► Introducción y objetivos

La fibromialgia (FM) es la tercera enfermedad reumática en frecuencia (después de la lumbalgia y de la artrosis) y la causa más común de ausentismo laboral. La FM es un síndrome clínico caracterizado por dolor crónico generalizado que se manifiesta en todos los cuadrantes corporales, del lado izquierdo y del lado derecho, por encima de la cintura y por debajo de ella y en el esqueleto axial. Se acompaña de otros síntomas, como fatiga, sueño no reparador y  trastornos cognitivos.

De acuerdo con los criterios delAmerican College of Rheumatology (ACR), la prevalencia estimada de FM está entre el 0.5% y el 4.0%, con una relación mujer-hombre de 9:1. La etiopatogenia de la FM es incierta; los estudios genéticos sugieren una asociación de la enfermedad con polimorfismos en las vías serotoninérgicas, dopaminérgicas y catecolaminérgicas, que intervienen en la transmisión del dolor y en su modulación. Se cree que la enfermedad se expresa a través de un factor desencadenante ambiental o endógeno (trauma emocional, enfermedad aguda, lesión física) que lleva a la expresión de genes que amplifican la percepción del dolor.

La FM es una entidad heterogénea, que se presenta en subtipos que difieren tanto en la presentación clínica como en la respuesta al tratamiento. La heterogeneidad de los síntomas en la FM y en otros síndromes dolorosos es explicada por la teoría de la neuromatriz dolorosa, que propone que la experiencia neurosensorial del dolor es una emisión activa de la neuromatriz cerebral, más que una respuesta pasiva al estímulo doloroso. La emisión activa consiste en la percepción del dolor, con sus dominios sensoriales, afectivos y cognitivos. Los criterios actualizados del ACR para el diagnóstico de FM suman al síntoma básico de dolor, otros síntomas, como la fatiga, el sueño no reparador y las manifestaciones cognitivas.

El objetivo de los autores de esta revisión fue actualizar los conocimientos sobre la FM, sus criterios diagnósticos y su tratamiento, enfocado principalmente en la utilización de pregabalina.

≈ Impacto de la FM sobre la calidad de vida

La FM conlleva una importante carga global de morbilidad para el paciente, en varios niveles: individual, interpersonal, ocupacional y socioeconómico. Los efectos de la enfermedad a nivel individual se hacen evidentes con la medición de la calidad de vida, por medio de la escala Health-Related Quality of Life (HRQoL). En las relaciones interpersonales, los pacientes con FM reciben menos apoyo por parte de sus compañeros, en comparación con los sujetos con artrosis.

En el aspecto laboral, los pacientes con FM tienen mayor porcentaje de ausentismo, en comparación con aquellos con dolor por artrosis o por lumbago, y se jubilan a edades más tempranas. La tasa de obtención de certificados de discapacidad de los individuos con FM es comparable a la tasa de artrosis y de artritis reumatoidea. A nivel socioeconómico, la FM es costosa, tanto por los costos directos (medicamentos, visitas médicas, estudios diagnósticos) como por los costos indirectos (pérdida de productividad, ausentismo, discapacidad).

Los trastornos del sueño son frecuentes en la FM. Un 88% de los pacientes informan dificultades en alguno de los dominios del sueño: dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido o un despertar excesivamente temprano después del sueño nocturno. El patrón de alteraciones más común presenta un período entre 2 y 3 horas de sueño, seguidas por un despertar en un modo hiperalerta, con dificultad para retomar el sueño por varias horas.

En general, mayores trastornos del sueño se asocian con mayor dolor, en una relación directamente proporcional. Los trastornos del sueño, por otra parte, tienen su impacto específico, independiente del dolor, en la escala HRQoL y en la discapacidad. Algunos estudios han mostrado anormalidades polisomnográficas en los pacientes con FM. Se requieren aún estudios que aclaren la relación entre los trastornos del sueño, el dolor, la fatiga y las anormalidades cognitivas en la FM.

►Tratamiento

La heterogeneidad del cuadro clínico de la FM hace que se requieran tratamientos individualizados. Éstos se componen de educación del paciente, fisioterapia, psicoterapia y farmacoterapia. La identificación del subtipo clínico ayuda en las decisiones terapéuticas. La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha aprobado 3 fármacos para el tratamiento de la FM: la pregabalina, la duloxetina y el milnaciprán.

Se ha sugerido una estrategia multimodal de tratamiento, con la utilización de un fármaco de base (con posterior ajuste personalizado de la dosis) y con el agregado secuencial de fármacos para síntomas específicos, como el modafinilo (para la fatiga), el ciclobenazepril (para la rigidez), el zolpidem (para el insomnio) y el tramadol (para el dolor), siempre con un seguimiento adecuado en relación con la aparición de eventos adversos.

► Perfil clínico y farmacológico de la pregabalina

La pregabalina es un análogo del ácido gamma aminobutírico (GABA). Pese a la analogía estructural, el mecanismo de acción de la pregabalina no está relacionado con los receptores del GABA, sino con 2 vías diferentes, aunque probablemente interdependientes: una vía dependiente del canal de calcio presináptico y una vía de activación del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) postsináptico. El efecto final es la reducción de la liberación de varios neurotransmisores, tanto excitadores como inhibidores, que lleva a la disminución de la hiperexcitabilidad de las vías procesadoras del dolor.

La pregabalina se absorbe rápidamente después de la administración oral, con una biodisponibilidad promedio del 90%, una vida media entre 4.6 y 6.6 horas y una eliminación sin cambios por la orina. Existe una formulación de liberación controlada, que puede administrarse una vez por día. La pregabalina fue el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la FM.

Varios estudios aleatorizados y metanálisis han demostrado la eficacia de la pregabalina, en comparación con un placebo, para el tratamiento del dolor de la FM. La dosis óptima diaria parece estar en los 450 mg/día.

La pregabalina favorece la aparición de ondas lentas del sueño (ondas delta), en comparación con el placebo, y en mayor medida que alprazolam. El fármaco se asocia también con menor cantidad de despertares de más de 1 minuto de duración. La pregabalina puede mejorar no sólo la cantidad de sueño, sino su calidad. Este efecto parece ser independiente de la mejoría del dolor.

Varios estudios han demostrado también la mejoría en los puntajes de la HRQoL con la administración de pregabalina, probablemente por el efecto sumatorio del fármaco sobre el dolor, el sueño y la fatiga, así como sobre  el desempeño físico y la salud mental. Esta mejora en la calidad de vida redunda en mejor productividad laboral.

Los efectos colaterales de la pregabalina son frecuentes, pero no interfieren con las funciones cotidianas, por lo que la tasa informada de abandono del tratamiento es baja. En los estudios controlados, los eventos adversos en los pacientes tratados con pregabalina aparecen entre el 80% y el 90%, frente al 75% del grupo control. Entre los efectos adversos más frecuentes de la pregabalina se destacan los mareos (40% al 50%) y la somnolencia (30% al 45%).

La mediana de tiempo para la aparición de estos efectos es de 1 a 2 días. En los pacientes con tratamiento continuo, la mediana de duración de los mareos estuvo entre 4 y 44 días (efecto relacionado con la dosis), y la mediana de duración de la somnolencia estuvo entre 18 y 88 días (efecto no relacionado con la dosis). La tasa global de abandono del tratamiento por mareos o somnolencia es del 6% al 15%. Se ha informado la aparición de tolerancia a los efectos colaterales en períodos largos de administración del fármaco.

El aumento de peso y los edemas periféricos son efectos colaterales menos comunes que los mareos y la somnolencia, pero pueden conducir al abandono del tratamiento. Aproximadamente el 14% de los pacientes tratados con pregabalina refieren aumento de peso a los 3 meses de iniciado el tratamiento (10% con aumento de peso clínicamente significativo, superior al 7%). Los edemas periféricos aparecen aproximadamente entre el 8% y el 11% de los pacientes, a los 3 meses del tratamiento.

No existe incidencia acumulada al prolongarse el tratamiento y los abandonos terapéuticos por causa de los edemas son raros. Se ha informado excepcionalmente el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca por retención de líquidos. Otros efectos adversos del sistema nervioso central comunicados con la pregabalina incluyen visión borrosa, déficit de atención, desequilibrio postural, vértigo, incoordinación, incapacidad de pensar claramente, confusión y euforia. Los efectos adversos no centrales incluyen sequedad bucal, aumento del apetito y constipación.

Los estudios farmacoeconómicos indican que la pregabalina, en dosis de 450 mg/día, es rentable (tanto en costos directos como en costos indirectos) para el tratamiento de la FM, en comparación con un placebo.

► Conclusión

En conclusión, la FM es una enfermedad crónica, de fisiopatología poco clara, que impone una gran carga de morbilidad a los pacientes, su entorno y la sociedad. El tratamiento con pregabalina es moderadamente eficaz, pero muchos pacientes encuentran que el tratamiento es beneficioso, al mejorar el dolor, el sueño, el desempeño funcional y la calidad de vida. Los efectos colaterales son frecuentes, pero usualmente leves y bien tolerados a largo plazo, y pueden ser controlados en forma ambulatoria. La administración de 450 mg/día de pregabalina es rentable para el individuo y la sociedad.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica