Introducción y objetivos

Las opciones terapéuticas clásicas para los pacientes con dolor posquirúrgico incluyen el empleo de opioides, inhibidores de la ciclooxigenasa y anestésicos locales. Si bien estos fármacos suelen ser eficaces, su administración se asocia con efectos adversos molestos y, en algunos casos, potencialmente mortales.

Durante la última década se estudió la aplicación de técnicas de analgesia multimodal destinadas a reducir los efectos adversos. Esto dio lugar a la inclusión de sustancias como la ketamina, el paracetamol, el tramadol y los anticonvulsivos gabapentinoides. En el caso del dolor crónico, el tratamiento farmacológico suele incluir el empleo de anticonvulsivos y antidepresivos. Los autores proponen que la eficacia de los anticonvulsivos en caso de dolor crónico podría trasladarse a la prevención de la recurrencia del dolor o de su conversión de agudo en crónico.

La pregabalina es un fármaco aprobado para el tratamiento de la neuropatía diabética periférica, la fibromialgia y la neuralgia posherpética. Asimismo, se emplea como adyuvante en pacientes epilépticos adultos que presentan crisis parciales. Otras indicaciones incluyen el dolor neuropático y el trastorno de ansiedad generalizada. También se la utilizó en individuos con dolor neuropático o agudo. En el presente estudio se evaluó la información actual sobre el empleo de pregabalina en pacientes con dolor posquirúrgico.

Dolor posquirúrgico

El tratamiento de los pacientes con dolor posquirúrgico leve a moderado suele consistir en el empleo de inhibidores de la ciclooxigenasa o paracetamol. Los opioides se utilizan en los pacientes con dolor moderado a intenso y pueden combinarse con los antiinflamatorios no esteroides (AINE) u otros agentes. Entre los efectos adversos de los opioides se destacan las náuseas, los vómitos, la sedación y la retención urinaria. Los anestésicos locales pueden brindar un alivio completo del dolor posquirúrgico, pero su aplicación requiere personal especializado e implica un riesgo de parálisis vinculado al daño neural y las hemorragias.

La analgesia multimodal consiste en el empleo de 2 o más tipos de tratamiento a fin de obtener resultados favorables y reducir al mínimo el riesgo de efectos adversos. Una estrategia frecuente es la administración de anticonvulsivos, AINE y opioides. No obstante, cada paciente debe recibir el tratamiento que más se adapte a su cuadro clínico y al procedimiento quirúrgico al que fue sometido. Aún existen cuestiones por resolver respecto de la analgesia multimodal, como el tipo de medicación, la dosis y el momento de aplicarla. Según lo informado, la pregabalina puede brindar una disminución significativa del dolor crónico posquirúrgico en el contexto de la analgesia multimodal.

La evaluación del riesgo de dolor posquirúrgico es una cuestión cada vez más tenida en cuenta. En general, los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos no conocen dicho riesgo y los cirujanos y anestesistas tampoco conocen la prevalencia del problema. Por lo tanto, es importante reconocer la probabilidad de que aparezca dolor posquirúrgico y tomar medidas para disminuir el riesgo de cronificación del cuadro. El dolor posquirúrgico persistente es un problema habitual en caso de procedimientos como la toracotomía, la herniorrafia, la amputación y la mastectomía. El riesgo de dolor aumenta si la técnica es inadecuada, el control del dolor es insuficiente y el procedimiento implica una probabilidad elevada de daño neurológico. Por lo tanto, la mejoría del abordaje farmacológico de los pacientes con dolor neuropático es fundamental.

Características de la pregabalina

Química

Desde el punto de vista estructural, la pregabalina se asemeja al GABA. Si bien fue diseñada como un análogo del GABA, no interactúa con los receptores gabaérgicos ni tiene un mecanismo de acción similar al del neurotransmisor. En cambio, se uniría a la subunidad alfa-2-delta de los canales del calcio dependientes del voltaje de tipo N presinápticos, cuya densidad es elevada en el asta dorsal de la médula espinal. Dado que la pregabalina es hidrófila, no puede atravesar las membranas celulares y para hacerlo requiere el sistema de transporte de L-aminoácidos.

Farmacodinamia

Se desconoce el mecanismo exacto de acción de la pregabalina. Como ya se mencionó, se une a los canales del calcio de tipo N. Esto no induce la afectación del sistema cardiovascular. La subunidad alfa-2-delta del canal del calcio se encuentra en concentraciones elevadas en caso de hipersensibilidad asociada con el dolor. La unión de la pregabalina a dicha subunidad disminuye el influjo de calcio inducido por la despolarización de las terminaciones nerviosas e inhibe la liberación de glutamato, sustancia P y otros neurotransmisores, lo que determinaría su actividad analgésica. La unión a la subunidad alfa-2-delta también generaría un efecto ansiolítico potencialmente útil para disminuir la ansiedad prequirúrgica. Se informó que la administración de 300 mg a pacientes que recibirán cirugía ortopédica menor disminuye la ansiedad prequirúrgica y la necesidad de opiáceos luego de la anestesia. Entre los efectos adversos se incluyen los mareos, la sedación y la visión borrosa, posiblemente vinculados a la densidad elevada de la subunidad alfa-2-delta de los canales del calcio en el cerebelo.

Farmacocinética

La pregabalina tiene una farmacocinética lineal. A medida que aumenta la dosis también lo hace el área bajo la curva (ABC) de concentración-tiempo. Luego de su administración oral, es captada por los L-transportadores intestinales y alcanza su pico plasmático en 1 hora. La vida media de eliminación es de 6.3 horas y la concentración en estado estacionario tiene lugar después de 24 a 48 horas de tratamiento. No se metaboliza en el hígado ni afecta la actividad de las enzimas del sistema citocromo P450. Tampoco se une a las proteínas plasmáticas y se excreta sin modificaciones por vía urinaria. Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal requieren una disminución de la dosis. No se observaron interacciones farmacológicas significativas hasta el momento. En comparación con la gabapentina, la pregabalina es más fácil de prescribir en casos de dolor agudo. Esto se debe a su perfil farmacocinético.

Eficacia

La eficacia de la pregabalina en pacientes con dolor fue evaluada en diferentes estudios. De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática sobre el empleo de pregabalina y gabapentina en pacientes con dolor agudo posquirúrgico, la pregabalina mejora la analgesia y permite disminuir la dosis de opiáceos. Sin embargo, una revisión en la base de datos Cochrane sugirió que no existen datos que apoyen su uso en pacientes con dolor agudo. En caso de cirugía odontológica, la administración de 300 mg de pregabalina resultó más eficaz para controlar el dolor que 400 mg de ibuprofeno. Si bien el fármaco provocó un aumento del nivel de sedación, mareos y vómitos, no se observaron eventos adversos graves.

En diferentes estudios aleatorizados y controlados se evaluó el empleo de pregabalina como parte de un esquema de analgesia multimodal. En general, el fármaco permitió disminuir la dosis de opioides y resultó más útil en los pacientes sometidos a procedimientos que involucran el daño de nervios periféricos. Además, disminuyó el dolor después de 3 a 6 meses de la cirugía.

Se estima que el 12% de los pacientes sometidos a artroplastia de rodilla presentan dolor crónico posquirúrgico. En estos casos, el efecto nocivo de los opioides puede ser significativo, principalmente porque los pacientes en general son ancianos y tienen sobrepeso. Además, el dolor puede dificultar la rehabilitación. De acuerdo con lo observado, el empleo de pregabalina como parte del esquema de analgesia mejoró la flexibilidad de la rodilla, aceleró el alta hospitalaria y disminuyó la incidencia de dolor crónico luego de 6 meses de la cirugía.

La pregabalina también resultó útil para disminuir la necesidad de tratamiento posquirúrgico con opioides en pacientes sometidos a discectomía lumbar debido a la presencia de hernia de disco que presentaron síntomas radiculares. Después de 3 meses, la intensidad del dolor, la calidad de vida y el desempeño laboral de los pacientes tratados con pregabalina también reflejaron los beneficios del fármaco.

Seguridad y tolerabilidad

La pregabalina es un fármaco seguro que provoca efectos adversos casi siempre leves a moderados y tiene escasas interacciones farmacológicas, ya que no se une a las proteínas y su metabolismo es mínimo. Sus efectos adversos más frecuentes son los mareos, la somnolencia y los edemas periféricos. También pueden observarse trastornos visuales, ataxia, confusión mental y aumento ponderal. En casos graves, los pacientes pueden presentar angioedema, compromiso respiratorio, hipersensibilidad e ideación o conductas suicidas. La administración simultánea de pregabalina con etanol, benzodiazepinas y opioides puede afectar el funcionamiento motor y cognitivo. Se la considera una droga de clase C para su uso durante el embarazo. Se recomienda precaución al emplearla en ancianos, quienes pueden presentar una mayor frecuencia de efectos adversos. En caso de insuficiencia renal, la dosis debe disminuirse. El potencial de abuso de la pregabalina es bajo. De todos modos, los pacientes deben conocer sus potenciales efectos adversos, especialmente el riesgo de ideación suicida.

Conclusión

La identificación de los pacientes con un riesgo elevado de sufrir dolor posquirúrgico crónico y la prevención de dicho cuadro son objetivos importantes. El riesgo de dolor posquirúrgico es muy significativo en los pacientes sometidos a procedimientos que involucran el daño de los nervios periféricos. El empleo perioperatorio de gabapentinoides es una estrategia para considerar en esos casos. La pregabalina es un fármaco adecuado para el tratamiento de los pacientes con dolor posquirúrgico que permite disminuir el empleo de opioides y el riesgo de dolor crónico. Cabe destacar que la pregabalina tiene un mejor perfil farmacocinético que la gabapentina y sería más eficaz durante el período perioperatorio. Se requiere mayor información sobre el momento, la dosis y la duración del tratamiento. En cuanto al tratamiento de los pacientes con dolor agudo posquirúrgico, la introducción de pregabalina al plan terapéutico es una práctica adecuada. Si bien no reemplaza a los opiáceos, su empleo tiene un valor significativo y representa una alternativa para considerar.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica