Introducción
Las fracturas esqueléticas se reportaron durante mucho tiempo en el contexto del abuso infantil, y la lesión metafisaria clásica (LMC) se considera un marcador altamente específico para el abuso en lactantes.1-5
Las LMC se diagnostican con radiografías simples y se conocen más comúnmente como fracturas "en esquina" o en “asa de cubo,” según la proyección radiográfica.6
La LMC es una fractura a través del hueso metafisario inmaduro cerca de la placa de crecimiento y se cree que está causada por torsión o tracción en la articulación.5-7 Aún no está claro si las LMC están relacionadas o no con un traumatismo craneal abusivo.8-11
La comparación de las declaraciones legales de los perpetradores con los registros médicos completos de sus víctimas es un enfoque novedoso para comprender mejor este tipo de fracturas.
Figura Lesiones metafisarias clásicas (LMC) de rodilla y tobillo en un lactante de seis semanas. Las fracturas de la esquina metafisaria de la tibia derecha proximal y distal (flechas cortas) tienen una apariencia diferente, dependiendo de la proyección radiográfica. Vista frontal a la izquierda, vista lateral a la derecha. El engrosamiento fino del periostio también está presente (flechas delgadas).
| Métodos |
Estudio de caso descriptivo retrospectivo realizado durante un período de 16 años (enero de 2002 a diciembre de 2017); es una extensión de un estudio previo12 centrado en el traumatismo craneal abusivo.
| Población |
De más de 500 casos de abuso diagnosticados remitidos a los autores como expertos por 92 tribunales de toda Francia, se seleccionaron los registros médicos y legales de todos los pacientes con al menos una LMC. En Francia, los expertos médicos son, por ley, independientes de todas las partes en el sistema legal.13
El diagnóstico inicial de abuso fue realizado en el hospital por el pediatra que reportó los casos. El diagnóstico de abuso, basado tanto en el patrón de las LMC como en la presencia de otros signos de abuso (como un historial previo de lesión traumática, lesión identificada simultáneamente, hematoma subdural [HSD], etc.) se confirmó en el 100% de los casos mediante los autores que tuvieron acceso a todos los registros médicos y legales.
| Datos obtenidos y definiciones |
Los datos clínicos (incluido el registro de salud desde el nacimiento), los datos de laboratorio y las encuestas esqueléticas fueron revisados por un pediatra forense y un radiólogo pediátrico, cada uno con más de 30 años de experiencia.
Todos los niños vivos fueron examinados por el pediatra autor. De acuerdo con las guías de imagen actuales para casos de sospecha de maltrato infantil, cada niño se sometió a una encuesta esquelética completa y una tomografía computada de cráneo interpretable o resonancia magnética.14, 15
Todos los marcadores de abuso se observaron de manera exhaustiva, en particular las fracturas de LMC y no LMC, las lesiones identificadas al mismo tiempo, las lesiones traumáticas anteriores, las hemorragias retinianas y los HSD. Como expertos médicos forenses, los autores analizaron todas las pruebas escritas de las investigaciones policiales y las audiencias judiciales.
Consideraron que existía una confesión cuando el autor admitió un vínculo causal directo entre la violencia y la/s fractura/s del niño/a, y describieron las circunstancias y los mecanismos de la/s fractura/s con claridad y coherencia a lo largo del tiempo.
Los autores analizaron las circunstancias y los mecanismos de la violencia responsable de las fracturas y si era recurrente, y seleccionaron palabras clave utilizadas frecuentemente por los autores.
Cuando las confesiones estaban disponibles para el traumatismo craneal, también se analizaron. Las características de los pacientes y sus lesiones se describieron utilizando la mediana (y rango) para las variables continuas y la frecuencia (y porcentaje) para las variables categóricas.
La edad del paciente se calculó a partir de la fecha de nacimiento o la edad corregida, si nació prematuramente, hasta la edad en el momento del diagnóstico de la LMC.
| Análisis estadístico |
Las asociaciones potenciales con HSD y con una confesión se evaluaron con 2 modelos de regresión logística binarios separados. Se utilizaron regresión logística univariada y multivariada. Se utilizó un criterio de p <0,20 en el análisis univariado para seleccionar variables para su inclusión en el modelo multivariado. Los resultados se expresaron como OR y su IC del 95%.
La adecuación del modelo se evaluó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Además, se utilizó la prueba exacta de Fisher para analizar las posibles asociaciones entre el sexo del agresor y las diversas circunstancias de abuso (cambio de pañales, vestimenta, alimentación, etc.).
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SAS v 9.4. (Instituto SAS, Cary, Carolina del Norte). No fue necesaria la aprobación del comité de ética que los datos fueron anonimizados y provinieron de una base de datos de hallazgos de expertos forenses.
| Resultados |
En general, se incluyeron en el estudio 67 archivos forenses de 33 tribunales de toda Francia.
> Características de la población
Todos, los 67 bebés mostraron otros signos de abuso (además de la LMC): antecedentes de lesiones traumáticas, lesiones identificadas simultáneamente, HSD o fracturas en diferentes edades. No hubo predominio sexual entre las víctimas. La edad mediana fue de 3.4 meses (0.4-16.1). Solo 1 niño era mayor de 1 año. Ocho de los niños (12%, n = 67) (5 niñas, 3 niños) nacieron prematuramente (<37 semanas). Ninguno de los niños nació antes de las 33 semanas.
En once de los niños se realizaron determinaciones de calcio y fosfato en sangre, calcio y fosfato en orina, fosfatasa alcalina, 25-hidroxi vitamina D, hormona paratiroidea y creatinina en sangre y orina, siendo todos los resultados normales.
En 43 pacientes (64%, n = 67), la LMC se descubrió en la encuesta esquelética de rutina realizada para detectar otros signos de abuso. Además, hubo 25 casos de HSD o signos neurológicos, 11 fracturas no explicadas de la diáfisis y 3 lesiones cutáneas (hematomas o quemaduras en lugares inusuales o relacionados) lejos del sitio de la LMC.
Un caso se diagnosticó retrospectivamente (se pasó por alto la LMC en el momento de las radiografías iniciales, pero se diagnosticó después de una fractura posterior). Se realizó una encuesta esquelética post mortem. Se diagnosticó a un bebé mediante una encuesta esquelética realizada como resultado de un abuso diagnosticado o en su gemelo.
Las lesiones identificadas al mismo tiempo incluyeron moretones en lugares inusuales (30), quemaduras (4), mordedura (1), lesión intraoral (1), lesión del himen (1), úlcera de epiglotis (1), laceración hepática (1) y contusión pulmonar con neumotórax (1).
El total es mayor que 38 porque algunos niños sufrieron múltiples lesiones. Las lesiones traumáticas previas incluyeron moretones (18), mordedura (1), lesiones intraorales (4) incluyendo una lesión en el paladar, un hematoma en el piso de la boca, una ulceración de las encías y una en el frenillo lingual) y fracturas (7, incluidas 3 de húmero, 3 de costillas y una fractura de cráneo).
El total es mayor que 24 porque algunos niños tuvieron múltiples lesiones traumáticas. Cuarenta y nueve niños (73%, n = 67) tenían un patrón de fracturas de diferentes edades.
> Características de la LMC
Cuarenta y cuatro niños (66%, n = 67) tenían múltiples LMC. Las LMC de extremidades inferiores fueron mucho más frecuentes que las de extremidades superiores. La mayoría de las LMC individuales (n = 23) estaban en una extremidad inferior (78%, n = 67), principalmente en la rodilla o el tobillo. Los signos locales de lesión llevaron al diagnóstico del 36% (n = 67) de los sujetos.
> Asociación de LMCs con HSD
Las LMC del hombro fueron significativamente más comunes en el grupo con HSD. Las fracturas de diferentes edades ocurrieron significativamente más frecuentemente en el grupo que no padecía HSD (p = 0,03).
> Análisis de las confesiones
El "grupo de confesión" incluyó 27 archivos (40%) de 28 víctimas (1 cuidador admitió haber abusado de 2 niños). Todas las confesiones vinieron de procedimientos legales o investigaciones. Ninguno de los perpetradores confesó durante la hospitalización de la víctima. En los otros 40 casos (el grupo de "no confesión"), no hubo confesión o la explicación de la lesión cambió con el tiempo (lesiones atribuidas a caídas, impactos accidentales, juegos, acciones de otro niño menor de 5 años de edad, o manipulación por los radiólogos).
Todos los perpetradores eran adultos. Hubo 19 perpetradores masculinos, incluyendo 18 padres y 1 padrastro. Hubo 8 perpetradoras, entre ellas 5 niñeras (1 de las cuales abusó de 2 niñas) y 3 madres. En todos los casos con confesiones (n = 27), el perpetrador describió sus acciones como abusivas, violentas e intencionales.
Las confesiones citaron una tensión excesiva en las articulaciones definidas como "fuerzas esqueléticas indirectas" con "torsión, tracción, compresión violenta (o aplastamiento) y movimientos forzados (cruzar los brazos, doblar las piernas sobre el abdomen, separar los muslos)".
El cambio de pañales fue la circunstancia en la que el manejo violento fue descrito con mayor frecuencia (44%, n = 27) por los perpetradores; en todos esos casos, el perpetrador fue un hombre (p = 0,003 para el sexo y el cambio de pañales). Tanto las mujeres como los hombres admitieron el abuso al vestir o desvestir al bebé (30%, n = 27).
Los perpetradores también mencionaron el llanto (22%, n = 27) o la alimentación (15%, n = 27) como disparador. En 9 de los casos de “confesión” en los que una SDH fue En el presente, los perpetradores también confesaron temblores violentos y diferenciaron claramente entre las circunstancias y los mecanismos del temblor y los de los LMC.
La violencia fue recurrente en 18 casos (67%, n = 27); en ellas, las palabras clave utilizadas por los perpetradores fueron "habitual", "diariamente", "todo el tiempo" o "varias veces a la semana durante varias semanas". En la mayoría de los casos, la violencia se describió como causante de llanto Inmediatamente después de un "chasquido" de sonido y una pérdida de movilidad de las extremidades por un manejo violento.
| Discusión |
El abuso físico infantil es un problema importante y un tema que continúa generando debate.16 Las fracturas son la segunda lesión más común en los bebés maltratados, después de los hematomas.17,18 Inicialmente descrito por Caffey y acuñado "lesiones metafisarias clásicas" (o LMC) por En Kleinman y colaboradores, estas fracturas particulares son muy específicas para lesiones no accidentales.5,6
Histológicamente, la fractura se localiza en la metáfisis, o zona de transición, en la unión entre la esponjosa primaria y secundaria, y da como resultado la avulsión de un fragmento osteocartilaginoso. 5,18-22 El patrón radiológico puede ser sutil, desde la radiolucencia transversal de la metáfisis cerca de la placa de crecimiento hasta la evidencia de un fragmento avulsionado, que requiere vistas localizadas de alto detalle. 4, 23, 24
El objetivo de este estudio fue mejorar el conocimiento de las circunstancias en que ocurren las LMC. ¿Cuándo, cómo y con qué frecuencia se producen las LMC? ¿Están las LMC relacionadas con un traumatismo craneal abusivo y, de ser así, cómo? Se utilizaron registros médicos y legales para responder a esta pregunta porque solo los interrogatorios de las audiencias judiciales y las investigaciones policiales son lo suficientemente detallados y están disponibles por escrito.
Se pueden analizar y se puede evaluar la coherencia de las declaraciones de los perpetradores a lo largo del tiempo. El sistema legal francés es un sistema de derecho civil en el que los jueces designan a un experto para ilustrarlos. Por lo tanto, los expertos médicos públicos son legalmente independientes de todas las partes.13 Aunque esta serie confirma la corta edad de las víctimas, no mostró predominio sexual en la población víctima, en contraste con el traumatismo craneal abusivo, que tiene un fuerte predominio masculino. 25
Es de importancia que los bebés incluidos tuvieron más de 1 lesión traumática, lo que hace que el diagnóstico de abuso sea extremadamente confiable, lo cual es la fuerza del estudio. De hecho, la frecuencia con la que las LMC se acompañan de otras lesiones traumáticas ha sido reportado por otros26-29 y merece más atención porque se han sugerido algunas hipótesis alternativas confusas (no traumáticas).30
Además, más de un tercio de los 67 casos estudiados tenían lesiones traumáticas previas. Esto plantea el problema de la oportunidad de diagnóstico perdido, que ya se ha descrito en la literatura.31 Esta serie confirma algunos hallazgos anteriores. Por lo general, las LMC son clínicamente silenciosas, lo que es una justificación adicional para una encuesta esquelética completa y de alto detalle cuando se sospecha un abuso. 4,5,15,24
Además, las LMC a menudo son múltiples y tienen una fuerte predilección por las rodillas y los tobillos. 5,19,29 ¿Cuál es la relación entre el traumatismo craneal abusivo y las CML? Informes anteriores han sugerido que las fuerzas de aceleración / desaceleración que se producen durante la sacudida pueden ser suficientes, por sí mismas, para causar LMC en las extremidades.22,32,33 Este informe demuestra que solo las LMC del hombro están significativamente asociadas con la HSD, que es altamente preocupante para el traumatismo craneal abusivo. Este hallazgo podría estar relacionado con las violentas manipulaciones de los hombros del bebé durante el temblor.12
Los autores encontraron un predominio de fracturas de diferentes edades en el grupo sin HSD. Este hallazgo podría explicarse por el hecho de que los niños con HSD tienden a exhibir síntomas neurológicos, lo que hace que los padres busquen atención y detengan el abuso. Poco se sabe acerca de cuándo, y exactamente cómo, se produce una LMC.
Los estudios con modelos animales o geométricos post mortem parecen indicar que los mecanismos responsables de la LMC son las fuerzas indirectas, como las fuerzas de flexión, torsión y / o tracción aplicadas a las extremidades.21,34-37 El hecho de que las fracturas son similares a las LMC durante el parto de nalgas también se arguyen tales fuerzas indirectas.19,38
El presente estudio utilizó confesiones detalladas, que se sabe que son raras. Esto explica el tamaño relativamente pequeño de la muestra. Usando los criterios de selección descritos en la sección de métodos, se encontraron 27 casos durante un período de 15 años para una tasa de confesión del 40%, aunque esto es mejor que en series anteriores.12
No hubo diferencias significativas en la demografía o las lesiones (localización y número de LMC, diferentes fracturas por edad, lesiones concomitantes o traumáticas previas, hemorragia retiniana y HSD entre los 2 grupos con o sin confesiones. En todos los pacientes con LMC que fueron incluidos en este estudio, los perpetradores describieron sus acciones como violentas y deliberadas. Los perpetradores sabían que habían lastimado al bebé.
Los mecanismos que describieron confirman la aplicación de fuerzas esqueléticas indirectas como "torsión, tracción, compresión o movimientos forzados de articulaciones y extremidades", algunas veces en combinación. Las circunstancias más comunes de lesión esquelética involucraron el cuidado físico del bebé, como el cambio de pañales y el vestirse / desvestirse (74%) y, en algunos casos, la alimentación. El llanto del bebé también fue citado (menos de una cuarta parte de los casos) como el desencadenante del abuso.
Cuando los perpetradores también describieron el temblor, diferenciaron claramente las circunstancias y los mecanismos de la LMC. Al igual que con la agitación, dos tercios de los perpetradores describieron la violencia como recurrente.12
Utilizaron las palabras "habitual", "varias veces al día" o "todo el tiempo", haciendo imposible un recuento exacto. La frecuencia de la violencia habitual responsable de las LMC merece atención, ya que es un argumento sólido para informar todas las fracturas sospechosas a las autoridades legales. Y, al igual que con el temblor, explica por qué salir con las lesiones es tan difícil. Los perpetradores describieron un chasquido, pérdida de movilidad y llanto inmediatamente después de la violencia. En algunos casos, esto aumentó sus impulsos violentos. Sin embargo, esto muestra que, en la mayoría de los casos, los síntomas inmediatos no pasaron desapercibidos, aunque pueden haber sido fugaces.
Aunque este estudio no se centró específicamente en los perpetradores, debe destacarse la fuerte predominancia masculina. Además, los perpetradores masculinos eran mucho más propensos que las perpetradoras a citar el cambio de pañales como la principal circunstancia del abuso. Estos datos sugieren que la educación de salud pública debe centrarse en las niñeras y los padres, los padres / padrastros, en particular al abordar este problema.
Las limitaciones de este estudio son su diseño retrospectivo, como es habitual en el contexto de la investigación del abuso infantil. Es esperable minimizar esta limitación al aplicar las recomendaciones actuales para obtener imágenes en caso de sospecha de abuso infantil. Otra posible preocupación es que las admisiones de los perpetradores no sean datos científicos.
Sin embargo, las declaraciones de los perpetradores de las audiencias judiciales o los interrogatorios policiales son lo suficientemente detalladas para un análisis adecuado y las declaraciones utilizadas en este estudio provienen de diversos tribunales de todo el país. Como se esperaba, el número de casos legales relacionados con fracturas no accidentales es pequeño en comparación con los varios cientos de casos de traumatismos craneales abusivos analizados en el mismo período.
Esto puede explicarse por el hecho de que en Francia no existe un registro nacional de casos de maltrato infantil y que se solicitan la mayoría de las opiniones médicas de expertos en situaciones que pueden involucrar delitos como traumatismo craneal abusivo y abuso sexual. Estas cifras sugieren que los casos de maltrato infantil con fracturas se consideran "menos graves" y muy pocos están sujetos a un análisis forense experto.
| ?Comentario |
La lesión metafisaria clásica (LMC), llamada "fractura de esquina", se considera un marcador altamente específico para el abuso infantil.
El presente estudio observacional retrospectivo en una cohorte de 15 años de casos de abuso infantil legalmente procesados.
Se analizaron las historias clínicas, estudios radiológicos y forenses. Todos los casos (n=67) mostraron otros signos de abuso. La mediana de edad fue de 3,4 meses. Más del 65% tenía LMC múltiples, siendo las rodillas y los tobillos los sitios más predominantemente involucrados.
Solo las LMC del hombro se asociaron significativamente con hematoma subdural.
En el grupo de perpetradores que confesaron, admitieron haber aplicado fuerzas violentas esqueléticas indirectas (torsión, tracción, compresión y movimientos forzados). La circunstancia más común fue el cambio de pañales (44%), seguido del acto de vestir / desvestir.
La mirada desde las declaraciones legales junto con los registros médicos de las víctimas permite un enfoque diferente para comprender mejor este tipo de lesiones.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo