por cesárea con las membranas intactas se espera que minimice la exposición al VHS y las personas con infección por VHS pueden excretar el virus sin signos externos de lesiones genitales.

Los síntomas neonatales en los primeros días después del parto aumentarían la preocupación por las causas de la sepsis de inicio temprano, como SGB y Escherichia coli. El desarrollo de síntomas más allá de las 48 horas de edad debe aumentar la preocupación por el VHS.

La no separación umbilical, coloquialmente conocida como nacimiento de loto, está destinada a permitir que el cordón umbilical, y por lo tanto la placenta, permanezca unido al niño después del nacimiento. Los tejidos se dejan secar (con la ayuda de conservantes y sal) hasta que el cordón se desprende espontáneamente; esto último generalmente ocurre dentro de los 3 a los 10 días. La frecuencia de la no separación umbilical entre los nacidos vivos dentro de los Estados Unidos es desconocida.

Comparada con el corte del cordón umbilical, la no separación es alegada por sus adherentes para permitir una más prolongada, y por lo tanto más fácil, transición, para que el bebé se separe de manera “no violenta” (secado y ruptura en lugar de cortar con tijeras).^22,23 No ha habido estudios científicos que midan los efectos sobre el estado cognitivo o el desarrollo emocional inmediato o a largo plazo de los bebés que se someten a corte de cordón versus no separación.

Una vez que sale la placenta hay ausencia de circulación y, por lo tanto, los tejidos se vuelven necróticos. El tejido necrótico es una fuente de nutrientes a las bacterias colonizadoras. Después de la extrusión del útero, el cordón umbilical y la placenta son colonizados con miríadas de bacterias, incluyendo bacterias del tracto genitourinario materno, las manos o guantes de los cuidadores, y el entorno circundante (incluyendo conservantes aplicados, sal y envoltorios de tela).

Los informes de casos atribuyeron las infecciones (sepsis de inicio temprano por especies de Staphylococcus coagulasa negativos, endocarditis neonatales por Staphylococcus lugdunensis y onfalitis) al cordón umbilical retenido, aunque a menudo no había un vínculo bacteriano directo entre la infección sistémica y la retención del tejido umbilical.^24-27 Actualmente no hay evidencia conocida de sepsis de inicio tardío como resultado de una historia de nacimiento que incluya la no separación del cordón umbilical.

En este momento, no existen recomendaciones formales o guías de organizaciones médicas o clínicas sobre el uso de esta práctica. Los proveedores deberían apreciar que los padres puedan considerar a la placenta como entidad espiritual y pueden no reconocer que este tejido es susceptible de ser contaminado con patógenos que dañarían a su bebé.²² La falta de separación del cordón umbilical no tiene ningún beneficio claro basado en la evidencia a la fecha.

Los proveedores deben realizar la evaluación de rutina y el manejo del neonato con mala apariencia. Cualquier placenta y cordón umbilical conectado al niño afectado debe ser removido inmediatamente (particularmente si el tejido necrótico es evidente). Este tejido debe ser cultivado porque el aislamiento de los mismos patógenos en la placenta y el tejido umbilical y el bebé puede establecer la patogenia de la enfermedad. Dado que algunos informes de casos tienen en cuenta el crecimiento de estafilococos coagulasa negativos, puede ser prudente incluir la vancomicina como cobertura empírica inicial. Debería incluirse cobertura antimicrobiana para bacterias anaerobias con la cobertura habitual para sepsis neonatal de inicio temprano.

La placentofagia (también conocida como consumo placentario) es la práctica de ingerir la totalidad de la placenta o partes de ella. El consumo placentario se observa en mamíferos no humanos, presumiblemente para evitar a los depredadores, para mantener el área de anidación limpia y para nutrir a la madre.

La placentofagia humana puede ser considerada por algunos de sus proponentes como un evento espiritual (celebrando el final de la embarazo) o la oportunidad de beneficiarse de las propiedades médicas percibidas.²³ El tejido placentario es consumido crudo por algunos o es preparado por cocción. El método más popular de preparación es cocer al vapor, deshidratar y moler el tejido en polvo antes de la encapsulación.

Hay supuestos beneficios maternos de la placentofagia, incluyendo disminución de la depresión posparto, aumento de la producción de leche materna, estado de hierro mejorado, reducción del dolor posparto, disminución del sangrado uterino y un aumento general de energía. No ha habido estudios humanos sobre estos beneficios, fuera de las encuestas autoinformadas.

La contaminación bacteriana de la placenta consumida puede causar infección en el individuo que manipula y/o consume estos materiales.

La placenta, una vez extruida del cuerpo, es colonizada con flora genitourinaria materna. La manipulación y preparación de la placenta para el consumo también puede introducir contaminación bacteriana. Esto último puede provenir de la persona (normalmente la madre) que prepara la placenta, o de empresas que realizan procesamientos placentarios. Los métodos para reducir la contaminación infecciosa incluyen calentamiento (vapor) y/o deshidratación.

La temperatura y duración óptima de la cocción o deshidratación no está clara para la erradicación de SGB, HIV, VHB, o virus de la hepatitis C, dado que estos no son patógenos transmitidos por los alimentos, que serían típicamente testeados por organizaciones de seguridad de alimentos. No hay estándar de la industria, certificación o regulación formal para el procesamiento placentario, aunque algunas empresas anuncian su entrenamiento en la manipulación de la seguridad alimentaria.

Una publicación ofrece evidencia directa de que el consumo placentario resultó en daño neonatal.²⁹ Una sepsis recurrente por SGB en un recién nacido se atribuyó al consumo de placenta por parte de los padres. Las cápsulas placentarias contenían una cepa idéntica a la identificada en ambos episodios de sepsis neonatal en el niño. La ingestión por los padres biológicos se creía que aumentaba la colonización del individuo y, por lo tanto, aumentaba el riesgo de transmisión de SGB.

Para las familias que practican placentofagia a pesar de las recomendaciones de los médicos, se deben enfatizar prácticas para la seguridad alimentaria. Además de mucha precaución, estas prácticas pueden incluir aquellas recomendadas a nivel de manipulación de carne cruda. La cuidadosa higiene de manos, la separación productos placentarios de otras fuentes alimenticias, y la limpieza minuciosa de tablas de corte, utensilios y encimeras puede limitar la contaminación cruzada bacteriana. Cualquier restante del producto placentario debe ser proporcionado para pruebas bacterianas en el caso de enfermedad sospechosa de ser secundaria a placentofagia.

La evaluación clínica y el manejo de un recién nacido febril y/o con mal aspecto cuyo miembro(s) de la familia hayan practicado la placentofagia deben proceder como lo harían en cualquier recién nacido febril y/o con mala apariencia. Si están disponibles, las cápsulas restantes o el tejido deben ser examinados para determinar si la placenta es el origen de la enfermedad neonatal.

El VHB es un patógeno de transmisión sexual y por la sangre que es transmitido perinatalmente desde la madre al hijo al nacimiento de una manera altamente eficiente. Los lactantes expuestos al VHB perinatalmente tienen una alta probabilidad de infección (5%–20% en los bebés nacidos de madres con antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg] positivo, antígeno e de la hepatitis B [HBeAg] negativo; 90% en bebés nacidos de madres HBeAg positivo).³⁰

Entre los infectados, el 90% pasará a tener una infección crónica.^31–34

Sin tratamiento, alrededor del 25% de los lactantes con infección crónica mueren de carcinoma hepatocelular o cirrosis hepática más adelante en la vida. Está disponible en Estados Unidos una vacuna segura y eficaz contra el VHB desde 1982.³⁵ La vacunación rutinaria de recién nacidos es muy eficaz en prevenir la adquisición perinatal de infección por VHB y sus secuelas.^36–38

Una dosis única de la vacuna contra el VHB administrada dentro de las 24 horas del nacimiento es 75% al 95% efectiva en la prevención de la infección de los niños nacidos de madres infectadas.³⁹ La vacunación de recién nacidos con la vacuna contra el VHB es segura y bien tolerada.⁴⁰ La recepción de una dosis de vacuna de VHB antes del alta del hospital está asociada con mayor probabilidad de finalización de la vacunación completa contra la hepatitis B (HepB) a los 19 a 35 meses de edad, en comparación con la recepción de la primera dosis a las 6 a 12 semanas de edad,⁴¹ y también se asocia con un aumento de la probabilidad de estar al día con otras vacunas infantiles entre los 19 y 35 meses.⁴²

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC) y la AAP recomiendan que todos los bebés médicamente estables que pesan ≥ 2000 g reciban una dosis al nacer de vacuna de HepB antes de las 24 horas de vida.^43,44 También está recomendado testear a todas las personas embarazadas para HBsAg y proporcionar profilaxis adecuada y oportuna a todos los recién nacidos. La profilaxis incluye vacuna HepB, con o sin IGHB dependiendo del HBsAg de la madre y el peso del bebé.⁴⁵

La dosis de nacimiento de vacuna de HepB sirve como red de seguridad crítica para la prevención de infección por VHB en situaciones en las que los registros de la persona embarazada nunca se obtienen, se ignoran, son transcritos incorrectamente, mal interpretados, o falsamente negativos, como puede ocurrir con la adquisición de infección por VHB al final del embarazo después de un resultado negativo de la prueba inicial. La Coalición de Acción para la Inmunización documentó más de 500 transmisiones de VHB en estos tipos de situaciones de 1999 a 2002.⁴⁶ Hay un estimado de 1000 nuevos casos de infección por VHB adquirida perinatalmente cada año en los Estados Unidos.⁴⁷

Las tasas de recepción de la dosis de nacimiento de HepB son subóptimas,⁴⁸ incluso en maternidades (incluyendo hospitales y centro de partos independientes), con dosis de HepB al nacer “fuera de la institución” o políticas de orden permanente,^49,50 sugiriendo que es común la negativa de la dosis al nacimiento por parte de los padres. Los pediatras y otras personas que cuidan a estos recién nacidos pueden sugerir retrasar o aceptar retrasar la dosis de nacimiento de HepB hasta una visita al consultorio bajo el supuesto de que el bebé tiene bajo riesgo de adquirir infección perinatal por VHB.⁵¹

Aunque los proveedores pueden asumir que su población de pacientes tiene bajo riesgo de contraer la infección por VHB, el bajo riesgo no es lo mismo que el riesgo cero. Hay entre 850 000 y 2,2 millones de personas en los Estados Unidos que viven con VHB crónico,^52–54 y no se pueden identificar factores de riesgo de infección por VHB en más del 30% de las personas infectadas. Las madres pueden ser de países donde el VHB es hiperendémico.

Puede ocurrir la adquisición de la infección por VHB tardíamente en un embarazo (después del examen de HBsAg realizado en el primer trimestre).⁵⁵ Es por lo tanto muy importante que los todos los bebés reciban la dosis de vacuna de HepB del nacimiento.

Para aumentar la recepción de la dosis de la vacuna de HepB al nacer, los pediatras deben abogar para que en las instalaciones donde trabajan en donde ocurren nacimientos se adopten políticas recomendadas por el CDC y la AAP, como la implementación de órdenes permanentes o fuera de la institución para recibir la vacuna contra el VHB dentro de las 24 horas de nacido. En el caso de rechazo individual de los padres, los pediatras deben evaluar el estado de HBsAg al nacimiento y documentarlo en la historia clínica, y también identificar los posibles factores de riesgo de adquisición de VHB durante el embarazo.

Si se confirma que el HBsAg es negativo y no hay factores de riesgo identificados, el riesgo para el recién nacido de adquisición perinatal es probablemente bajo, aunque el riesgo preciso no ha sido cuantificado. Los pediatras deben entonces informar a los padres de los beneficios potenciales de la vacuna de HepB para el recién nacido, como protección temprana contra la infección por VHB si hay riesgo de transmisión de un contacto cercano infectado.

En los bebés nacidos de personas cuyo estado de HBsAg es desconocido pero en quienes hay factores de riesgo para infección por VHB (p. ej., por vía sexual o exposición percutánea y viajeros a ciertos países), y particularmente en bebés de individuos que son HBsAg positivos, los pediatras deben abogar por la administración temprana tanto de la  IGHB como de la vacuna de la HepB dentro de las 12 horas del parto, según lo recomendado.

El noventa y cinco por ciento de los bebés nacidos de personas identificadas como infectadas con VHB reciben la profilaxis recomendada dentro de las 12 horas de nacimiento, lo que sugiere que el rechazo de la profilaxis neonatal por madres infectadas por el VHB es poco común.⁵⁶

Sin embargo, en ciertos casos, como los bebés nacidos de madres HBsAg positivas (particularmente los nacidos de madres HBeAg positivas, lo que les confiere una probabilidad mucho mayor de transmisión perinatal), si los padres se resisten a esta recomendación, el profesional debería considerar buscar la intervención del estado a través de los servicios de protección de la niñez, dado que la negativa de los padres pone al bebé en riesgo significativo de daño grave en comparación con la alternativa de vacunar al bebé.

La oftalmía neonatal se define como conjuntivitis que se presenta en las primeras 4 semanas de vida.⁵⁷ Aunque hay numerosas etiologías potenciales, históricamente, la más importante ha sido la Neisseria gonorrheae debido al potencial de cicatrices corneales y ceguera como resultado de una infección. La tasa general de casos de conjuntivitis gonocócica en lactantes <12 meses de edad en los Estados Unidos se estimó en 0,4 casos por 100 000 nacimientos vivos en 2018.⁵⁸

En general, la tasa de oftalmía gonocócica neonatorum está directamente relacionada con las tasas de casos notificados de gonorrea en personas de edad reproductiva, en quienes las tasas más altas se encuentran entre las personas de 24 años y más jóvenes. Entre las personas embarazadas que están infectadas, que no son tratadas adecuadamente, y cuyos bebés no reciben profilaxis ocular, la transmisión de la infección ocurre en el 30% a 50% de los bebés.^59-62 De los bebés infectados, se estima que el 20% desarrollará compromiso de la córnea y el 3% será ciego.⁶³

Se recomienda la profilaxis ocular con pomada de eritromicina 0,5% para la prevención de la oftalmía gonocócica neonatal por la AAP y la USPSTF en base de la evidencia que demuestra que la administración puede prevenir la oftalmía gonocócica neonatal y que el uso de pomada con eritromicina no está asociado con ningún daño grave.⁶⁴ Es requerido por ley en la mayoría de los estados de los Estados Unidos.⁶⁵

Los padres de los recién nacidos cuestionaron la necesidad de varias prácticas perinatales de rutina, incluyendo la profilaxis ocular, más frecuentemente en los últimos años.^66,67 Algunos médicos expertos han abogado en contra del uso de la profilaxis ocular tópica universal para la prevención de la oftalmía neonatorum, y la Sociedad Canadiense de Pediatría abogó contra el uso rutinario de profilaxis ocular por una variedad de razones.⁶⁸

En primer lugar, la profilaxis ocular previene la oftalmía neonatal causada por Neisseria gonorrheae, pero no otros patógenos comunes, como especies de Chlamydia. Segundo, a nivel mundial, hay un aumento de la resistencia a la eritromicina entre los gonococos.⁶⁹ Finalmente, si la oftalmía neonatorum se desarrolla, hay terapias efectivas. En países que han eliminado la profilaxis ocular, no ha habido reportes aumentados en casos de oftalmía neonatorum o posterior ceguera.⁷⁰

Si la detección y el tratamiento universales en el embarazo se realizan para Clamidia y gonorrea, la carga de enfermedad neonatal esperada sería baja. El USPSTF, CDC, ACOG y AAP recomiendan el examen de rutina del primer trimestre para Clamydia y gonorrea para todas las embarazadas de alto riesgo, definidas como tener 24 años y menos, tener parejas sexuales nuevas o múltiples, tener una pareja sexual con parejas concurrentes, tener una pareja sexual con una infección de transmisión sexual, o vivir en un área con una alta prevalencia de Clamydia y/o o gonorrea.⁷¹

Debido a que la evaluación de estos factores de riesgo puede ser difícil, es razonable el tamizaje universal para estas infecciones, particularmente en zonas de alta prevalencia. Las personas embarazadas que no han sido testeadas antes del trabajo de parto y el parto deben ser testeadas durante el trabajo de parto/parto o inmediatamente posparto. Si es positivo, entonces los bebés nacidos de personas no tratadas con gonorrea deben recibir tratamiento con ceftriaxona intramuscular y los nacidos de madres no tratadas con Clamydia se observarían y serían tratados si se desarrollan síntomas.⁷²

La AAP ha tomado la posición de que la necesidad de mandatos legales para la profilaxis ocular debe ser reexaminada y en su lugar aboga por que los estados adopten estrategias para prevenir la oftalmía neonatorum, como el cumplimiento de las recomendaciones del CDC para pesquisa prenatal y tratamiento de N gonorrheae y Clamydia trachomatis.

En 2019, sin embargo, el USPSTF reafirmó una recomendación anterior para la medicación tópica ocular profiláctica para todos recién nacidos para prevenir la oftalmía gonocócica neonatal en base a pruebas convincentes de que la profilaxis ocular tópica para todos los recién nacidos proporciona un beneficio sustancial y no se asocia con un daño grave.⁶⁴ El USPSTF reconoció que el tamizaje durante el embarazo también es importante, pero señaló que 6,2% de los nacimientos en los Estados Unidos ocurren en personas que no recibieron atención prenatal, con tasas tan altas como 20% en ciertos lugares.⁷³ Dada la reciente recomendación del USPSTF y que la profilaxis ocular es obligatoria por ley en la mayoría de los estados de EE. UU., es probable que la profilaxis de rutina de todos los recién nacidos seguirá siendo el estándar de atención en los Estados Unidos en el futuro inmediato.

El riesgo de desarrollar oftalmía gonocóccica neonatorum cuando los padres han rechazado la profilaxis no ha sido cuantificado. En el entorno de una persona sin factores de riesgo identificables que tienen resultado negativo para la gonorrea durante embarazo, el riesgo es probablemente muy bajo.

Cuando se enfrenta a un padre que rechaza la profilaxis ocular para un recién nacido, el pediatra debe evaluar a los padres para factores de riesgo potenciales, documentando resultados negativos de la prueba para la gonorrea en el embarazo en el registro médico del bebé y asesorar a la familia para que busquen atención médica inmediata si el bebé presenta secreción conjuntival e inflamación.

La ophthalmia neonatorum tiene numerosas etiologías, siendo la N gonorrheae una de las causas más raras. Las otras causas importantes para identificar y tratar son C. trachomatis, Pseudomonas aeruginosa y VHS. La oftalmía clamidial neonatorum, cuyo desarrollo no se previene por la profilaxis ocular, tiende a ser una conjuntivitis menos severa que la gonocócica, pero puede ser un presagio de la neumonía por clamidia. La infección por P. aeruginosa, aunque rara, puede imitar a la conjuntivitis gonocócica en su presentación y gravedad. El VHS, también una etiología rara para la oftalmía neonatorum, se puede asociar con daño ocular, meningoencefalitis o infección diseminada.

También hubo escasez nacional de pomada de eritromicina (0,5%) oftálmica. Otros medicamentos tópicos no se recomiendan para la profilaxis. En ausencia de pomada oftálmica de eritromicina, las personas sin cuidado prenatal o que tienen un alto riesgo de infección por gonococo deben testearse en el contexto del periparto inmediato.

Si la prueba de los padres es positiva para gonorrea o si el resultado de la prueba está pendiente en el momento de ser dado de alta con preocupación sobre el seguimiento, los recién nacidos deben recibir ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg, por vía intravenosa o intramuscular, sin exceder los 125 mg en una sola dosis.

El baño retrasado es la práctica de no realizar el primer baño por varias horas después del nacimiento. Esta práctica se ha integrado en muchos programas hospitalarios para mejorar las tasas de iniciación de la lactancia materna y la exclusividad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el baño sea retrasado hasta 24 horas después del nacimiento.⁷⁴

Si las razones culturales impiden este retraso de 24 horas, entonces el retraso debe ser de un mínimo de 6 horas. La OMS no presentó una justificación o resumen de la evidencia para abordar esta recomendación. Fuera de una recomendación general para retrasar el baño, ninguna otra organización aparte de la OMS tiene recomendaciones explícitas sobre el tiempo. El tiempo óptimo para retrasar el baño no es claro.

La práctica del baño retrasado ha aumentado desde la recomendación por la OMS en 1993.⁷⁴ En los Estados Unidos, la frecuencia puede extrapolarse por el creciente número de maternidades designados como “BabyFriendly” desde principios de la década de 2000.⁷⁵ La Iniciativa Hospital Amigo del Niño es un esfuerzo global desarrollado por el Fondo de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas Internacional y la OMS para fomentar y reconocer las instalaciones que promueven la lactancia materna.⁷⁵

Numerosas publicaciones desde principios 2000 han notado un aumento de la implementación del baño retrasado en países menos industrializados. La conciencia de las diferencias culturales en la percepción de la necesidad de bañar temprano al recién nacido (reducción del olor; eliminación de la vérnix, meconio o exceso de sangre debido a la preocupación por la apariencia) ha permitido la formación específica en poblaciones que tradicionalmente no habían adoptado el baño retrasado.

El beneficio citado con más frecuencia de la demora en el baño es que aumenta las tasas de lactancia materna, que ha sido observado en varios estudios retrospectivos.^76,77 Los supuestos factores que contribuyen a este beneficio incluyen disminución del tiempo de separación entre la madre y el bebé y una menor probabilidad de hipotermia.⁷⁸ Estos factores pueden actuar en conjunto para afectar la capacidad del recién nacido para engancharse sobre el pecho e iniciar la alimentación. El baño retrasado puede preservar la microbioma inicial de la piel neonatal, y la presencia del vérnix puede conferir protección contra los patógenos de los recién nacidos. ^79,80

A diferencia de la cantidad de estudios sobre los beneficios de retrasar el baño, se ha publicado poco sobre los riesgos. Muchos de los estudios mencionados tenían criterios de exclusión para retraso del baño, a saber, prematuridad (con mala integridad de la piel), asfixia e historia conocida de transmisión de patógenos sanguíneos (principalmente VIH) en la persona embarazada. No existen estudios sobre si el momento del primer baño aumenta el riesgo de infección del cordón umbilical o retraso de la cicatrización.

Parece biológicamente plausible que el baño tardío de la piel puede permitir mayor colonización de la piel por bacterias residentes (incluyendo SGB), aunque no está claro si esto se traduce en mayor riesgo de septicemia de inicio temprano o tardío. Los líquidos del canal de parto pueden contener patógenos transmitidos por la sangre, incluyendo VIH, VHB, virus de hepatitis C, VHS y sífilis.

En este momento, la única recomendación explícita de la AAP sobre el baño relacionada con los riesgos infecciosos es para lactantes expuestos al VIH. Para estos bebés, el Libro Rojo recomienda que el niño sea bañado y aseado de secreciones lo antes posible después del nacimiento. No hay mención del baño para la interrupción de la transmisión vertical de otros patógenos. La técnica aséptica adecuada antes de cualquier procedimiento que rompa la barrera de la piel debe servir para reducir el riesgo de transmisión de patógenos al recién nacido.

Los padres que contemplan la lactancia deben ser advertidos de que retrasar el primer baño es beneficioso para los esfuerzos exitosos y sostenidos. Sin embargo, el baño debe ser iniciado tan pronto como sea posible después del parto en los casos en que el recién nacido está expuesto a lesiones de VHS activas genitales o cuando hay una historia conocida de patógenos de transmisión sanguínea (VIH, VHB o virus de hepatitis C).

La evaluación clínica y el manejo de un neonato con mala apariencia no cambian con respecto a una historia de retraso del baño. Es necesaria la investigación adicional sobre el impacto de los retrasos del baño en la microbioma del recién nacido, así como cualquier influencia sobre las tasas de sepsis neonatal.

La conciencia de las prácticas alternativas emergentes de periparto y neonatales, ayuda a los pediatras a proporcionar asesoramiento a las familias antes del nacimiento y a evaluar apropiadamente y a tratar a los recién nacidos que han sido expuestos a estas prácticas.

• La inmersión en agua para el trabajo de parto y el parto se ha demostrado que mejora la comodidad de la persona embarazada en la primera etapa del trabajo de parto pero no muestra beneficio para la segunda etapa del trabajo de parto o para el parto. Las posibles infecciones neonatales asociadas con esta práctica, como con las especies Legionella y Pseudomonas son raras pero graves.
   
• La siembra vaginal puede exponer a los lactantes a patógenos vaginales tales como SGB o VHS y no tiene beneficios. La evaluación de los recién nacidos sintomáticos nacidos por cesárea después de la exposición a la siembra vaginal debe ser la misma que para los que nacen por vía vaginal.
   
• La no ruptura umbilical no tiene claros beneficios hasta la fecha y puede posiblemente aumentar el riesgo de sepsis atribuible a la presencia de tejido umbilical o placentario necrótico.
   
• Debe evitarse la placentofagia porque no hay pruebas de beneficio para el cuidador, y un informe de caso vincula esto a sepsis recurrente por SGB en el recién nacido. La evaluación de lactantes sintomáticos expuestos a esta práctica no debería diferir de la de otros neonatos.
   
• La dosis de nacimiento de vacuna de HepB sirve como una red de seguridad crítica para la prevención de la infección por VHB y el aplazamiento no médico de la dosis de nacimiento debe ser desalentado.
   
• La profilaxis ocular es efectiva para tratar algunas causas de oftalmía neonatal, particularmente en situaciones de alto riesgo, como pruebas prenatales limitadas para organismos causales en poblaciones de alto riesgo y en áreas con alta endemicidad. Las pruebas neonatales adecuadas reducen significativamente el riesgo de oftalmía neonatal.
   
• El aplazamiento de la profilaxis ocular puede ser considerado en situaciones de bajo riesgo, pero pueden verse afectados por la legislación estatal.
   
• El retraso en el baño puede ser beneficioso para promover la iniciación y la exclusividad de la lactancia materna. El baño retrasado en neonatos expuestos a lesiones activas de VHS genital o con antecedentes conocidos de infección por VIH en la madre biológica debe ser desalentado.

El presente reporte describe los potenciales riesgos de infección y los beneficios propuestos de algunas prácticas alternativas de manejo perinatal. Se desaconseja la siembra vaginal en forma absoluta, al igual que retrasar la aplicación de la dosis de vacuna de la hepatitis B al nacimiento.

En cuanto a la inmersión en agua, puede demostrarse algún beneficio en la primera etapa del trabajo de parto con las precauciones pertinentes, pero no se aconseja en la segunda parte del trabajo de parto y en el parto. Tampoco hay beneficios demostrados de la placentofagia para el cuidador.

Por otro lado el aplazamiento de la profilaxis ocular puede ser considerado en situaciones de bajo riesgo, al igual que el retraso del baño, aunque este último debe realizarse en bebés expuestos a lesiones activas de VHS genital o con madre con antecedente conocido de infección por VIH.

El artículo destaca la importancia de que el pediatra cuente con información basada en la evidencia para aconsejar y acompañar a las familias en la toma de decisiones sobre prácticas de  manejo perinatal alternativas.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa