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Viñeta clínica Un bebé de sexo masculino de 4 meses de edad es llevado a la sala de urgencias por los paramédicos. Su madre había llamado al 911 debido a que el bebé parecía estar flojo cuando lo levantó de su cuna después de que regresó del trabajo; lo había dejado con su novio cuando ella estaba en el trabajo. A la llegada al servicio de urgencias, la temperatura del bebé es 37°C, la frecuencia cardíaca 114 latidos por minuto, la presión arterial 90/68 mm Hg, y la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto. El examen físico es normal, excepto por una disminución del tono muscular, y un hematoma de 1 cm en la mejilla izquierda. ¿Cómo debería evaluarse y manejarse este cuadro? |
El problema clínico
Desde la publicación de "El síndrome del niño golpeado" en 1962,1 que se centró en los hallazgos físicos del abuso infantil, el concepto de niño maltratado se amplió para incluir el abuso sexual, el abuso emocional, y la negligencia.
Las estadísticas sobre maltrato infantil se recolectaron desde 1988 como consecuencia de una enmienda a la Ley de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil, que estableció el Sistema de Datos Nacional de Abuso y Negligencia Infantil. Aunque las cifras varían anualmente, se notifican aproximadamente 700000 casos de abuso y negligencia infantil anualmente en el Reino Unido.2 Este artículo se centra exclusivamente en el abuso físico.
Las evaluaciones de abuso infantil involucran la interacción de múltiples disciplinas, incluyendo medicina, trabajo social, aplicación de la ley, y el sistema judicial. Este enfoque interdisciplinario, que es facilitado por los Centros de Defensa Infantil o modelos similares multidisciplinarios, puede ser un reto debido a las diferentes definiciones de abuso infantil, las expectativas respecto a la información que pueda determinarse durante la evaluación médica, o las interpretaciones de los hallazgos.
La evidencia tal como se utiliza en el contexto de la "medicina basada en la evidencia" difiere en el concepto y en la metodología de la evidencia como se utiliza en el contexto legal. Se le puede pedir al médico que preste una opinión legal acerca de si los resultados médicos indican abuso; muchos informes publicados sobre hallazgos médicos indicativos de abuso se basan en los datos de observación -principalmente de series de casos- y en el juicio clínico. Los modelos mecánicos que se utilizan para simular caídas o sacudidas no pueden aplicarse para niños.3, 4
Además de una evaluación médica para guiar el tratamiento, los hallazgos que no requieren terapia pero que apoyan una causa infligida también deberían ser documentados. El mandato legal para los médicos para reportar abuso infantil requiere una sospecha razonable de abuso, lo que a veces es un criterio difícil de cumplir debido a la incertidumbre en cuanto al diagnóstico, particularmente cuando el médico tiene una relación permanente con la familia, en cuyo caso el médico puede querer tener más certeza del diagnóstico.5
Estrategias y evidencia
Evaluación
Aunque los niños abusados a menudo pueden tener lesiones en más de un área, algunos tienen lesiones aisladas o centinelas (es decir, que tienen el potencial de predecir un evento catastrófico). El reconocimiento de los hallazgos de este tipo proporciona una oportunidad para la intervención y la prevención de las consecuencias más graves, incluyendo la muerte. Además de realizar un examen físico cuidadoso, los evaluadores deben estar bien informados sobre el desarrollo del niño y deberían evaluar la credibilidad de los detalles del presunto evento.
La Tabla 1 proporciona una lista de las medidas recomendadas que deberían adoptarse para la evaluación los casos sospechosos de abuso infantil. A los efectos de una breve descripción del abuso físico, es útil para categorizar lesiones en cuatro dominios: traumatismo craneal abusivo, trauma abdominal, hallazgos cutáneos e intraorales y fracturas.
Traumatismo craneal abusivo
Se recomienda sustituir el término síndrome del bebé sacudido por el de "traumatismo craneal abusivo"
El término "síndrome del bebé sacudido" se introdujo hace más de 30 años,6 y desde entonces, se produjo un intenso debate en cuanto a si los síntomas neuropatológicos asociados con el síndrome del bebé sacudido son atribuibles solo a la agitación o si se requiere un impacto contundente. En una declaración de 2009, la Academia Americana de Pediatría recomienda sustituir el término síndrome del bebé sacudido por el de "traumatismo craneal abusivo" para evitar la connotación de que el mecanismo de la lesión fuera conocido para casos individuales específicamente; en este estudio usaron la terminología más reciente.
La incidencia de traumatismo craneoencefálico por maltrato se estima de 20 a 30 casos por cada 100.000 bebés menores de 1 año.8 Los casos leves pueden no ser reconocidos, y los casos fatales con lesiones adicionales pueden ser categorizados como múltiples lesiones traumáticas. Los datos indican una disminución del traumatismo craneal abusivo durante el período entre 2009 y 2014.9 Los bebés y los niños pequeños están en particular riesgo.
Los niños afectados pueden tener síntomas o signos no específicos, tales como un evento breve sin explicación que se haya resuelto, apnea, alteración del estado mental, pérdida de conciencia, flacidez, vómitos, convulsiones, falta de apetito, o inflamación del cuero cabelludo. En ausencia de otra explicación razonable, estas características clínicas deberían llevar a una pronta consideración de traumatismo craneal abusivo.
En un informe, un tercio de los niños en quienes se diagnosticó traumatismo craneal abusivo había sido atendido por un médico dentro de las 3 semanas previas a su diagnóstico médico por síntomas no específicos; en estas evaluaciones iniciales, el traumatismo craneoencefálico por maltrato no se consideró entre los diagnósticos diferenciales.10
En otro estudio sobre bebés sacudidos donde los perpetradores admitieron que agitaron al niño, más de un cuarto de los niños se habían presentado previamente con poco aumento de peso, equimosis, y fracturas, condiciones que también se diagnosticaron sin sospecha de que la causa hubiera sido trauma infligido.11
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Las imágenes del cerebro y del cráneo pueden mostrar un rango de hallazgos.15 Se recomienda realizar una tomografía computada (TC) si están presentes síntomas o signos neurológicos agudos; de lo contrario, es preferible la resonancia magnética (RM) para evitar el uso de radiación a pesar de la necesidad de sedación en niños no comatosos.17 Se pueden notar las hemorragias subdurales pero generalmente no dan cuenta de las graves secuelas neurológicas del trauma en la cabeza.
El parénquima cerebral puede mostrar una contusión o lesión cizalla (es decir, lesión axonal difusa).18 El edema cerebral puede estar relacionado con el trauma o con la hipoxemia causada por apnea por disfunción del tronco cerebral. La RM puede revelar hemorragias extra axiales de diversos estadíos lo que es indicativo de injurias previas.11
Las fracturas de cráneo pueden notarse en los estudios del esqueleto o en la TC. La reconstrucción tridimensional de las ventanas óseas (es decir, las secciones transversales del cráneo de la TC) contribuyen a delimitar áreas de impacto en el cráneo y a diferenciar las suturas craneales de las fracturas.19
Los padres pueden no dar explicación de los hallazgos del traumatismo de cráneo; pueden afirman que estaba bien cuando lo colocaron en la cuna, o pueden sugerir que el niño realizó alguna acción que está más allá de las capacidades de desarrollo del niño. Algunos padres pueden reportar una caída corta (menos de 1,5 m) como razón para la lesión intracraneal grave del niño.
Sin embargo, las caídas cortas es muy poco probable que provoquen un traumatismo intracraneal grave; la probabilidad estimada de muerte por esas caídas es de 0,48 casos por 1 millón de niños menores de 5 años.20
Un modelo que evaluó datos de más de 1000 niños que tenían menos de 3 años y que tenían injuria intracraneal estimó la probabilidad de que la lesión estuviera relacionada con el traumatismo de cráneo abusivo en base a la presencia de seis hallazgos:
- apnea
- hemorragias de la retina
- fracturas de costillas
- fracturas de huesos largos
- convulsiones
- hematomas en la cabeza, hematomas en el cuello, o ambos.
El valor predictivo positivo para traumatismo craneal abusivo varía del 4% si no está presente ninguno de los factores al 97% si están presentes los seis factores. Estos datos se utilizaron para desarrollar reglas de predicción clínica y para explicar la importancia de los hallazgos a los investigadores que no tienen los antecedentes médicos.22
Trauma abdominal
El trauma abdominal infligido aislado, aunque menos común que el traumatismo craneal en todos los grupos de edad, afecta más a menudo a los niños de más edad (edad media, 2,6 años) que a los niños menores y tienen un alto riesgo de muerte debido a que la atención médica se puede retrasar o los síntomas pueden no ser diagnosticados.23 Las lesiones más comunes incluyen laceración o hematoma del hígado, lesión esplénica, lesión de víscera hueca o lesión pancreática, y el hematoma del duodeno.23-25
Para un examen adecuado, el niño debe estar totalmente desvestido. Un hematoma en el abdomen despierta la preocupación por el trauma; sin embargo, tales contusiones son poco frecuentes debido a que la fuerza de un golpe en el abdomen es disipada internamente.
Dado que los niños con traumatismo craneoencefálico por maltrato pueden tener lesiones abdominales ocultas, deberían medirse los niveles de las enzimas hepáticas y pancreáticas en los casos en que se reconozca o sospeche un traumatismo de cráneo abusivo.24 Los estudios demostraron que el 3 al 4% de los niños que son evaluados por abuso infantil por cualquier razón tienen enzimas hepáticas o pancreáticas elevadas.24,26
Los niños con síntomas gastrointestinales, dolor abdominal, o enzimas elevadas deben ser evaluados por TC con contraste intravenoso. La ecografía, que a veces se realiza cuando se sospecha trauma abdominal, es considerablemente menos sensible que la TC.15
Hallazgos cutáneos e intraorales
Los hematomas son comunes en los niños pequeños que se mueven, y no indican necesariamente una injuria inflijida.27 Las condiciones médicas, tales como coagulopatías o algunos trastornos genéticos, pueden conferir una predisposición a "fáciles hematomas", y se recomienda la detección de estos trastornos en un niño que tiene hematomas grandes o atípicos.
A menudo las caídas pueden dar hematomas sobre las prominencias óseas (espinillas y la frente), pero es menos probable que haya hematomas debido a la contusión de áreas como glúteos, manos y tronco. Además, un dicho en pediatría, "Aquellos que no incursionan rara vez tienen hematomas,"28 indica que los hematomas, especialmente en la cara o el tronco, rara vez se producen en niños que no deambulan.
Los hematomas en estas áreas, así como las lesiones intraorales, deberían ser consideradas como hallazgos centinela que despiertan la sospecha de injuria infligida.29,30 Los hematomas modelados que son el espejo de un objeto agresor, tal como la forma de la mano o una marca de cinturón, también son indicativos de una lesión infligida.
Las quemaduras infligidas a partir de la inmersión en agua hirviendo o por ponerse en contacto con un objeto caliente también pueden tener un aspecto característico. Anteriormente, se le asignaba a los hematomas en tiempo de evolución estimado en base al color, pero estudios posteriores mostraron una variación en el color y la duración de los hematomas en base a la edad del paciente, la localización del hematoma, y el grado o profundidad del hematoma.31
Fracturas
Se recomiendan los estudios del esqueleto en todos los niños de 2 años o menores, en los que se sospeche abuso (a pesar de que una fractura sea específicamente sospechosa o no), así como en niños mayores de 2 años en quienes esté presente una fractura y se sospeche una lesión infligida.15
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Las radiografías recomendadas incluyen las de:
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En contraste con las fracturas en niños normalmente activos, las fracturas en niños que no son ambulatorios despiertan sospechas de que sean por traumatismos provocados, al igual que algunos tipos de fracturas.32,33 Tanto las fracturas costales y las fracturas clásicas metafisarias (fracturas "en astillas" o fracturas "en asa") son consideradas como bastante específicas de lesiones infligidas.16,34,35
Las fracturas que son el resultado de retorcer a un bebé generalmente involucran la ubicación lateral o posterior de las costillas. Las fracturas agudas de costillas son difíciles de ver en la radiografía estándar pero pueden verse en una gammagrafía ósea nuclear. Alternativamente, cuando las imágenes iniciales de las costillas parecen ser negativas, una repetición de la radiografía 2 semanas más tarde puede revelar la formación de callos.
Durante este período de 2 semanas, dependiendo de otros hallazgos, el niño podría ser hospitalizado o podría residir en el hogar familiar o en un hogar de guarda. Una repetición del estudio del esqueleto es una parte rutinaria de la evaluación forense, incluso en los casos en que una fractura recién detectada no requiere una intervención terapéutica.36
El mecanismo preciso por el cual se producen las lesiones metafisarias es poco claro pero puede implicar un tirón o cizalla repentina en los extremos de los huesos.34 La formación de callos no es aparente, y las lesiones aparecen como irregularidades metafisarias.
Los hallazgos radiográficos pueden parecerse a los cambios metafisiarios relacionados al raquitismo o a las infecciones congénitas; distinguir entre estas condiciones utilizando otros hallazgos clínicos y de laboratorio, es importante para evitar diagnósticos erróneos.
Las fracturas que afectan la escápula, el esternón, o el acromion son menos comunes pero son motivo de preocupación similar. Aunque las fracturas como las espiraladas de los huesos largos pueden ser infligidas, tales fracturas también ocurren de forma accidental (por ejemplo, "fractura del niño" [fractura espiralada tibial distal]). En la evaluación de cualquier fractura, debe considerarse el mecanismo propuesto de la lesión y el grado de desarrollo del niño.
Otras causas de fractura necesitan consideración. Aunque hay evidencia de que los adultos con insuficiencia de vitamina D tienen un mayor riesgo de fracturas, los estudios no han mostrado una mayor prevalencia de fracturas entre los niños con bajos niveles de vitamina D en ausencia de evidencia bioquímica o radiológica de raquitismo.37-39 Ahora se recomienda la administración de vitamina D para todos los lactantes alimentados con leche materna para prevenir el raquitismo.
La osteogénesis imperfecta debería ser considerada en cualquier niño que tiene múltiples fracturas.40 Se identificaron al menos ocho tipos diferentes de osteogénesis imperfecta. Los hallazgos físicos (por ejemplo, escleróticas azules o huesos wormianos [es decir, hueso irregular que está dentro de las suturas craneales]) o antecedentes familiares de la condición pueden sugerir el diagnóstico.
Cuando las pruebas genéticas para COL1A1 y COL1A2 (mutaciones que se asocian con osteogénesis imperfecta) descubren una variante de significado desconocido, la relación de la osteogénesis imperfecta es incierta; por lo tanto, será necesaria la consulta con genética cuando se considera la futura evaluación de las fracturas. La corte puede solicitar estudios de diagnóstico, incluso en los casos en que no hay indicaciones médicas.
Se destaca principalmente la importancia de la sospecha clínica ante lesiones que pueden actuar como centinela de abuso físico hacia los niños
Áreas de incertidumbre
Las incertidumbres siguen rondando las determinaciones del traumatismo craneal abusivo. Continúa siendo objeto de debate si se necesita un impacto para causar lesión cerebral o si la lesión puede presentarse con la agitación solamente. Según la Academia Americana de Pediatría, "El acto de sacudir llevando al síndrome del bebé sacudido es tan violento que los individuos que lo observan lo reconocerían como peligroso y es probable que mate a un niño."41
La "hipótesis unificada" propone que la lesión cerebral es precipitada por la hipoxemia, no por el trauma.42 Otros investigadores sugieren que la lesión cerebral es consecuencia de la lesión hipóxica debido al daño del ganglio de la raíz nerviosa por el movimiento del cuello, la disfunción del tronco cerebral, y la apnea resultante.43 Dicho daño no puede verse en los estudios de imagen pero podría ser identificado con una disección cuidadosa en la autopsia. Ningún mecanismo cuenta para la hemorragia subdural, que no se encuentra en ausencia de trauma.44
A los efectos de su enjuiciamiento, el tiempo en que una lesión fue sufrida puede ser crítico para identificar a un perpetrador. Sin embargo, el tiempo entre que se infringe una lesión y el inicio de los síntomas clínicos o la presentación es variable o incierto.11,45
En una revisión de casos de sacudida, el 14% de los perpetradores dijeron que los niños comenzaron con síntomas inmediatamente; el 21% observó que los niños estuvieron exhaustos inmediatamente, se dormían, y entonces mostraron los síntomas de 1,5 a 3 horas más tarde; y el resto no estaban seguros sobre el tiempo entre la agitación y los síntomas, aunque en todos los casos la duración fue de menos de 24 horas.11
En general, los síntomas o signos de lesiones intracraneales masivas, incluyendo hemorragia y edema cerebral, se producen en estrecha proximidad temporal con la injuria. Un intervalo de lucidez - un período libre de síntomas entre la lesión en la cabeza y el subsiguiente deterioro - puede ocurrir con el hematoma epidural (y, en casos excepcionales, con el hematoma subdural).
La duración del intervalo es impredecible y varía dependiendo de la fuente del sangrado (arterial o venoso) y del grado de disrupción vascular. Si bien estas incertidumbres son bien reconocidas en la comunidad médica, las limitaciones de los datos y las inconsistencias plantean desafíos particulares en la corte, donde se espera una mayor certeza.
Los esfuerzos actuales para prevenir el abuso infantil incluyen visitas a domicilio por personal clínico entrenado y educación de los padres, con objetivos potenciales de precipitación de eventos, tales como el llanto infantil (recomendando que los padres "los carguen, les den confort, caminen y hablen" o que se vayan) y accidentes de esfínteres (al informar a los familiares de las expectativas realistas del desarrollo).46,47
Un estudio de 10 años comparó la tasa de hospitalización por traumatismo craneoencefálico por maltrato entre los lactantes de 23 meses de edad o menores en un estado que tenía un programa de educación universal para los padres de los recién nacidos en relación con las sacudidas violentas de los niños con la tasa en otros cinco estados sin ese programa. Los resultados del estudio mostraron que el programa no se asoció con una reducción en la tasa de hospitalización.48
Guías
Las recomendaciones respecto a la evaluación y manejo de las presuntas víctimas de abuso físico, fueron publicadas por la Academia Americana de Pediatría.7,12,15,36 En la Tabla 1 se provee una lista de las medidas recomendadas que deben adoptarse para la evaluación de los casos donde se sospecha abuso físico.
La notificación de los casos no es obligatoria en todos países. La Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso y la Negligencia proporciona un foro de debate e intercambio de las mejores prácticas entre las naciones. Las guías estadounidenses son reconocidas internacionalmente como un marco para las evaluaciones de abuso infantil. Las recomendaciones en el presente artículo concuerdan con las guías estadounidenses.
Conclusiones y recomendaciones
El niño en la viñeta tuvo un breve evento inexplicado que resolvió y tenía un hematoma facial, hallazgos que despiertan preocupación por el trauma craneal abusivo. El niño debería ser admitido al hospital y evaluado con una RM, un fondo de ojo para ver hemorragias de la retina, un examen del esqueleto, medición de enzimas hepáticas y pancreáticas, y los estudios de coagulación.
Debería obtenerse una historia social más extensa, incluyendo quién estaba cuidando al bebé en ausencia de la madre y si hay otros niños en el hogar (Tabla 1). El caso deberá ser comunicado a los servicios de protección infantil. Todos los hallazgos deberían estar meticulosamente registrados en la historia clínica del bebé.
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Puntos clínicos clave |
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Abuso físico en niños
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Tabla 1 Evaluación de la sospecha de abuso físico en un niño |
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Paso 1: Obtener una historia cuidadosa de las circunstancias alegadas sobre la injuria
Paso 2: Realice un examen físico completo con el niño completamente desvestido.
Paso 3: Inicie una elaboración diagnóstica en base a los hallazgos y a la condición clínica del niño. La agudeza de la condición del niño y la necesidad de intervención médica podría determinar el orden en que se obtengan los estudios diagnósticos.
Paso 4: Maneje cualquier problema médico agudo Paso 5: Notifique a los servicios de protección de menores si es obligatorio en el lugar. Notificar a las fuerzas de la ley también es obligatorio en algunas jurisdicciones. Paso 6: Hospitalice al niño si es necesario. Paso 7: Cuente con personal hospitalario o un trabajador de los servicios de protección de la infancia que realice una evaluación social extensiva. Paso 8: Considere una evaluación forense adicional si está indicado o requerido o si se deriva el caso a un pediatra, equipo, o centro que se especializa en casos de abuso infantil. Las pruebas adicionales que pueden realizarse incluyen lo siguiente:
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Comentario
El presente artículo plantea las diferentes estrategias diagnósticas y de manejo de las lesiones por supuesto maltrato físico. Destaca principalmente la importancia de la sospecha clínica ante lesiones que pueden actuar como centinela de abuso físico hacia los niños. Pone de manifiesto la relevancia de una minuciosa historia clínica y examen físico ante consultas por síntomas o signos poco claros, o relatos no acordes con los hallazgos encontrados.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa