El reflujo gastroesofágico, también llamado reflujo, es un problema de salud muy frecuente en las personas. Consiste en que el contenido del estómago regresa al esófago, y puede dar sintomatología que afecta la calidad de vida del paciente.

La hernia de hiato (afección en la cual parte del estómago pasa por encima del diafragma, el músculo que separa el tórax de la cavidad abdominal), el embarazo y la esclerodermia constituyen factores de riesgo para el desarrollo del reflujo.

Para Ramiro Coello, especialista en gastroenterología y endoscopía digestiva por la Universidad Central del Ecuador, y especialista también en entrenamiento en fisiología digestiva en el Inst. Nacional de Nutrición Salvador Zubiran de México D. F, el reflujo es una de las consultas médicas más frecuentes que él tiene, “con el agravante de que son pacientes que ya vienen con múltiples tratamientos, con mucho tiempo de evolución, que han tomado incontables medicamentos que no han dado un alivio total”, afirma.

Los pacientes presentan acidez gástrica con pirosis (sensación quemante) o dolor en el pecho (bajo el esternón), vinagrera, incluso en ocasiones con síntomas extraesogáficos como dolor de garganta, tos crónica o sibilancia, disfagia, ahogos nocturnos por el reflujo del contenido gástrico como ácido, alimentos o de bilis.

Foto 1: Doctor Ramiro Coello Jaramillo

El deterioro en la calidad de vida que provoca el reflujo suele compararse con el que producen otras enfermedades crónicas graves, por ejemplo, diabetes o artritis. Esto se da, afirma el doctor Giovanni Castellanos, especialista en medicina interna, gastroenterología y videoendoscopía, porque los pacientes “tienen la sintomatología a diario o al menos 2 veces por semana: en la mañana, tarde y noche”.

Agrega el especialista que si el paciente no recibe un tratamiento adecuado a su problema crónico, se deteriora aún más la calidad de vida porque puede evolucionar generando complicaciones, por ejemplo, estrechamiento del esófago que ocasiona dificultad para deglutir (estenosis esofágica benigna), daños del esófago a causa del ácido gástrico (esófago o metaplasia de Barrett), sangrado gastrointestinal, cambios o transformaciones de tipo maligno, con el paso del tiempo.

Si el paciente recibe un tratamiento oportuno puede mantener una vida “relativamente normal”, para lo cual hay que efectuar diagnósticos, según el caso, basados en exámenes fisiológicos.

Algunos pacientes mejoran sus síntomas si evitan las bebidas alcohólicas y las comidas condimentadas, grasosas o ácidas que desencadenan la acidez; comen menos porciones en las comidas; no comen antes de acostarse; pierden peso, cuando es necesario; visten con ropa holgada.

Cuando los síntomas no mejoran, el tratamiento con medicamentos o la cirugía antirreflujo constituyen el camino a seguir.

Giovanni Castellanos sostiene que ante la sintomatología que presenta el paciente, “nosotros debemos evaluar qué tipo de paciente es, qué edad tiene, qué tiempo tiene esta sintomatología (si es un paciente de años con la misma sintomatología o es de reciente evolución), si es joven, si es adulto, si hay variación de peso, si ha vomitado sangre, deposiciones negras, o tiene dificultad para comer, que son complicaciones ya bastantes severas. Tenemos que establecer un diagnóstico específico en este caso del paciente y el manejo adecuado”.

Foto 2: Doctor Giovanni Castellanos S.

Castellanos agrega: “Para mí lo más indicado en los pacientes ya más complicados, de larga evolución, mayores de 40 años o con síntomas de alarma como anemia, sangrado o pérdida de peso, la endoscopía es el método de elección para llegar a un diagnóstico”. Entre tanto, Coello aclara que si los pacientes menores de 40 años no responden bien a una terapia inicial, hay que proceder con una evaluación endoscópica. Tomando en cuenta que hasta el 50% no presenta erosiones, entonces estamos ante casos de reflujo no erosivo que es de  más difícil manejo y necesita estudios adicionales.

Ramiro Coello quien actualmente maneja el área de fisiología digestiva en el Htal. Axxis de la ciudad de Quito se pregunta: ¿Para qué sirven los estudios de fisiología digestiva? Responde: “Actualmente usamos la manometría esofágica de alta resolución con catéter sólido (sierra instruments), para evaluar alteraciones motoras, especialmente del esfínter esofágico inferior y del cuerpo del esófago, además se utilizó la phmetría / impedancia para saber el tipo de reflujo que se produce, es decir si es ácido (Ph < 4), débilmente ácido (Ph entre 4-7), débilmente alcalino (Ph > 7), la altura del reflujo, si es líquido, gaseoso o mixto, diurno, nocturno o permanente y especialmente si tiene relación con la sintomatología”.

Tanto Ramiro Coello como Giovanni Castellanos coinciden en que, si la opción es la terapia farmacológica, los inhibidores de la bomba de protones constituyen la primera línea de tratamiento del reflujo, debido a los muy buenos resultados que producen en los pacientes, sin olvidar que la fisiopatología del reflujo toma como causa principal a las relajaciones transitorias del esfinter esofágico inferior y que actualmente ya contamos con moduladores gaba agonista como el baclofeno.

¿Tratamiento farmacológico o cirugía antirreflujo?

Acerca de la cirugía antirreflujo, Ramiro Coello dice que en estudios comparativos se ha demostrado que los resultados son iguales con inhibidores de bomba de protones o con cirugía antirreflujo.

Entonces, ¿qué paciente es el candidato ideal para la cirugía antirreflujo? El especialista sostiene que hay varios criterios: el primero es evidencia de reflujo, luego que el paciente al menos tenga una esperanza de vide de 14 años o más y que tenga buena respuesta a terapia con inhibidores de bomba. El el 80 por ciento de los pacientes con reflujo responden adecuadamente a medicación con dosis estándares o dosis doble de inhibidores de bomba de protones, según los casos, en un promedio de 4 hasta 12 semanas.

El 20 por ciento que no responde al tratamiento deben ser estudiados porque “se sabe que el principal mecanismo del reflujo gastroesofágico es la alteración de la unión gastroesofágica, es decir, un cardias que puede ser incompetente para lo cual se requiere de una manometría esofágica que demuestre que la presión del esfínter está disminuida o una hernia hiatal acompañante”.

Ese grupo de pacientes (especialmente pacientes jóvenes) son los mejores candidatos para la  cirugía antirreflujo, “no sin antes aclararles que la cirugía no es la panacea: en el 60 a 70 por ciento la cirugía tendrá muy buenos resultados, pero al cabo de ocho a diez años en el 30 hasta el 40 por ciento, según algunos estudios, los pacientes necesitarán tomar nuevamente inhibidores de bomba de protones”.

Entonces, la edad es una variable fundamental para optar por la cirugía antirreflujo. Según Giovanni Castellanos, no es recomendable la cirugía en aquellos pacientes con mayor edad; “es preferible mantenerlos con medicación en forma continua o intermitente”.

Los exámenes fundamentales para determinar si el paciente es candidato para la cirugía antirreflujo, sostiene Castellanos, son la endoscopía, phmetría-impedancia y manometría esofágicas, caso contrario el paciente operado podría presentar “resultados muy pobres”.

Coello enfatiza que en casos de reflujo “nos interesa tres cosas: primero, endoscópicas: existen lesiones erosivas en el esófago, manometrícas: saber si el esfínter esofágico está funcionando normalmente o es hipotenso, además si el cuerpo esofágico se contrae normalmente”. y por Ph-impedancia: si hay correlación de los síntomas con el reflujo ( asociación positiva de síntomas ), que tipo de reflujo es y hasta que altura llega.

Y los exámenes indicados constituyen “la única forma en que podemos justificar la cirugía antirreflujo, de lo contrario lo que estamos operando son hernias hiatales sin una justificación o una evidencia real de reflujo, ya que pueden existir alteraciones motoras, o síntomas que no tienen nada que ver con el reflujo (pirosis funcional) o lo que sería más grave: operar un antirreflujo en un paciente que tiene una alteración como puede ser una acalasia con hernia hiatal como se demuestra con el manometría de alta resolución”.

Ambos especialistas coinciden en que la cirugía antirreflujo no garantiza que el problema se solucione. Pasados algunos años, un pequeño porcentaje de pacientes nuevamente necesita medicación, aunque también, posterior a la cirugía, otro porcentaje de pacientes necesita dosis muy bajas de medicación.

Para Ramiro Coello la cirugía antirreflujo tampoco es una medida curativa para el esófago de Barrett (problema que aumenta el riesgo de cáncer), pues “en el esófago de Barrett indiferente al control del reflujo tiene que seguir manteniéndose un control periódico con endoscopías y biopsias dirigidas con NBI”.

Con enfoque preventivo, los dos especialistas recomiendan que las personas eviten hábitos alimentarios que contribuyen a desencadenar problemas de reflujo: consumo especialmente de alcohol, cigarrillo, bebidas carbonatadas, tés muy fuertes (sobre todo aquellos con saborizantes artificiales).

También que se reduzca el consumo de alimentos picantes o grasos, cítricos y chocolates, caramelos o chupetes ácidos o hiperácidos, estrés. Si algún otro alimento le provoca acidez gástrica, debe evitarlo.

El reflujo gastroesofágico es un problema de salud que, de una u otra forma, afecta a todas las personas a cualquier edad desde el nacimiento, pues todos tenemos un reflujo fisiológico, que se torna patológico al alterar nuestra calidad de vida. El tratamiento lo determina el médico según análisis y exámenes que considere adecuados de acuerdo con cada caso.