Introducción y objetivos

La mayoría de los pacientes que reciben intervenciones quirúrgicas presentan dolor agudo posquirúrgico moderado o grave. No obstante, el alivio es adecuado en menos de la mitad de los casos. Esto afecta la calidad de vida, el desempeño y la recuperación e incrementa el riesgo de complicaciones y dolor persistente. La American Pain Society (APS) y la American Society of Anesthesiologists (ASA) elaboraron recomendaciones para el tratamiento fundamentado, efectivo y seguro de los pacientes con dolor posquirúrgico. Una vez finalizada la elaboración, las recomendaciones fueron aprobadas por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Para elaborar las recomendaciones, un panel de expertos seleccionó estudios en diferentes bases de datos. Esto resultó en la inclusión de 107 revisiones sistemáticas y 858 estudios. Las recomendaciones fueron clasificadas según su solidez y la calidad de los datos utilizados para elaborarlas.

A continuación se describen las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con dolor posquirúrgico elaboradas por la APS, la ASA y laAmerican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.

Educación prequirúrgica y planificación del tratamiento periquirúrgico del dolor

≈ Recomendación 1

El médico debe brindar educación individualizada al paciente y su familia o cuidador. La información aportada incluye cuestiones vinculadas con las opciones terapéuticas para el manejo del dolor. Asimismo, se recomienda documentar el plan y los objetivos terapéuticos relacionados con el tratamiento del dolor posquirúrgico, así como las estrategias que se utilizarán para su evaluación. Esto permitirá disminuir el consumo de opioides, la ansiedad prequirúrgica, el requerimiento de drogas sedativas y la internación. La educación puede llevarse a cabo mediante entrevistas y entrega de material escrito o audiovisual, entre otras estrategias. Siempre deberá adecuarse la información al nivel de comprensión del paciente y sus allegados y asegurar que no existan conceptos erróneos sobre el dolor y su tratamiento.

≈ Recomendación 2

Los padres o adultos cuidadores y los niños que serán intervenidos quirúrgicamente deben recibir educación con el fin de lograr una evaluación adecuada del dolor según la edad del niño y administrar analgésicos en forma apropiada. Esto puede ser de ayuda para mejorar la actitud de los padres hacia el tratamiento analgésico apropiado. Los puntos a destacar incluyen el modo de administración de los analgésicos, las expectativas terapéuticas y el afrontamiento del dolor por parte del niño. Hasta el momento no se cuenta con información concluyente sobre el mejor método para evaluar el dolor por parte de los padres.

≈ Recomendación 3

Los médicos deben realizar una evaluación prequirúrgica que incluya la consideración de las comorbilidades psiquiátricas y clínicas, el uso de fármacos, el antecedente de dolor crónico, abuso de sustancias y respuesta a esquemas analgésicos. Esto permitirá guiar el plan de tratamiento periquirúrgico. También deberán considerarse la presencia de alergias, preferencias terapéuticas y objetivos terapéuticos.

≈ Recomendación 4

El médico debe adecuar el esquema terapéutico con el fin de asegurar el alivio del dolor y la buena tolerancia. Para lograr un nivel adecuado de analgesia y detectar la aparición de eventos adversos es importante efectuar evaluaciones periódicas. Además, el médico debe contar con un plan terapéutico individualizado para aplicar ante la analgesia insuficiente o la aparición de eventos adversos luego de la cirugía.

► Métodos de evaluación

≈ Recomendación 5

Los médicos deben aplicar herramientas de evaluación del dolor de validez adecuada con el fin de conocer la respuesta al tratamiento analgésico y adecuar el tratamiento. La evaluación del dolor ayuda a definir el plan terapéutico inicial, la necesidad de modificar las dosis, aplicar estrategias terapéuticas adicionales o realizar interconsultas. Las herramientas autoaplicadas son fundamentales para evaluar el dolor, aunque en algunos casos no podrán aplicarse y será necesario utilizar herramientas conductuales y solicitar información a los cuidadores.

Las herramientas de utilidad en estos casos incluyen las escalas análogas visuales y las escalas numéricas y simbólicas. La elección de la escala aplicada tendrá lugar sobre la base de las características de los pacientes. Además, la aplicación debe tener lugar con el paciente en diferentes circunstancias, en reposo y durante la realización de actividades. Hasta el momento no existen pautas definidas sobre la frecuencia de evaluación del dolor durante el período posquirúrgico. Dicha frecuencia debe adecuarse a la estrategia terapéutica aplicada y al efecto esperado, así como al cuadro clínico.

► Tratamiento multimodal

≈ Recomendación 6

Se recomienda la aplicación de analgesia multimodal, es decir diferentes drogas y técnicas combinadas con intervenciones no farmacológicas con el fin de disminuir el dolor posquirúrgico. La combinación de abordajes con diferentes mecanismos de acción puede resultar en un efecto aditivo o sinérgico y en una analgesia más eficaz. Por ejemplo, puede resultar beneficioso el empleo de tratamientos de acción periférica o local combinados con drogas de acción sistémica. Los médicos tratantes deben conocer elperfil de eventos adversos de cada modalidad utilizada para su control y tratamento.

≈ Recomendaciones 7 y 8

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) puede emplearse en combinación con otros tratamientos analgésicos. La ENET es fácil de aplicar y activa las vías de analgesia descendentes y los receptores opioides, lo cual disminuye la excitabilidad central y el dolor. Este abordaje puede combinarse con otros tratamientos. No existen datos suficientes acerca del uso de acupuntura, masajes y terapia con frío o calor, entre otras. En consecuencia, no es posible recomendar o contraindicar su empleo.

≈ Recomendación 9

Los profesionales deben considerar el uso de estrategias cognitivo-conductuales como parte del abordaje multimodal. En este caso puede utilizarse terapia guiada con imágenes y otros métodos de relajación, hipnosis y sugestión intraoperatoria, entre otras estrategias. La modalidad cognitivo conductual no es invasiva, aunque no se cuenta con información suficiente para recomendar una estrategia determinada. Se recomienda discutir la aplicación de abordajes cognitivo conductuales con los pacientes y sus familiares.

≈ Recomendación 10

De ser posible, los opioides administrados por vía oral deben escogerse en lugar de los opioides intravenosos. Esta última vía de administración no es superior para lograr la analgesia posquirúrgica en comparación con la vía oral. No se recomienda el uso de opioides de acción prolongada debido a la necesidad de adecuar la dosis a la respuesta del paciente durante el período posquirúrgico inmediato. No se recomienda la administracón prequirúrgica de opioides.

≈ Recomendación 11

Se recomienda evitar el uso de drogas analgésicas por vía intramuscular para el manejo del dolor posquirúrgico. Esta vía puede generar dolor y se asocia con una absorción errática y con una analgesia variable. Además, no brinda ventajas en comparación con otras vías de administración.

≈ Recomendación 12

Es recomendable emplear analgesia controlada por el paciente (ACP) para lograr un efecto sistémico cuando es necesario el uso de la vía parenteral. Esto es útil en pacientes que requerirán analgesia durante varias horas, tienen un desempeño cognitivo adecuado y pueden comprender el manejo del dispositivo y la seguridad del tratamiento. La ACP podría utilizarse en niños a partir de los 6 años.

≈ Recomendación 13

No se recomienda la infusión basal rutinaria de opioides combinada con ACP en adultos sin antecedente de tratamiento con dichas drogas. Esto se debe a que no mejora la analgesia en comparación con la aplicación de ACP sin infusión basal de opioides. Además, la infusión basal aumenta el riesgo de náuseas, vómitos y depresión respiratoria.

≈ Recomendación 14

Los pacientes que reciben opioides sistémicos deben ser evaluados en forma adecuada con el fin de conocer el nivel de sedación, la función respiratoria y otros parámetros potencialmente afectados por el tratamiento durante el período posquirúrgico. Los pacientes con antecedentes de apneas del sueño y uso de fármacos depresores del sistema nerviosos central presentan mayor riesgo de depresión respiratoria.

≈ Recomendación 15

La administración de paracetamol, AINE o ambos debe formar parte del tratamiento analgésico multimodal en ausencia de contraindicaciones. Esto se debe a que, de acuerdo con los datos disponibles, el uso de dichas drogas en combinación con los opioides se asocia con un nivel menor de dolor posquirúrgico y con una disminución del consumo de opioides. El uso de AINE está contraindicado en pacientes sometidos a bypass coronariopor el mayor riesgo de ventos cardiovasculares.

≈ Recomendación 16

Los médicos deberían considerar el tratamiento con una dosis prequirúrgica de celecoxib por vía oral en pacientes que recibirán una cirugía mayor y no presentan contraindicaciones. Esto puede disminuir el requerimiento de opioides luego de la cirugía, además de reducir el dolor posquirúrgico.

≈ Recomendación 17

El uso de gabapentin o pregabalina debería considerarse como parte de la analgesia multimodal. Ambas drogas se asociaron con una disminución del requerimiento de opioides durante el período posquirúrgico. También se informó que disminuyen el dolor y son útiles al emplearse una dosis prequirúrgica. El uso de pregabalina o gabapentin fue útil en niños, aunque los datos son insuficientes para efectuar una recomendación formal al respecto.

≈ Recomendación 18

El médico debe considerar el tratamiento intravenoso con ketamina como componente del esquema de analgesia multimodal en pacientes adultos. Dicho tratamiento se asoció con una disminución del uso posquirúrgico de otras drogas analgésicas y del nivel de dolor agudo y persistente. No obstante, se recomienda precaución debido a que la ketamina puede provocar efectos adversos como alucinaciones y las pesadillas.

≈ Recomendación 19

Los pacientes que abordados mediante cirugía abdominal laparoscópica o abierta y no presentan contraindicaciones pueden recibir infusiones intravenosas de lidocaína como parte del tratamiento multimodal periquirúrgico o intraquirúrgico. Dicho tratamiento se asoció con una mejoría de la analgesia y con una disminución de la duración del íleo.

≈ Recomendación 20

La infiltración subcutánea o intrarticular con anestésicos locales de acción prolongada en el sitio de la cirugía puede considerarse como parte del tratamiento multimodal, aunque en algunos estudios no se hallaron beneficios ante su aplicación.

≈ Recomendación 21

El uso de anestésicos locales tópicos en combinación con bloqueo nervioso es recomendado antes de la circuncisión.

≈ Recomendación 22

No se recomienda la analgesia intrapleural con anestésicos locales para el control del dolor en pacientes sometidos a cirugía torácica. Este tratamiento no genera un beneficio claro sobre el dolor posquirúrgico, aunque la información disponible al respecto es limitada.

► Uso de anestesia regional periférica

≈ Recomendación 23

Los profesionales deben considerar el uso de anestesia regional periférica ante la disponibilidad de datos que indiquen su eficacia. Esto tiene lugar ante la realización de procedimientos como la toracotomía, la cirugía articular en los miembros inferiores, la cesárea y la circuncisión, entre otras intervenciones.

≈ Recomendación 24

Cuando la necesidad de analgesia excederá la duración de acción de una única aplicación, es recomendable utilizar técnicas analgésicas periféricas basadas en la administración continua de anestésicos locales.

≈ Recomendación 25

El agregado de clonidina al esquema terapéutico puede ser útil para prolongar la analgesia generada por el bloqueo neural periférico. Además, la droga también disminuiría la necesidad de infusiones continuas de analgésicos. Debe considerarse que la clonidina puede generar efectos adversos como la hipotensión, el síncope y la sedación.

≈ Recomendación 26

La analgesia neuroaxial se recomienda para los pacientes que recibirán intervenciones torácicas o abdominales que tienen riesgo de complicaciones cardíacas y pulmonares o de íleo prolongado. Según los datos disponibles, la analgesia epidural o espinal se asocia con una disminución del dolor posquirúrgico y del uso de analgésicos de rescate en comparación con el uso de drogas sistémicas. Su uso podría ser útil también en el periodo posquirúrgico.

≈ Recomendación 27

Se recomienda evitar la administración neuroaxial de magnesio, benzodiazepinas, neostigmina, tramadol y ketamina debido a la ausencia de datos claros sobre su eficacia y seguridad en pacientes con dolor posquirúrgico.

≈ Recomendación 28

La evaluación periódica de los pacientes que recibieron intervenciones neuroaxiales para lograr la analgesia periquirúrgica es fundamental, ya que pueden observarse efectos adversos como como la depresión respiratoria, la hipotensión y la debilidad motora debido a la compresión medular generada por infecciones o hematomas. Dichos cuadros requieren una intervención inmediata.

≈ Recomendación 29

El sitio donde se realiza la intervención quirúrgica debería contar con una organización que permita adecuar y crear políticas y procesos destinados a la aplicación de un protocolo seguro y eficaz de analgesia posquirúrgica.

≈ Recomendación 30

El sitio donde se realiza la intervención debe contar con la posibilidad de interconsultar con un especialista en dolor para pacientes con analgesia inefectiva o con alto riesgo de compicaciones.

≈ Recomendación 31

El servicio en el cual se efectúa la analgesia neuroaxial y el bloqueo periférico continuo debe contar con políticas, procedimientos y personal idóneo para asegurar la aplicación segura de dichas estrategias.

≈ Recomendación 32

Todos los pacientes, sin distinción de edad, sus cuidadores y sus médicos de cabecera deben recibir educación relacionada con el plan terapéutico y su interrupción luego del alta hospitalaria.

► Discusión

Las recomendaciones descritas en el presente estudio fueron elaboradas al considerar que el tratamiento adecuado de los pacientes con dolor posquirúrgico debe iniciar durante el período prequirúrgico y adaptarse a las necesidades de cada individuo. El uso de esquemas terapéuticos multimodales es recomendado y fundamentado en los datos disponibles. Los componentes de dichos esquemas variarán según el paciente, el contexto y los procedimientos quirúrgicos a efectuar.

Debe destacarse que de las 32 recomendaciones efectuadas, sólo cuatro fueron consideradas de calidad elevada de acuerdo con la información disponible para fundamentarlas. Es necesario contar con investigaciones adicionales que permitan generar consensos relacionados con todas las recomendaciones enunciadas.

Entre los temas que deben estudiarse con mayor profundidad se incluyen el tratamiento de los pacientes que recibían opioides antes de la intervención quirúrgica, la utilidad de los esquemas multimodales sin administración de opioides y la aplicación de herramientas óptimas para la evaluación periódica de los pacientes.

Finalmente, los autores destacan que las recomendaciones enumeradas pueden no ser aplicables a todas las situaciones y pacientes existentes, lo cual debe ser discutido con los pacientes con el fin de tomar decisiones consensuadas.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica