Introducción

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) del cerebro son anomalías congénitas de los vasos sanguíneos que provienen del desarrollo patológico de la red capilar y permiten conexiones directas entre las arterias y las venas cerebrales.¹ Las manifestaciones iniciales más frecuentes son hemorragia cerebral y convulsiones. Puede haber deficiencias neurológicas focales y cefaleas independientes de la hemorragia cerebral.² Debido al empleo extendido de los estudios por imágenes cerebrales, las MAV se descubren cada vez más de manera incidental.³

Existen cuatro enfoques terapéuticos para tratar las MAV: cirugía, radiocirugía, embolización y tratamiento farmacológico. No hay consenso sobre la elección del tratamiento.⁴ La decisión es complicada debido a la variación entre las MAV cerebrales, con respecto al tamaño, la ubicación y la anatomía vascular.⁵

Este artículo aborda las MAV del parénquima cerebral (MAV de la piamadre), que se caracterizan por un nido u ovillo de vasos anormales que forman una transición directa entre las arterias y las venas sin intervención de los capilares.

? RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL

Las consecuencias clínicas de la hemorragia cerebral dependen del territorio en que se encuentra la MAV

El riesgo anual de hemorragia cerebral debida a una MAV es de aproximadamente el 3%, pero según las características clínicas y anatómicas de la malformación el riesgo puede ser solo del 1% o hasta del 33%. El riesgo de hemorragia cerebral aumenta si el paciente tuvo episodios previos de hemorragia o si la malformación está ubicada profundamente en el cerebro o en el tronco encefálico o se caracteriza por drenaje venoso profundo exclusivamente.⁶

Cuadro 1

Las consecuencias clínicas de la hemorragia cerebral dependen del territorio en que se encuentra la MAV. El pronóstico es grave cuando se dañan las zonas que controlan las funciones motora, sensorial, visual y del habla (llamadas zonas “elocuentes” de la corteza), las vías profundas de sustancia blanca y los ganglios basales. De los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial, el 25% queda sin secuelas, el 30% sufre deficiencias neurológicas de leves a moderadas y el 45% sufre deficiencias graves.⁸ Tres meses después del episodio, casi el 20% de los supervivientes iniciales ha muerto.⁸

Las características anatómicas específicas de las MAV son la base de varias escalas que clasifican los resultados del tratamiento. La escala de Spetzler–Martin es la más aceptada.⁹

El puntaje bajo indica bajo riesgo terapéutico. (Véase cuadro 2).

* La escala se emplea para tomar decisiones sobre los riesgos del tratamiento teniendo en cuenta las características anatómicas de la MAV. La clasificación es la suma de los puntos asignados al tamaño de la lesión, su ubicación (en la corteza elocuente o no) y la presencia o la ausencia de drenaje venoso  profundo.

Un pronóstico más exacto del resultado de la radiocirugía se obtiene con la escala Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS), basada sobre el volumen de la malformación, su ubicación en una zona elocuente y el antecedente de hemorragia cerebral.^10,11

? TRATAMIENTO DE LA MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA

♦ Radiocirugía estereotáxica

La radiocirugía estereotáxica y otras tecnologías equivalentes, como el bisturí gama o el rayo de protones, producen esclerosis gradual de los vasos y trombosis de la lesión. El éxito del procedimiento depende del tamaño de la lesión y de la dosis de radiación emitida sobre los márgenes de la malformación o “dosis marginal”.

Las lesiones muy pequeñas, VRAS grado 1o 2 (< 4 cm³) son las que responden mejor, alcanzando un 80% de obliteración. Las malformaciones de mayor tamaño (grado 3, 4  y 5) se obliteran en un 48% y el tratamiento se asocia con gran riesgo de necrosis el tejido cerebral adyacente inducida por la radiación.¹¹

Una de las mayores limitaciones de la radiocirugía estereotáxica es la lentitud en alcanzar la obliteración (entre 2 y 4 años), tiempo durante el cual se pueden producir hemorragias.¹³

Un estudio de 2236 pacientes con seguimiento de 89 meses mostró una tasa de riesgo de hemorragia del 1% después de la radiocirugía. Los mejores resultados se obtuvieron con malformaciones < 3 cm de diámetro, en las que el 70 % de las lesiones desaparecieron sin complicaciones. (Véase cuadro 3)

* El resultado favorable de la microcirugía se define como la cura total de la MAV, según la arteriografía, sin deficiencia neurológica.^14-16 El resultado favorable de la radiocirugía se define como la obliteración de la MAV (confirmada por RM o arteriografía), sin hemorragia postratamiento o lesión cerebral sintomática permanente inducida por la radiación.¹¹

Dada la poca respuesta de las lesiones grado 4 o 5 al tratamiento radioquirúrgico, se propusieron otros métodos, como la “radioterapia escalonada, focalizada” o la “radioterapia de volumen progresiva escalonada” ^18-20

♦ Tratamiento de embolización endovascular

Este procedimiento se realiza con microcatéteres que liberan sustancias obliterantes. Es necesario cateterizar en forma muy selectiva las arterias que alimentan la fístula arteriovenosa, a fin de llenar el nido y ocluir los vasos que lo alimentan y al mismo tiempo preservar los vasos colaterales que van al cerebro normal adyacente. Este procedimiento se realiza en general como etapa previa para facilitar la resección microquirúrgica definitiva, especialmente en las grandes malformaciones arteriovenosas.²³

La embolización preoperatoria también reduce la morbilidad quirúrgica al ocluir los vasos arteriales profundos, disminuyendo al mínimo la necesidad de disección extensa en las vías profundas de sustancia blanca adyacente a la MAV.²⁴ La limitación de la embolización endovascular es que produce una tasa del 2,5% de deficiencia neurológica persistente.²⁴

La embolización endovascular no dio buenos resultados como etapa previa de la radiocirugía estereotáxica, sino que reduce la eficacia de esta.^{11, 27, 28}

♦ Tratamiento quirúrgico

La primera operación de craneotomía para extirpar una MAV fue en 1920. Desde entonces el procedimiento se perfeccionó con el empleo de un microscopio intraoperatorio y con mejor instrumental.³¹ La cauterización microquirúrgica de las arterias que alimentan el nido y de las venas de salida permite la resección total de la MAV. La limitación de la microcirugía es el daño que se puede ocasionar al tejido cerebral contiguo.

La escala de clasificación de Spetzler–Martin se utiliza para determinar el riesgo de deficiencia neurológica o de muerte postoperatoria.¹⁴ Cuando las lesiones son grado 1 o 2, el riesgo de deficiencia permanente después de la cirugía es entre el 0,3% y el 2%, pero aumenta al 17% en las lesiones grado 3 y hasta el 45% en las lesiones grado 4 o 5.¹⁵

? OBSERVACIÓN VERSUS INTERVENCIÓN

El estudio Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations (ARUBA),³² que asignó aleatoriamente a 226 pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales sin ruptura a observación o intervención (radiocirugía, embolización o cirugía), fue suspendido antes de llegar a su término  por un comité de control de seguridad del National Institutes of Health debido a la superioridad de la observación sobre la intervención.

Aunque muy criticado,⁷ el estudio confirmó una tasa de ruptura del 2,3 % anual en el grupo asignado a observación, pero no estudió los resultados quirúrgicos de pacientes con malformaciones arteriovenosas grado 1 o 2, que son los mejores candidatos para la cirugía.^14,15 Quizás la crítica más fuerte a este estudio fue que la media de seguimiento fue de solo 33 meses, demasiado poco para evaluar el riesgo a largo plazo de ruptura o los efectos terapéuticos completos de la radiocirugía.

Elegir entre los diversos tipos de tratamiento para la MAV cerebral es complejo y es necesario orientarse por las características específicas de la lesión vascular (cuadros 2 y 3) La escala de Spetzler–Martin resume estas características, que se relacionan con los resultados obtenidos con cada enfoque terapéutico.

♦ Malformaciones grado 1 o 2

En un metanálisis de 137 estudios de observación con un total de 13398 pacientes y 46314 años-paciente de seguimiento, las complicaciones relacionadas con el procedimiento que generaron deficiencias neurológicas permanentes o muerte se produjeron en el 7% de los pacientes sometidos a microcirugía o embolización y en el 5% de los sometidos a radiocirugía estereotáxica.³³

La obliteración de la lesión, documentada por resonancia magnética (RM) o arteriografía, se logró en el 96% de los pacientes tras la microcirugía, en el 38% tras la radiocirugía y en el 13% tras la embolización. Sobre la base de estos datos, la cirugía se considera la mejor opción inicial para pacientes con MAV que tienen bajo riesgo de malos resultados terapéuticos, especialmente las lesiones grado 1 o 2. En centros que tratan gran cantidad de MAV cerebrales, se logró la extirpación o la obliteración total de la lesión con cirugía, sin complicaciones, en más del 95% de los casos y con radiocirugía en el 70% de los casos.³⁴

♦ Malformaciones grado 3

La elección del tratamiento es más compleja para las malformaciones arteriovenosas grado 3 que para las lesiones más sencillas. Por ejemplo, algunas lesiones grado 3 son malformaciones pequeñas, profundas, en partes elocuentes del cerebro. Tienen drenaje venoso profundo, que se asocia con mayor riesgo de hemorragia espontánea si no se tratan. ¹⁰ Los pacientes con este tipo de lesiones en general se tratan con radiocirugía, especialmente en los que llegan a la consulta sin hemorragia.

El tratamiento de las malformaciones grado 3 más grandes que afectan a la corteza elocuente es más discutido. Para las lesiones sin ruptura hay escasa evidencia de que el resultado de cualquier enfoque terapéutico sea mejor que el resultado de la conducta expectante. Con la radiocirugía, la obliteración total sin hemorragia posquirúrgica y sin lesión cerebral permanente, sintomática, inducida por radiación se logra en menos del 50% de los pacientes con lesiones grado 3 mayores de 3 cm de diámetro.

Incluso con el empleo de embolización endovascular preliminar para reducir el tamaño de la lesión, seguida por radiocirugía, los resultados no fueron mejores que en los pacientes no tratados. Sin embargo, la edad del paciente, el efecto psicológico del temor a la ruptura de la MAV y la gravedad de la deficiencia neurológica que puede ser consecuencia del tratamiento son factores a tener en cuenta en las decisiones terapéuticas para cada paciente.

La ruptura de las lesiones grado 3 es especialmente problemática debido a la frecuencia de nuevas hemorragias si no se tratan.^5,6 Cuando hay un aneurisma roto asociado, el riesgo de hemorragia es mayor aún y habitualmente se efectúa la  obliteración endovascular urgente del vaso que tiene el aneurisma. Las MAV que sufrieron ruptura sin un punto de hemorragia identificado con claridad también se deben considerar para el tratamiento multimodal, con la embolización preoperatoria seguida por la resección microquirúrgica o la radiocirugía estereotáxica.

♦ Malformaciones del tronco encefálico grado 4 o 5

Los intentos de tratamiento curativo de las MAV grado 4 y 5 y de la mayoría de las malformaciones intrínsecas del tronco encefálico en general han tenido malos resultados. La posible excepción sería la hemorragia cerebral potencialmente mortal y los síntomas progresivos, incapacitantes, en especial en pacientes jóvenes. Series quirúrgicas sugieren que la morbilidad relacionada con el tratamiento es casi del 50%, y en la mayoría de los casos los enfoques endovasculares y radioquirúrgicos no pudieron curar estas malformaciones.³⁴

Cuando los pacientes llegan con una MAV grado 4 o 5 y hemorragia cerebral, los procedimientos endovasculares paliativos que obliteran selectivamente porciones de la malformación implicadas en la hemorragia, o la oclusión terapéutica de un aneurisma en una arteria, pueden disminuir el riesgo de una hemorragia ulterior.

? RESUMEN

Si bien los datos disponibles son insuficientes para establecer recomendaciones terapéuticas definitivas, sugieren que es más conveniente el tratamiento que la conducta expectante para la mayoría de los pacientes con ruptura de MAV y para muchos pacientes con malformaciones sin ruptura. Los datos del estudio ARUBA proporcionan otra perspectiva sobre este enfoque, aunque se deben tener en cuenta las limitaciones mencionadas más arriba. Los pacientes con lesiones grado 1 o 2 de Spetzler–Martin se tratan actualmente con microcirugía, pero la radiocirugía y los enfoques endovasculares son opciones para algunos pacientes.

Las lesiones grado 4 o 5 de Spetzler–Martin tienden a evolucionar mejor con tratamiento médico conservador, pero ocasionalmente se benefician con el tratamiento endovascular parcial, que trata las características que indican alto riesgo de hemorragia cerebral, como los aneurismas arteriales o en el nido. Las lesiones grado 3 profundas y pequeñas, especialmente aquellas sin ruptura, en general responden mejor a la radiocirugía.

Existen varias opciones terapéuticas para las grandes lesiones grado 3, entre ellas la observación. La complejidad de las MAV cerebrales exige el tratamiento de un equipo médico que pueda orientar la intervención para cada paciente, considerando la diversidad de opciones terapéuticas.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira