Introducción
La tasa de éxito de la reparación laparoscópica de la hernia hiatal en centros especializados se reporta como del 90-95% [1,2]. A pesar de esa alta tasa de éxito para la cirugía antirreflujo primaria, pueden ocurrir reoperaciones por cirugía antirreflujo sintomática fallida en una minoría de pacientes, con tasas reportadas de 2,8%, 3,2% y 8,5% en centros especializados [3-5]. A causa de los desafíos quirúrgicos de la reoperación por cirugía antirreflujo, la mayoría de los procedimientos reoperatorios son realizados mediante un abordaje abierto. En una revisión sistemática reciente de reoperaciones para cirugías antirreflujo, sólo el 36,3% fueron efectuadas laparoscópicamente [6]. La cirugía abierta antirreflujo sigue siendo el abordaje más común en algunos centros especializados [7].
Los procedimientos reoperatorios antirreflujo son difíciles técnicamente y la seguridad y resultados del abordaje laparoscópico, comparado con el abordaje abierto, requieren una definición adicional. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad, satisfacción del paciente y resultados de la cirugía reoperatoria antirreflujo laparoscópica, y comparar los resultados con el abordaje abierto, en un único centro especializado.
► Material y métodos
Se revisaron retrospectivamente los resultados de la cirugía reoperatoria laparoscópica y abierta en la McGovern Medical School, del UTHealth, Esophageal Disease Center, en el Memorial Hermann Southeast Hospital en Houston, Texas, desde el 02/09//2010 hasta el 26/10/2015. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del UTHealth and Memorial Hermann Southeast. Todos los procedimientos fueron realizados por un único cirujano con el mismo equipo de anestesia y el mismo equipo de la sala de operaciones. La atención postoperatoria fue brindada por un equipo entrenado de enfermería torácica.
El cirujano actuante obtuvo un cuestionario de seguimiento telefónico para evaluar los casos sintomáticos. El cuestionario fue diseñado basado en los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, alivio de los síntomas después de la cirugía, nuevo comienzo de síntomas según los efectos colaterales conocidos del procedimiento antirreflujo, habilidad para comer y realizar actividad después de la cirugía, y satisfacción global del paciente.
♦ Evaluación clínica preoperatoria
La evaluación preoperatoria incluyó una historia detallada y examen físico. Se efectuó un videoesofagograma y una endoscopía digestiva alta en todos los pacientes. El tamaño de la hernia hiatal recidivada fue medido en el videoesofagograma en una posición oblicua prona. Se realizó estudio del vaciamiento gástrico en pacientes con síntomas de náusea, saciedad temprana e hinchazón, en pacientes en los que el videoesofagograma mostró un pasaje retardado del contraste del estómago al duodeno, en pacientes que tuvieron retención de bario en el estómago en una radiografía directa de abdomen 2 horas después de terminado el esofagograma, y en aquellos que tenían comida retenida en el estómago durante la endoscopía alta después de ayuno durante toda la noche. Se efectuó manometría de alta resolución en pacientes con dismotilidad moderada a severa en el videoesofagograma para los sólidos o líquidos.
La dismotilidad esofágica fue definida como menos de un 30% de contracciones peristálticas y amplitud de contracción menor a 30 mmHg en la manometría de alta resolución, y/o retardo moderado a severo en el pasaje de líquidos o sólidos en el videoesofagograma. Se realizó un monitoreo prolongado del pH esofágico durante 48 horas, utilizando una cápsula sensor inalámbrica (Bravo, Given Imaging, Yakama, Israel) en pacientes con una fundoplicatura intacta en el videoesofagograma, para evaluar la integridad funcional del manguito, en pacientes con queja principal de acidez o regurgitación y en aquellos con una hernia hiatal recidivada pequeña, de menos de 4 cm.
♦ Análisis estadístico
Los datos de frecuencia fueron analizados con métodos de tabla de contingencia, con odds ratio como medida de asociación para variables dicotómicas de factor de riesgo. Las variables continuas fueron comparadas entre grupos mediante prueba de t no apareada o con prueba rank-sum de Wilcoxon, si no se cumplían los supuestos de normalidad. Se efectuaron análisis ajustados empleando regresión logística múltiple. La hipótesis nula fue rechazada con un valor alfa nominal de p < 0,05. Todos los cálculos fueron realizados utilizando el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Los valores son presentados como mediana y rango intercuartilar (RIC).
► Resultados
Hubo 50 procedimientos reoperatorios (38 laparoscópicos, 12 abiertos) efectuados en 47 pacientes: 10 hombres y 37 mujeres. No hubo diferencias en el género, edad, índice de masa corporal (IMC) y grado ASA (American Society of Anesthesiologists) entre los grupos laparoscópico y abierto.
♦ Fundoplicaturas fracasadas y patrones de falla
Las operaciones fallidas incluyeron 40 fundoplicaturas de Nissen, 6 Toupet, 2 Dor y 2 Hill. De todasellas, 41 fueron realizadas laparoscópicamente y 9 fueron abiertas.
De las 41 cirugías antirreflujo laparoscópicas fallidas, 3/41 tenían más de 1 reparación herniaria laparoscópica previa fracasada. De las 9 operaciones antirreflujo abiertas fallidas, 5/9 tenían una cirugía antirreflujo previa transabdominal fallida, 2/9 tenían 2 cirugías previas antirreflujo fallidas y 2/9 tenían 3 cirugías previas fracasadas. Una tenía una gastroplastia de Collis efectuada en otro centro asistencial. Se había utilizado una malla en 14/50 y ninguna fue permanente. Nueve de 47 pacientes tuvieron su reparación herniaria primaria en la institución de los autores y todos habían sido sometidos a reparación laparoscópica en el primer procedimiento antirreflujo. Seis de los 9 tuvieron reforzamiento con malla del cierre de pilares.
La causa más común de fracaso fue la herniación de la fundoplicatura, presente en 45/50 (90%) procedimientos. Tres de los 45 tenían una hernia hiatal recidivada de tipo IV. La mediana del tamaño de la hernia hiatal recidivada fue de 5 (RIC: 4-5). Se identificó una hernia hiatal paraesofágica en 22/50 (44%).
♦ Presentación clínica
Las quejas principales más comunes fueron disfagia en 13/50 (26%), regurgitación en 12/50 (24%), acidez en 9/50 (18%), náusea en 5/50 (10%), dolor/presión en tórax en 3/50 (6%), dolor epigástrico en 3/50 (6%), dificultad para respirar en 2/50 (4%), anemia en 2/50 (4%), y tos nocturna o asfixia en 1/50 (2%). Mientras que la disfagia fue la queja principal más común, la regurgitación fue el síntoma más comúnmente visto en 43/50 pacientes (86%). No hubo diferencia en el uso preoperatorio de inhibidores de la bomba de protones (IBP) entre el grupo laparoscópico (31/38) vs el grupo abierto (9/12) [75%], p = 0,62.
♦ Hallazgos en los estudios diagnósticos
La mediana del tamaño de la hernia hiatal recidivada fue de 5 (RIC: 4-5) cm. Se vio esofagitis en 13/50 (26%), esófago de Barrett en 5/50 (10%), estenosis en 1/50 (2%) y anillo de Schatzki no restrictivo en 1/50 (2%). Se obtuvo una manometría esofágica de alta resolución en 20/50 pacientes (40%), monitoreo del pH esofágico en 6/50 (12%), y estudio del vaciamiento gástrico en 18/50 (36%).
Se identificó dismotilidad esofágica en 2/20 (10%) pacientes, exposición ácida esofágica distal aumentada en 5/6 (83%) y vaciamiento gástrico retardado en 5/18 (28%). La mediana del tiempo medio para el vaciamiento esofágico fue de 57 (RIC: 49-126) minutos. No hubo diferencia en el vaciamiento gástrico entre el grupo laparoscópico (n = 14), mediana 53 (RIC: 49-67) minutos y el grupo abierto (n = 4), mediana 134 (RIC: 87,5-154.5) minutos; p < 0,23.
♦ Reoperación reparatoria de la fundoplicatura fallida
Hubo 50 reoperaciones reparatorias en 47 pacientes. Hubo 38 reoperaciones reparatorias laparoscópicas en 35 pacientes (3 de los cuales requirieron la repetición de las operaciones reparatorias por fundoplicaturas fallidas) y 12 reoperaciones reparatorias abiertas. Se utilizó reforzamiento con malla del cierre de pilares en 38/50 reparaciones. En 37 se utilizó una malla de Vicryl (Ethicon, Somerville, New Jersey) y en 1 una malla Composix (malla de polipropileno y politetrafluoroetileno expandido, Bard Composix E/X). Se obtuvieron al menos 2 cm libres de tensión de longitud del esófago abdominal en todos los pacientes, con la movilización esofágica mediastinal, sin necesidad de una gastroplastia de Collis.
Para realizar una esofagoyeyunostomía en Y de Roux con preservación gástrica, se efectuó una movilización esofágica mediastinal y se alcanzó una adecuada longitud del esófago intraabdominal. El esófago fue seccionado justo por encima de la unión gastroesofágica y se lo evaluó buscando la presencia de mucosa escamosa normal y ausencia de estenosis. Se efectuó una esofagoyeyunoanastomosis término-lateral
Todos los procedimientos de esofagoyeyunostomía en esta serie fueron con preservación gástrica. Se colocó un tubo temporario de gastrostomía en el estómago y fue removido alrededor de las 8-12 semanas después de la cirugía.
En todos, 45/47 pacientes, se realizaron los procedimientos reoperatorios a los 36 (RIC: 13-93) meses de la última reparación herniaria. En los 2 pacientes restantes, la recidiva de la hernia hiatal ocurrió en el período perioperatorio: 1 como resultado de una distensión gástrica aguda en el 1º día postoperatorio (DPO). Ese paciente había sido sometido a una fundoplicatura de Nissen laparoscópica por una hernia hiatal de tipo I.
El estómago del paciente se distendió completamente y la mayor parte del mismo se re-hernió en el tórax. La fundoplicatura de Nissen quedó intacta. Tanto la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) como el intento endoscópico de descompresión del estómago no fueron exitosos, a causa de la severa distensión gástrica y el retorcimiento a nivel de la unión gastroesofágica. El paciente fue sometido a laparotomía: se efectuó una gastrotomía en la pared anterior del cuerpo gástrico distal para descomprimir el estómago y reducirlo dentro del abdomen. Luego se reparó la gastrotomía.
Se cerraron los pilares y se reforzó con una malla de Vicryl. Se dejó una SNG por 3 días y el paciente fue egresado al 6º DPO. El segundo paciente tenía una hernia hiatal de tipo IV y fue sometido a una fundoplicatura laparoscópica de Toupet, con cierre de los pilares y refuerzo con malla de Vicryl. Desarrolló una recidiva de la hernia hiatal de tipo IV después de arcadas severas el 3º DPO. Fue sometida a una reoperación laparoscópica con reducción de la hernia hiatal y cierre de pilares con refuerzo con malla de Vicryl y fue dada de alta el 5º DPO.
Nueve de los 47 pacientes habían tenido su reparación herniaria laparoscópica inicial en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo. Seis de los 9 fueron reoperados por vía laparoscópica realizándose una fundoplicatura de Toupet y cierre de los pilares con refuerzo con malla de Vicryl, mientras que 3 fueron tratados con abordaje abierto.
De los 3 sometidos a una reoperación a cielo abierto, en 2 fueron realizadas de emergencia, 1 por distensión gástrica aguda y 1 por obstrucción intestinal. El paciente restante requirió una esofagoyeyunostomía en Y de Roux como resultado de una recidiva herniaria hiatal después de 2 reparaciones fracasadas.
♦ Procedimientos reoperatorios laparoscópicos
Se realizaron 38 procedimientos reoperatorios en 35 pacientes. Tres pacientes en el grupo laparoscópico habían sido reparados previamente a través de un abordaje abierto; 1 tuvo una reparación transtorácica y 2 transabdominal. Dos de los 3 pacientes fueron reparados luego laparoscópicamente mediante una fundoplicatura de Toupet y 1 fue convertido a cielo abierto como resultado de densas adherencias.
Hubo 3 fundoplicaturas de Nissen en el grupo laparoscópico. Uno tuvo una reparación reoperatoria laparoscópica que fue convertida a laparotomía por adherencias entre la unión gastroesofágica y el pilar izquierdo, y una estenosis a nivel de la unión gastroesofágica. La disección resultó en una perforación de la unión gastroesofágica que fue tratada con un parche gástrico y una fundoplicatura de Dor.
Los otros dos pacientes con fundoplicaturas ajustadas tuvieron un desmantelamiento laparoscópico de la fundoplicatura de Nissen y una fundoplicatura de Toupet.
Hubo 4 conversiones en el grupo laparoscópico: 2 como resultado de adherencias entre las estructuras mediastinales y el saco herniario; 1 por adherencias entre el hígado y la curvatura menor gástrica; y 1 por la presencia de estenosis y tejido cicatrizal a nivel de la unión gastroesofágica, resultando en una perforación gastroesofágica, como ya fuera explicado. No hubo conversiones en los últimos 15 procedimientos reoperatorios laparoscópicos. El análisis de regresión múltiple no mostró predictores independientes significativos para la conversión.
Se efectuaron procedimientos reoperatorios adicionales en 3 pacientes en el grupo laparoscópico, como resultado de fundoplicaturas fallidas a los 6, 24 y 27 meses. Dos fueron realizados laparoscópicamente y 1 fue una esofagoyeyunostomía en Y de Roux, dado que había sido sometida previamente a 2 reparaciones laparoscópicas fracasadas.
♦ Procedimientos reoperatorios abiertos
Los procedimientos reoperatorios abiertos incluyeron a 8 procedimientos transabdominales y 4 esofagoyeyunostomías en Y de Roux con preservación gástrica, con gastrostomía y yeyunostomía
Reoperaciones reparatorias abiertas transabdominales
Tres de las 8 reoperaciones reparatorias abiertas transabdominales tenían 1 reparación transabdominal previa de su hernia hiatal: 2/3 fueron reparados con un Nissen reoperatorio transabdominal con cierre de los pilares y refuerzo con malla de Vicryl, y 1/3 con un Toupet reoperatorio transabdominal.
Cinco habían tenido reparaciones laparoscópicas previas: 1/5 había sido sometido previamente a reparación laparoscópica pero tenía otras cirugías abdominales reparatorias. El paciente fue reparado con una reoperación transabdominal de Nissen con cierre de pilares y refuerzo con malla de Vicryl; 2/5 fueron sometidos a reparación de emergencia: 1 por distensión gástrica aguda ocasionando la recidiva de la hernia hiatal y 1 por obstrucción intestinal. Ambos fueron reparados con reducción de la hernia y cierre de los pilares con malla. Uno de los 5 tenía una hernia hiatal paraesofágica grande con derrame pleural del lado izquierdo y fue sometido a una reparación de Nissen transabdominal y 1/5 tenía una hernia hiatal grande y fue sometido a reducción herniaria y cierre de los pilares.
Esofagoyeyunostomía en Y de Roux con preservación gástrica
Cuatro pacientes fueron sometidos a esofagoyeyunostomía en Y de Roux con preservación gástrica: 2/4 tenían 2 procedimientos previos antirreflujo fracasados, incluyendo una reparación transabdominal; y 2/4 tenían 3 procedimientos previos antirreflujo fallidos, incluyendo una reparación transtorácica.
♦ Datos operatorios y evolución postoperatoria
La duración de la operación, cantidad de pacientes que requirieron transfusión, ocurrencia de derrame pleural requiriendo la colocación de un drenaje torácico y duración de la estadía hospitalaria, fueron menores en el grupo laparoscópico vs el grupo abierto.
Cuatro pacientes en el grupo laparoscópico requirieron SNG por distensión gástrica o íleo. Dos pacientes requirieron colocación de un stent esofágico para tratamiento de la disfagia, 1 fue sometido a desmantelamiento de un Nissen y conversión a un Toupet para el tratamiento de una fundoplicatura ajustada; luego desarrolló disfagia postoperatoria que respondió bien a la colocación temporaria de un stent a través de la unión gastroesofágica.
El segundo paciente tuvo una perforación esofágica intraoperatoriamente que fue tratada mediante conversión a laparotomía y reparación con parche gástrico y fundoplicatura de Dor; la perforación curó pero la paciente desarrolló una estenosis intratable a nivel de la unión gastroesofágica requiriendo dilatación y colocación de un stent; después de un curso complicado anduvo bien y fue capaz de comer a voluntad.
Tres pacientes en el grupo abierto requirieron la colocación de stents esofágicos: 1/3 por estenosis anastomótica después de una esofagoyeyunostomía en Y de Roux, en un paciente que había tenido 2 reparaciones laparoscópicas previas fracasadas en otro hospital; 1/3 por filtración anastomótica de la esofagoyeyunostomía en un paciente que había sido sometido a 3 reparaciones laparoscópicas fallidas en otro hospital; y 1/3 que tuvo una reoperación de Nissen transabdominal desarrolló una fístula esofagogástrica a nivel de la unión gastroesofágica, paralela al verdadero lumen gastroesofágico; fue tratada con la colocación de un stent esofágico en la luz verdadera. Los 3 pacientes evolucionaron bien y fueron capaces de comer a voluntad después de la remoción del stent.
♦ Seguimiento alejado
No hubo mortalidad dentro de los 30 días. El seguimiento clínico en persona se obtuvo en 43/47 (91%) de los pacientes con una mediana de 3 (RIC: 1-11) meses. Cuarenta de 43 pacientes (95%) estaban libres de acidez, 40/43 (93%) libres de hinchazón, 35/43 (81%) libres de regurgitación y 31/43 (72%) libres de disfagia. Quince de 43 pacientes estaban en tratamiento con IBP. La mediana de la pérdida de peso fue de -8,5 (RIC: -13 a -3). No hubo diferencia entre el grupo abierto y el laparoscópico. Ningún paciente tuvo infección de la herida o herniación en el sitio de ingreso del trócar, en el examen físico.
Cuestionario de seguimiento sintomático por vía telefónica
Al momento de realizarse el seguimiento sintomático mediante cuestionario por vía telefónica, hubo 2 muertes relacionadas con cáncer. El cuestionario fue completado por 36/45 pacientes (80%) a una media de 21 (RIC: 11-40) meses.
Treinta y tres de 36 pacientes (92%) estaban libres de disfagia, 30/36 (83%) libres de acidez, 29/36 (81%) libres de diarrea, 27/36 (75%) libres de regurgitación, 22/36 (61%) libres de aire excesivo, y 24/36 (67%) libres de hinchazón. Cuando se analizó por todos los síntomas individuales en el cuestionario, no hubo diferencias entre los grupos laparoscópico y abierto.
De los 36 pacientes (25 laparoscópicos y 11 abiertos) que completaron el cuestionario sintomático por vía telefónica, 29 estaban con tratamiento con IBP antes de la reoperación reparadora: 21 en el grupo laparoscópico y 8 en el grupo abierto. Al momento de contestar telefónicamente el cuestionario, 15/36 (42%) estaban en tratamiento con IBP: 12 en el grupo laparoscópico y 3 en el grupo abierto. No hubo diferencia en el uso de IBP pre y postoperatorio en el grupo abierto: 8/11 (73%) vs 3/11 (27%), p = 0,78. Hubo un descenso en el uso de IBP en el grupo laparoscópico: 21/25 (95%) vs 12/25 (48%), p = 0,04.
► Discusión
Con un número cada vez mayor de cirugías antirreflujo, hay un número cada vez mayor de casos de hernia hiatal recidivada derivados a centros especializados para procedimientos reoperatorios [7,8]. El procedimiento reoperatorio antirreflujo es complejo y puede ser desafiante como resultado de dificultades técnicas, la mayoría causadas por adherencias densas entre el saco herniario, hígado y estructuras mediastinales y la separación de los planos entre el esófago y el estómago para desmantelar la fundoplicatura previa. Parece que una vez que la anatomía de la unión gastroesofágica es alterada, la reconstrucción de la barrera antirreflujo se vuelve más difícil.
Los principios de la cirugía antirreflujo son los mismos que los de la reparación primaria, que incluyen la sección de los vasos gástricos cortos (si no fue realizada durante la primera operación), resección completa del saco herniario y movilización del esófago mediastinal para lograr una adecuada longitud del esófago intraabdominal libre de tensión. La fundoplicatura previa es desmantelada cuidando de evitar la perforación esofágica que, además de las consecuencias infecciosas, puede resultar en una estenosis isquémica esofágica intratable, como se presentó en 1 de los pacientes de la presente serie.
El cierre de los pilares es una parte esencial de la operación. El revestimiento peritoneal del pilar debería ser preservado para incrementar la fortaleza del cierre de los pilares. La fijación esplénica al pilar izquierdo debería ser seccionada para prevenir la tensión al momento del cierre. El cierre debería evitar la estrangulación de los pilares. Se utiliza una malla para el refuerzo del cierre de los pilares en pacientes con atresia de pilares o en presencia de tensión al momento del cierre. A pesar de seguir todos los principios quirúrgicos de la cirugía antirreflujo, puede ocurrir la falla que requiera una reoperación [3-5].
Se ha reportado que el patrón más común de falla es la herniación del manguito [6,9], una característica en paralelo en el presente estudio, en donde el manguito herniado estuvo presente en 45/50 casos (90%) y en donde el componente paraesofágico estuvo presente en 22/50 (44%). Los 2 componentes más importantes para prevenir la recidiva de la hernia hiatal son el adecuado cierre de los pilares y alcanzar una longitud adecuada del esófago intraabdominal, libre de tensión. El uso de la gastroplastia de Collis ha sido reportado en el 53% [4] en la reparación primaria de una hernia hiatal grande y en el 43% en pacientes sometidos a cirugía reoperatoria antirreflujo [8].
Se lograron 2 cm de longitud libre de tensión en el esófago intraabdominal en todos los pacientes sin necesidad de una gastroplastia de Collis. La longitud esofágica adecuada, libre de tensión, se obtuvo con la resección completa del saco herniario y la separación del saco de la pleura. El esófago fue movilizado desde la aorta y la columna hasta el nivel del pericardio. A pesar de la movilización completa del esófago a nivel del pericardio y de la sección de las ramas aórticas directas del esófago inferior, ninguno de los pacientes presentó perforación esofágica o necrosis postoperatorias.
La estenosis esofágica, que es conocida por ser el predictor más común del acortamiento esofágico [10], estuvo presente sólo en 1/50 (2%) en esta serie y el esófago de Barrett en 5/50 (10%), La tasa baja de Barrett y estenosis en esta serie puede ser un factor contribuyente, permitiendo alcanzar una longitud esofágica intraabdominal adecuada, libre de tensión, sin necesidad de una gastroplastia de Collis.
Se ha demostrado que el uso de malla reduce la tasa de hernias hiatales recidivadas [11,12]. Un ensayo multicéntrico randomizado mostró una reducción a los 6 meses de la recurrencia de la hernia hiatal, después de la reparación laparoscópica primaria de hernias paraesofágicas, con el uso de mallas protésicas biológicas (9%), comparado con el cierre primario (24%) [13]. Un seguimiento alejado de hasta 58 meses no mostró diferencia entre los 2 grupos, con una recidiva radiológica del 54% en el grupo que tuvo una malla protésica biológica vs 59% en el grupo que tuvo una reparación primaria [14].
Los autores del presente trabajo han utilizado una malla para reforzar el cierre de los pilares en 38/50 de los casos. En 37 de los 38 pacientes, se usó una malla de Vicryl, que fue fijada sobre el pilar empleando TISSEEL (Baxter, Deerfield, Illinois) o Evicel (Ethicon, Somerville, New Jersey), y 1 malla Composix, que fue cosida a los bordes del cierre de los pilares en 1/38 pacientes.
En los procedimientos antirreflujo primarios, no colocan malla si ambos pilares son sanos y de buen calibre y si puede lograrse un cierre libre de tensión. Han aplicado el mismo principio en la cirugía antirreflujo reoperatoria durante esta serie. Los 3/38 pacientes que tuvieron una hernia hiatal recidivada después de una cirugía antirreflujo laparoscópica reparatoria en esta serie, tenían todos un refuerzo con malla de Vicryl del cierre de los pilares, por lo que se requiere un seguimiento más alejado en un número grande de pacientes para llegar a una conclusión sobre el uso de malla en los procedimientos reoperatorios.
Se ha reportado una tasa de conversión en la reoperación laparoscópica antirreflujo del 0-10,8% [15,16]. En el presente estudio, 4/38 (10,5%) de los procedimientos requirieron conversiones. Una de las conversiones fue como resultado de una perforación a nivel de la unión gastroesofágica en un paciente con estenosis de la misma, y 3 fueron por adherencias densas al hígado o a las estructuras mediastinales.
Los autores creen que la experiencia del cirujano juega un rol importante en la tasa de conversión, dado que no ha habido ninguna en los últimos 15/38 casos en esta serie. No obstante, consideran fuertemente que debería efectuarse la conversión si hay imposibilidad de identificar los planos tisulares o en caso de perforación esofágica o hemorragia.
En manos experimentadas, el abordaje laparoscópico brinda una mejor visualización de la unión gastroesofágica y de las estructuras mediastinales, en comparación con el abordaje abierto transabdominal. Pero, en algunos casos, la sensación táctil puede permitir una mejor separación de los planos.
La tasa de hernia hiatal recidivada fue de 3/35 (8,6%) después del grupo laparoscópico vs ninguna en el grupo abierto. Esa diferencia no alcanzó significación estadística pero es un factor importante a considerar cuando se comparan los abordajes laparoscópicos y abiertos. Un estudio más grande puede delinear mejor la diferencia en la tasa de recurrencia entre los 2 grupos.
Como resultado de este estudio, los autores creen que las primeras reoperaciones por cirugía antirreflujo en centros esofágicos especializados, deberían intentarse laparoscópicamente. El abordaje abierto transabdominal debería considerarse basado en la experiencia y preferencia del cirujano.
Los autores de este trabajo efectúan una esofagoyeyunostomía en Y de Roux con preservación gástrica, en pacientes con múltiples reoperaciones antirreflujo fracasadas, o después de 1 intento de reparación reoperatoria laparoscópica realizado en un centro especializado en cirugía esofágica, habiéndose alcanzado una longitud esofágica adecuada, efectuado un cierre de los pilares libre de tensión y, de ser necesario, la utilización de una malla para el cierre de los pilares. En consecuencia, la repetición del mismo procedimiento resultará muy probablemente en el mismo fracaso.
Un estudio randomizado entre el abordaje abierto transabdominal y el laparoscópico, como la primera cirugía reoperatoria antirreflujo, es la manera ideal para la comparación.
► Conclusión
Cuando se considera la cirugía antirreflujo, el objetivo principal es lograr un alivio sintomático y una alta satisfacción del paciente. El abordaje debería hacerse a la medida de la experiencia del cirujano y los pacientes deberían ser conscientes de todas las opciones quirúrgicas. La cirugía reoperatoria antirreflujo laparoscópica es un abordaje seguro, con alta satisfacción del paciente y baja morbilidad, con resultados sintomáticos similares al procedimiento abierto. Las ventajas del abordaje laparoscópico están relacionadas con la menor duración de la cirugía, pocas complicaciones postoperatorias, manifestadas por la menor necesidad de transfusión de sangre, reducción de los derrames pleurales requiriendo drenaje y acortamiento de la estadía hospitalaria. El alivio sintomático y la satisfacción del paciente son similares en ambos abordajes.
► Limitaciones
Los autores reconocen las limitaciones de este estudio, que incluyen su naturaleza retrospectiva, bajo número de casos para comparación, seguimiento alejado breve, y falta de randomización entre los grupos abierto y laparoscópico. Además, los pacientes pueden tener sub-representados los síntomas o las potenciales insatisfacciones con los cirujanos actuantes, que obtuvieron los cuestionarios. El número de recidivas de la hernia hiatal puede estar subestimado dado que no se obtuvieron en todos los pacientes los estudios radiográficos o endoscópicos de seguimiento alejado.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi