► Introducción:

El cribado del cáncer colorrectal (CCR) es el protocolo del proceso de detección del CCR y las lesiones precancerosas en personas asintomáticas sin antecedentes de cáncer o lesiones precancerosas. El U.S. Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer (MSTF) es un panel de gastroenterólogos expertos que representan al College of Gastroenterology, a la American Gastroenterologícal Association y a la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. El MSTF, al igual que otros, ha respaldado la propuesta del cribado sistemático del CCR para las personas de riesgo medio (sin antecedentes familiares de alto riesgo de CCR) a partir de los 50 años.

► Enfoques para el cribado

En EE. UU., el cribado del CCR suele provenir de la interacción entre un prestador de salud y el paciente. En este caso el cribado se conoce como cribado oportunista.

El cribado programático (a veces denominada cribado organizado) se refiere a un enfoque organizado de todo el sistema de salud para el cribado de una población o miembros de un plan de salud. El cribado programático tiene ventajas sobre el cribado oportunista, incluso si el ofrecimiento del cribado es sistemático, en que reduce el exceso de cribados, se monitorea la calidad y se hace el seguimiento sistemático de las pruebas.

Los programas nacionales de cribado del CCR en Europa y Australia utilizan el análisis de sangre oculta en materia fecal (SOMF) y en Alemania y Polonia se incluye la colonoscopia. En EE. UU. no hay ningún programa nacional para el CCR, aunque existen planes importantes de atención de la salud que ofrecen el cribado programático mediante una prueba inmunoquímica fecal (PIF). A pesar de las ventajas potenciales del cribado programático, con el uso de un enfoque casi por completo oportunista, EE. UU. tiene las tasas más elevadas del mundo de cumplimiento del cribado para CCR (60%), y la mayor incidencia de CCR y reducción de la mortalidad por CRC.

Las elevadas tasas de cribado observadas en EE. UU. pueden reflejar una mayor conciencia del CCR y su cobertura por el seguro de salud. El MSTF cree que dentro de los sistemas de salud aumentará el uso del cribado programático, pero espera que, al menos en el corto plazo, EE. UU. continúe haciendo el cribado oportunista. La dependencia del cribado oportunista puede afectar la aceptación del cribado del CCR, porque cumplir con estudios que necesitan repetición a intervalos cortos es más problemático en el contexto del cribado oportunista.

En el marco del cribado oportunista, los prestadores de atención médica pueden usar varias estrategias generales para mejorar el cribado de los pacientes. Un enfoque es el de opciones múltiples, en el que se discuten los beneficios, riesgos y costos de ≥2 pruebas que se proponen a los pacientes.

Hay cierta evidencia que indica que cuando se ofrecen la colonoscopia y la prueba de SOMF, son más los pacientes que se someten al cribado. En otros estudios no se ha comprobado ningún beneficio en el cumplimiento cuando se ofrecen varias opciones. En un estudio, la propuesta de 5 opciones a los pacientes no mejoró el cumplimiento comparado con la propuesta de 2 opciones.

En este sentido, en las principales guías de cribado modernas se discute el uso de al menos nueve pruebas de detección: colonoscopia, PIF, test de sangre oculta en matera fecal con guayaco, PIF-test de ADN fecal, sigmoideoscopia, sigmoideoscopia más test de sangre oculta en materia fecal, colonografía por tomografía computarizada (TC), enema de bario y ensayo Septin9 en suero. Por lo tanto, la discusión de las opciones múltiples puede limitarse a 2 o 3 opciones preferenciales. Si los pacientes rechazan todas las opciones, se pueden proponer 1 o más de otras opciones.

El cribado secuencial implica la realización de una primera prueba que generalmente es la opción de cribado preferida del prestador; si el paciente rechaza la primera opción, se le propone una segunda prueba y así sucesivamente. En EE. UU., el cribado secuencial comprende primero la colonoscopia, y si es rechazada se propone la PIF u otra prueba de cribado. Las pruebas secuenciales pueden maximizar el cumplimiento general como así el de la primera prueba recomendada.

Los médicos que usan la colonoscopia como primer estudio del cribado secuencial enfatizan su elevada eficacia para la prevención del CCR y algo menos sus riesgos. De hecho, la colonoscopia de alta calidad tiene mayor eficacia como prueba realizada en un solo paso y mayor riesgo que el de cualquier otra prueba de cribado, pero con tasas de riesgo absoluto que siguen siendo muy bajas en manos cualificadas. Una variante del enfoque secuencial, frecuentemente usada en el contexto programático, es ofrecer al paciente la PIF como estudio inicial o como prueba preferida, y tiene otras opciones como la colonoscopia, disponible para los pacientes que expresan interés en otras alternativas.

Un tercer enfoque de cribado para personas con riesgo medio es el cribado estratificado por riesgo. La estratificación del riesgo se basa en la evidencia de que la población de "riesgo medio" representa en realidad una amplia gama de riesgo que se puede estimar en función del riesgo demográfico y de otros tipos de factores. Por ejemplo, la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, la diabetes y el tabaquismo están asociados al adenoma y el cáncer colorrectal y, por lo tanto, podrían usarse para estratificar la población de riesgo medio.

El objetivo es identificar a los subgrupos de pacientes con elevada prevalencia de lesiones precancerosas importantes que se benefician más de la indicación de la colonoscopia, mientras que los subgrupos con un riesgo esperado (prevalencia) más bajo de lesiones precancerosas se les indican pruebas de detección con menor riesgo y costo que los de la colonoscopia.

La estratificación del riesgo ha sido poco aceptada debido a la escasa precisión para discriminar los subgrupos de baja prevalencia. Sin embargo, los modelos recientes validados parecen ser sencillos de aplicar y tienen una precisión sustancial para definir los subgrupos de riesgo elevado y bajo. Sin embargo, modelos recientes validados parecen ser simples de aplicar y tienen una precisión importante para definir los grupos con adenomas avanzados de alto y bajo riesgo. No hay ensayos clínicos que comparen el cumplimiento u otros resultados utilizando un enfoque de estratificación del riesgo para el cribado con opciones secuenciales múltiples. Actualmente hay pocos datos que faciliten aplicación de un enfoque estratificación del riesgo en la práctica clínica.

El MSTF considera que cada uno de los enfoques descritos antes es razonable cuando se ofrecen en el contexto del cribado oportunista. La evidencia es insuficiente para sostener que un enfoque es superior a otro. Los pacientes sometidos a pruebas de detección distintas de la colonoscopia deben saber que la colonoscopia finalmente se utiliza para evaluar esas otras pruebas cuando son positivas.

El cribado dirigido está destinado a reducir la incidencia y la mortalidad del CCR. Para lograr ambos objetivos, las pruebas necesitan detectar al CCR y las lesiones precancerosas de alto riesgo en etapas tempranas (es decir, curables). La detección y la extirpación de las lesiones precancerosas evitan el CCR. Hay 2 clases principales de lesiones precancerosas en el colon que son los adenomas convencionales y las lesiones serradas.

Estas 2 clases de lesiones precancerosas tienen características endoscópicas, nistológicas y de distribución diferentes (aunque superpuestas) dentro del segmento colorrectal. El cribado específico suele tener fortalezas y debilidades para detectar una u otra lesión precancerosa, particularmente la clase serrada. Por lo tanto, en este trabajo se revisan las características clínicas principales de las 2 clases de lesiones precancerosas.

El cáncer invasivo en adenomas ≤ 5 mm es extremadamente raro, y en los adenomas de 6 a 9 mm la prevalencia se mantiene muy por debajo del 1%

Los adenomas, también conocidos como adenomas convencionales, son los precursores de quizás el 70% de todos los CCR. Se cree que la secuencia adenoma-carcinoma suele tardar más de 10 años en completar un cáncer esporádico, mientras que los intervalos mucho más cortos ocurren en el síndrome de Lynch. Al respecto, se recomienda la colonoscopia a intervalos de 10 años para las personas de riesgo medio y de 1 a 2 años para aquellos con síndrome de Lynch. La distribución de los adenomas es relativamente uniforme en todo el colon, aunque los adenomas con morfología plana o deprimida se distribuyen más en el colon proximal mientras que las lesiones pedunculadas son más frecuentes en el colon distal.

Los adenomas, por definición, son displásicos y una gran mayoría es de grado bajo. La presencia de una displasia de alto grado en un adenoma debe ser confirmada por un anatommopatólogo. Los adenomas también pueden caracterizarse histológicamente como tubulares o vellosos. En su gran mayoría son tubulares. Las lesiones con más del 25% de elementos vellosos se denominan túbulovellosas y aquellas con más del 75% de elementos vellosos se las denomina vellosas. Los elementos vellosos y el cáncer invasivo se asocian con el mayor tamaño de los adenomas.

El cáncer invasivo en adenomas ≤ 5 mm es extremadamente raro, y en los adenomas de 6 a 9 mm la prevalencia se mantiene muy por debajo del 1%. Estudios colonoscópicos recientes han hallado tasas de prevalencia de cáncer más bajas en los pólipos <1 cm en comparación con los estudios iniciales, probablemente debido a que las mejoras en la tecnología del colonoscopio y el rendimiento han dado lugar a la detección rutinaria de una serie de adenomas pequeños, de pequeño volumen.

La coincidencia interobservador (anatomopatólogos) en la diferenciación de la displasia de alto vs. la displasia de bajo grado, y la diferenciación de la histología tubular de la tubulovellosa es de escasa a moderada, especialmente en los adenomas <1 cm. Por el contrario, la concordancia interobservador entre los anatomopatólogos es buena a excelente para catalogar los adenomas convencionales o los pólipos serrados y para identificar el cáncer invasivo.

Un concepto clínico importante es el adenoma "avanzado", definido como una lesión ≥1 cm o que tiene displasia de alto grado o aspecto velloso. Debido a que los adenomas no avanzados tienen una prevalencia de cáncer muy baja y una secuencia adenoma-cáncer prolongada, el cribado puede seguir siendo útil si está destinado a detectar el cáncer y los adenomas avanzados y no los adenomas pequeños. Por otra parte, la prevalencia tan elevada de adenomas no avanzados en los estudios colonoscópicos modernos hace que la detección de esas lesiones mediante pruebas de detección no colonoscópicas tenga una especificidad inaceptablemente baja.

La colonoscopia brinda un beneficio importante comparada con otros métodos de detección debido a su capacidad para detectar y eliminar tanto los adenomas avanzados como los no avanzados. Aunque los adenomas no avanzados tienen poca importancia clínica y no son el objetivo de los métodos de detección, los colonoscopistas siempre tratan de identificar y eliminar los adenomas no avanzados. Por lo tanto, la resección de las lesiones con cualquier potencial precanceroso durante la colonoscopia es segura, parece ser mejor aceptada por los pacientes y los libera de una preocupación clínica.

Las lesiones colorrectales serradas representan un área emergente en el campo de las lesiones colorrectales precancerosas.

Fotografías endoscópicas de adenomas convencionales y pólipos serrados sésiles. (A) Adenoma convencional pequeño de 8 mm de diámetro. Las líneas rojas son vasos sanguíneos superficiales. (B) Parte de un adenoma convencional avanzado de 40 mm; uno de los objetivos de todos los estudios de de detección. El patrón vasos sanguíneos prominentes es de nuevo visible. (C) Adenoma convencional con un foco de cáncer invasivo. En un adenoma convencional se observa un patrón de vasos sanguíneos prominentes sobre la lesión excepto en el área ulcerada.

La lesiones colorrectales serradas representan un área emergente en el campo de las lesiones colorrectales precancerosas. Las lesiones de tipo serrado representan hasta el 30% de los CCR. Actualmente, dentro de la clase serrada, los pólipos hiperplásicos no se consideran precancerosos mientras que los pólipos serrados sésiles (PSS, también conocidos como adenomas serrados sésiles) y los adenomas serrados convencionales son considerados precancerosos.

Los pólipos hiperplásicos generalmente son lesiones pequeñas y se distribuyen en el colon distal. Los PSS son comunes (se encuentran en el 8-9% de las colonoscopias de cribado realizadas por expertos) y se distribuyen en el colon proximal. Los PSS son típicamente planos o sésiles, tienen pocos vasos sanguíneos en la superficie o están ausentes (comparativamente, los adenomas convencionales tienen muchos vasos), y son más difíciles de detectar en la colonoscopia que los adenomas convencionales.

Debido a su prevalencia y potencial precanceroso, los PSS son las lesiones serradas precancerosas más importantes. Hay poca coincidencia interobservador entre los anatomopatólogos en la diferenciación de los pólipos hiperplásicos de los PSS. En consecuencia, en los informes histopatológicos, los médicos pueden ver tasas muy variadas de PSS, dependiendo del patólogo o incluso del centro en el que se realiza la práctica.

La mayoría de los PSS no son displásicos y las lesiones deben ser sistemáticamente designadas como "PSS sin displasia citológica" o "PSS con displasia citológica". Cuando existe componente displásico, a menudo es evidente en la endoscopia, e histológicamente corresponde a un adenoma convencional dentro de otra lesión serrada. Los estudios de microdisección indican que el área displásica tiene inestabilidad microsatélite. Los PSS con displasia citológica se consideran más avanzados en la secuencia pólipo-cáncer que los PSS sin displasia citológica.

El adenoma serrado tradicional es una lesión rara, con frecuencia ubicado en el colon izquierdo, sésil y uniformemente displásico. Debido a que los adenomas serrados convencionales son raros, displásicos, e histológicamente tienen un patrón de crecimiento símil velloso, suelen ser mal catalogados como adenomas tubulovellosos convencionales. Las características de estas 2 clases de lesiones precancerosas son relevantes para las pruebas de detección disponibles. La colonoscopia es el criterio estándar para la detección de todas las lesiones precancerosas colorrectales.

La colonoscopía alcanza su mayor eficacia para la detección de adenomas convencionales <1 cm y lesiones serradas comparada con otros cribados. La sigmoideoscopia flexible es muy deficiente para detectar PSS pues se los mismos hallan predominantemente en el colon proximal. También son deficientes la colonografía por TC─porque las lesiones tienden a ser planas) ─y la PIF, porque los PSS no tienen vasos sanguíneos superficiales o tienen pocos, con menos tendencia a sangrar que los adenomas convencionales.

La prueba combinada PIF-test de ADN fecal logra su mayor rendimiento relativo en comparación con la PIF sola para la detección de las lesiones serradas, debido a la escasa sensibilidad de la PIF para estas lesiones y la inclusión de los marcadores de hipermetilación en el panel del ADN. La hipermetilación es una característica de las lesiones serradas.

► Pruebas de cribado específicas

♦ Colonoscopia
Las ventajas de la colonoscopia son su elevada sensibilidad para la detección del cáncer y todas las clases de lesiones precancerosas, el diagnóstico y tratamiento en una sola sesión y los largos intervalos entre los exámenes (10 años) en sujetos con exámenes normales. Uno o dos exámenes negativos pueden indicar la protección de por vida contra el CCR.

Los pacientes que optan por el nivel más elevado de sensibilidad en la detección de las lesiones precancerosas y están dispuestos a someterse a un examen invasivo deben considerar la opción de la colonoscopia. Aunque no se han completado los ensayos sobre el uso de la colonoscopia para el cribado, la amplia evidencia de cohortes de adenomas, los estudios de cohorte sobre incidencia y mortalidad y los estudios de casos y controles apoyan su eficacia para la prevención de los CCR incidentes y las muertes por cáncer.

En poblaciones sometidas a cribado se hicieron 1 estudio de cohorte y 3 estudios de casos y controles. Las reducciones en la incidencia y la mortalidad fueron aproximadamente 80% en el colon distal y 40 a 60% en el colon proximal, al menos en EE. UU. y Alemania. Por otra parte, la evidencia de ensayos aleatorizados de análisis de SOMF y sigmoideoscopia, así como estudios que muestran una protección variable contra el cáncer proporcionada por diferentes colonoscopistas, también apoyan un efecto protector de la colonoscopia contra el CCR.

Una desventaja importante de la colonoscopia es que su rendimiento depende del operador

Sus desventajas son la necesidad de limpiar el intestino, el mayor riesgo de perforación con respecto a otras pruebas de detección, un mayor riesgo de neumonitis por aspiración (cuando el procedimiento se realiza con sedación profunda), un pequeño riesgo de lesión esplénica que requiere la esplenectomía y un riesgo de hemorragia post procedimiento en comparación con otros exámenes.

Un metanálisis de estudios poblacionales halló perforación, sangrado y muerte en 0,5/1.000, 2,6/1.000 y 2,9/100.000, respectivamente. El sangrado post colonoscopia está casi enteramente relacionado con la polipectomía. Cuando se usa el electrocauterio para resecar los pólipos colorrectales, la mayoría de los sangrados ocurren después de la resección de las lesiones pequeñas. Esto está totalmente relacionado con la elevada prevalencia de estas lesiones debido a que el tamaño creciente de los pólipos y la localización en el colon proximal son los principales factores de riesgo de sangrado por cada pólipo resecado.

Las técnicas de resección en frío son eficaces y casi desprovistas de riesgo de sangrado clínicamente significativo, pudiendo aconsejarse generalmente para las lesiones no pedunculadas <1 cm. A pesar de estos riesgos, la colonoscopia es el método preferido para el manejo de cualquier tipo de pólipo colorrectal benigno, independientemente del tamaño o la ubicación, debido a que la alternativa de la resección quirúrgica tiene mayor mortalidad y costo en comparación con la colonoscopia. En la medida que otras pruebas de detección identifiquen efectivamente las lesiones grandes, terminan en la ejecución de la colonoscopia y no previenen los efectos adversos relacionados con la resección colonoscópica de las lesiones. grandes.

Una desventaja importante de la colonoscopia es que su rendimiento depende del operador. La dependencia del operador influye en la detección del cáncer, los adenomas y las lesiones serradas; la selección de las pruebas de detección adecuadas y de los intervalos de vigilancia después de la colonoscopia y, la resección eficaz de los pólipos colorrectales.

En general, los gastroenterólogos realizan colonoscopias más eficaces en la prevención del cáncer y la detección de los pólipos precancerosos que los médicos no gastroenterólogos. Sin embargo, entre los gastroenterólogos hay gran variabilidad interoperador, de manera que la selección del colonoscopista por la especialidad no es garantía contra el rendimiento subóptimo del operador.

♦ Prueba inmunoquímica fecal
Las ventajas de la PIF incluyen su naturaleza no invasiva, una sensibilidad en momento 1 del 79% para el cáncer, escasa sensibilidad para los adenomas avanzados (aproximadamente el 30%), y bajo costo en momento 1. En EE. UU. se recomienda hacer la PIF anualmente. El MSTF considera que la PIF es un elemento esencial entre las herramientas de cribado del CCR para todos los médicos. En general, la PIF es la prueba de elección en el cribado programático, una segunda opción excelente para los profesionales que utilizan pruebas secuenciales comenzando con la colonoscopia y probablemente siempre será una de las pruebas incluidas en un enfoque de opciones múltiples.

Las desventajas de la PIF son la necesidad de repetición, lo cual puede ser problemático en el contexto no programático, (oportunista), y escasa o nula sensibilidad para las lesiones precursoras serradas. Sin embargo, no hay evidencia de que los cánceres que se originan en las lesiones serradas tengan menos probabilidad de sangrar que los derivados de los adenomas.

♦ PIF-test de ADN fecal
La Food and Drug Administration (FDA)  de EE. UU. aprobó una prueba de detección del CCR que es la combinación de una PIF con marcadores anormales del ADN en materia fecal (Cologuard, Exact Sciences, Boston, Massachusetts). El Center for Medicaid & Medicare Services aprobó la prueba para el reembolso y recomienda realizarla a intervalos de 3 años. En un gran estudio de cribado con colonoscopia se hicieron la PIF, la PIF-test de ADN fecal y la colonoscopia.

La PIF-test de ADN fecal tuvo una sensibilidad en momento 1 para CCR del 92%. La PIF tuvo una sensibilidad para el cáncer del 73,8%, lo que indica que la mayor sensibilidad de la prueba combinada para el cáncer puede alcanzarse sin recurrir a los marcadores de ADN. La ventaja del test de ADN fecal para el cáncer es la mayor sensibilidad de la prueba en una sola vez de cualquier cribado de CCR no invasivo, sin imágenes. Por otra parte, el estudio demostró una sensibilidad del 40% para los PSS >1 cm. La sensibilidad de la PIF para los PSS fue igual a la tasa de positivos falsos, lo que indica la falta de sensibilidad.

Las principales desventajas de la PIF-test de ADN fecal son la disminución de la especificidad (86,6% en personas con colonoscopia normal o lesiones no avanzadas y 89,8% en personas colonoscopia normal), en comparación con el 96% para la PIF sola, y su mayor costo en relación a la PIF. La especificidad disminuyó con el aumento de la edad y fue de solo 83% en los >65 años. El costo anual de la PIF-test de ADN fecal es 10 veces más elevado que el de la PIF sola.

Por otra parte, hay un aumento adicional en los costos relativos, producto del mayor número de colonoscopias por test. Sin embargo, la especificidad de la PIF-test de ADN fecal cada 3 años puede ser casi igual a la especificidad anticipada cada 3 años de la PIF anual. Actualmente, no hay información sobre la sensibilidad programática de la PIF-test de ADN fecal.

La PIF anual es más eficaz y menos costosa que la PIF-test de ADN fecal cada 3 años, por lo que es poco probable que la PIF-test de ADN fecal reemplace a la PIF en los grandes programas de cribado organizado. La PIF-test de ADN fecal podría ser particularmente apropiada para los pacientes de 50 a 65 años que prefieren una prueba no invasiva y de alta sensibilidad, porque en ese grupo etario la prueba tiene mayor especificidad. La evidencia disponible indica que los pacientes asintomáticos con una PIF-test de ADN fecal positiva y una colonoscopia de alta calidad negativa no necesitan repetir la colonoscopia o evaluar el resto del tracto gastrointestinal.

♦ Colonografía por TC

La sensibilidad de la colonografía por TC para los pólipos <1 cm es menor que la de la colonoscopia

Como prueba de elección con imágenes colorrectales de casi todas las indicaciones, la colonografía por TC ha reemplazado al enema de bario con doble contraste ya que es más eficaz y mejor tolerada. Sus ventajas son el menor riesgo de perforación comparada con la colonoscopia y una sensibilidad del 82 al 92% para los adenomas ≥1 cm. Su desventaja es la necesidad de preparación intestinal. La colonografía por TC puede realizarse con o sin laxantes, pero se acompaña de una clara disminución de la sensibilidad en relación a la colonoscopia, incluyendo la sensibilidad para los pólipos grandes.

La sensibilidad de la colonografía por TC para los pólipos <1 cm es menor que la de la colonoscopia. La mayor deficiencia de la colonografía por TC es su menor sensibilidad para detectar las lesiones planas y serradas. La detección de hallazgos extracolónicos mediante la colonografía por TC es frecuente; esos hallazgos han sido clasificados por el American College of Radiology según su importancia clínica. La exposición a la radiación es considerada una desventaja de la colonografía por CT.

La evidencia para afirmar que la colonografía por TC reduce la incidencia de CCR o la mortalidad es insuficiente. Incluso en los centros donde la colonografía por TC ha estado disponible por mucho tiempo, su impacto es limitado. En una universidad, después de haberse desarrollado por completo el programa de colonografía por  CT, la misma siguió representando el 10% de los estudios de imagen colorrectal, incluso estando cubierta por el seguro de salud.

Los médicos de atención primaria consideran que la necesidad de exámenes frecuentes para el seguimiento colonoscópico y el manejo de los hallazgos extracolónicos incidentales son factores que limitan el uso de la colonografía por TC. En general, a pesar de la abundante literatura sobre el desempeño de la colonografía por TC, este estudio tiene un impacto limitado en el cumplimiento del cribado del CCR.

Sin embargo, la colonografía por TC apela a un subgrupo de pacientes dispuesto a someterse a una preparación intestinal y que están preocupados por los riesgos de la colonoscopia. Cuando se utiliza, el intervalo recomendado es 5 años en pacientes con colonografía por TC normal. Los autores siguen recomendando la colonoscopia para los pacientes con pólipos ≥6 mm detectados por la colonografía por TC.

♦ Sigmoideoscopia flexible
Ensayos aleatorizados y controlados confirman que la sigmoideoscopia flexible disminuye la incidencia del cáncer del colon distal o del cáncer rectosigmoideo, y/o la mortalidad del 29 al 76%. Si para indicar la colonoscopia según los resultados de la sigmoideoscopia se utilizan criterios liberales, la sigmoideoscopia flexible puede prevenir una pequeña fracción (14%) de los cánceres del colon proximal. Las ventajas de la sigmoideoscopia flexible son su menor costo y el riesgo desproporcionadamente más bajo en comparación con la colonoscopia, con una preparación intestinal menos exigente y sin necesidad de sedación.

Las desventajas de la sigmoideoscopia flexible son el menor beneficio en la protección contra el cáncer del colon derecho comparado con el nivel de protección conseguido en los casos de estudios de casos y controles y estudios de cohortes utilizando la colonoscopia. Por otra parte, la ausencia de sedación conduce genera en los pacientes a una experiencia poco satisfactoria y están menos dispuestos a repetir el examen comparado con la colonoscopia.

Asimismo, el concepto de examinar solo una parte del colon ha sido impopular en EE. UU, por lo que el cribado por sigmoideoscopia flexible casi ha desaparecido de los programas de cribado oportunista. Algunos grupos han apoyado el cribado combinando la sigmoideoscopia flexible con la PIF, pero los problemas con el cumplimiento más la necesidad de realizar 2 pruebas de detección, y la marcada disminución del cribado por sigmoideoscopia flexible hacen improbable la adopción difundida de esa combinación de pruebas.

A menudo se recomienda hacer la sigmoideoscopia flexible a intervalos de 5 años. Sin embargo, la exploración endoscópica generalmente se hace más en el lado izquierdo del colon que en el derecho, y no hay una razón clara por la cual la sigmoideoscopia flexible no deba hacerse a intervalos de 10 años, como se hace con la colonoscopia. El MSTF considera que los intervalos de 5 ó 10 años son aceptables pero se inclinan por el de 10 años.

♦ Colonoscopia con cápsula
En EE. UU. la colonoscopia con cápsula ha sido aprobada para obtener imágenes del colon proximal en pacientes con colonoscopias incompletas previas, y más recientemente, para pacientes que necesitan imágenes colorrectales y no son candidatos para la colonoscopia o la sedación. La colonoscopia con cápsula no está aprobada por la FDA para la detección en personas de riesgo medio.

Sus ventajas son la obtención de imágenes endoscópicas sin un procedimiento invasivo y la evitación de los riesgos de la colonoscopia. Las desventajas son la mayor exigencia de la preparación intestinal comparada con la preparación de la colonoscopia. Por otra parte, debido a la logística de realizar la colonoscopia el mismo día a los pacientes con estudios con cápsula positivos es bastante difícil, La mayoría de los pacientes con estudios positivos requerirá una nueva preparación y la realización de la colonoscopia en otro día.

En un gran ensayo de detección de 884 pacientes, la colonoscopia con cápsula tuvo 88% de sensibilidad para detectar los adenomas convencionales ≥6 mm pero ineficaz para detectar lesiones serradas; el 9% de los pacientes había realizado exámenes técnicamente fallidos por falta de limpieza o por el tránsito rápido de la cápsula.

En general, la carga asociada a la preparación intestinal y la relativa superioridad de la colonoscopia son tales tal que se espera que la colonoscopia con cápsula atraiga a un grupo poblacional con reparos sobre los riesgos de la colonoscopia. Actualmente, la falta de aprobación de la FDA para el cribado y la falta de reembolso son los principales obstáculos para su uso.

♦ Septin9
El primer examen serológico aprobado por la FDA para el cribado del CCR es el Septin9 (Epigenomics, Seattle, Wash). En un gran estudio de cribado colonoscópico, el Sptin9 tuvo una sensibilidad del 48% para la detección del CCR, sin sensibilidad para la detección de pólipos precancerosos. La prueba es cara en relación a la PIF. La ventaja del Septin9 es que se trata de un análisis serológico y al menos es potencialmente más conveniente para los pacientes. Algunos pacientes que rechazan la colonoscopia prefieren esta prueba en vez de la PIF.

Las desventajas son sus característica de realización marcadamente inferiores a la de la PIF, incluyendo la menor sensibilidad para el cáncer, la incapacidad para detectar adenomas avanzados y la baja relación costo-efectividad en relación con otras pruebas de cribado. La prueba parece tener mayor sensibilidad para los cánceres en estadio temprano. La disposición de los pacientes con ensayo Septin9 positivo para someterse a la colonoscopia sigue siendo incierta.

Las dudas respecto de la verdadera utilidad clínica de Septin9 hace difícil la toma de decisiones compartida. Los médicos deben informar a los pacientes de los beneficios inciertos de este test sobre la mortalidad por cáncer de colon, su incapacidad para detectar pólipos y cuál es la gama de alternativas disponibles. No se ha establecido cuál es la mejor frecuencia para realizar la prueba. Dadas estas limitaciones, el MSTF sugiere no utilizar el Septin9 para el cribado.

► Cuestiones de costo

Un hallazgo consistente es que el cribado del CCR por cualquier modalidad disponible es rentable en comparación con ninguna prueba y en algunos modelos el cribado da como resultado un ahorro de costos. Esto se relaciona en parte con los altos costos del tratamiento del CCCR. Numerosos estudios de modelado han abordado la relación costo-efectividad de 2 o más pruebas de cribado. Las conclusiones de los modelos varían con frecuencia, probablemente dependiendo en parte de los supuestos de los respectivos modelos.

Por ejemplo, diferentes modelos que comparan la colonoscopia y la colonografía por TC han tenido conclusiones diversas. Tendencias consistentes revelan que la PIF tiene un buen desempeño comparada con otras pruebas de detección. La colonoscopia también funciona bien en la mayoría de los modelos y, en general, las pruebas convencionales son más rentables que las nuevas modalidades, incluyendo la colonografía por TC, la PIF-test de ADN fecal, la colonoscopia con cápsula y Septin9.

Las pruebas más recientes podrían alcanzar mayor rentabilidad debido a un importante aumento del cumplimiento, pero falta evidencia para afirmar que el cumplimiento es mayor. Algunos modelos apoyan el rendimiento del cribado estratificado por el riesgo. El cribado sigue siendo rentable en los pacientes de mediados de sus 80 años, si es que tienen pocas comorbilidades y pocos cribados previos.

► Calidad del cribado

El comportamiento variable de las pruebas de detección afecta al menos a la colonoscopia, la sigmoideoscopia, la colonografía por TC y la PIF. No se puede lograr un resultado óptimo de las pruebas de detección del CCR sin optimizar el desempeño técnico y el informe de las pruebas, y asegurarse de que los pacientes cumplirán con el seguimiento adecuado de después de las pruebas. El MSTF ha hecho recomendaciones detalladas en relación con el desempeño técnico de la PIF y previamente ha emitido recomendaciones acerca de la calidad del desempeño de la sigmoideoscopia y la colonoscopia.

La carga de la realización de la PIF de alta calidad recae en gran parte en los médicos de atención primaria y/o el sistema de salud en el cual trabajan. En el contexto oportunista puede que no haya recursos asignados para designar sistemáticamente cuáles son los pacientes con PIF positivas que deben ser derivados para la colonoscopia y a cuáles son los pacientes con PIF negativas que serán seleccionados para repetir la prueba o hacer el monitoreo, si el cumplimiento de los objetivos de calidad son adecuados. La incapacidad para asignar recursos para supervisar la calidad de la PIF es un factor que favorece la confianza en las pruebas secuenciales usando la colonoscopia como prueba de primera elección.

A diferencia de los médicos de atención primaria, la función principal de los gastroenterólogos en el proceso de cribado es realizar la colonoscopia en el contexto del cribado primario o para evaluar otras pruebas de detección positivas. De este modo, la principal tarea de los gastroenterólogos es realizar una colonoscopia de alta calidad y un seguimiento rentable. En 2002, el MSTF propuso a la tasa de detección de adenomas como la medida más importante y altamente variable de la calidad de la inspección mucosa durante la colonoscopia.

Dos grandes estudios han validado esa tasa como un predictor de la prevención del cáncer mediante la colonoscopia. La medición de la tasa de detección de adenomas es obligatoria para apreciar si un colonoscopista debe seguir realizando el cribado colonoscópico. En caso contrario, los pacientes deben esperar a otro colonoscopista que ostente una tasa de detección de adenomas satisfactoria, la cual debe cumplir o superar el umbral mínimo recomendado.

► Consideraciones prácticas

No se han publicado ensayos aleatorizados que comparen directamente los efectos relativos de las diferentes pruebas sobre la incidencia del CCR o la mortalidad por CCR. La comparación de las pruebas mediante modelos de simulación mostró que varias de las pruebas parecen tener la misma eficacia.

Una dicho común respecto del cribado del CCR es que "la mejor prueba es la prueba que se obtiene." Este concepto es avalado por el MSTF porque, en general, siempre es mejor que una persona elegible acepte ser sometida a cualquier prueba de cribado que no hacerlo de ninguna manera. Por otra parte, el concepto básico que subyace las pruebas secuenciales es que ofreciendo la "mejor prueba" como primera elección se optimiza la sensibilidad y/o el rendimiento del cribado, y cuando los pacientes rechazan el primer ofrecimiento todavía queda la posibilidad de orecer otras pruebas. Dadas las disparidades que muestran las diferentes pruebas, el MSTF las agrupa en 3 niveles según las características de rendimiento y costos.

Las pruebas de nivel 1 que representan la piedra angular del cribado del CCR son la colonoscopia cada 10 años y la PIF anual. El uso de estas 2 pruebas como medidas del cribado primario proporciona un marco para el cribado que es sencillo y se adapta a casi todos los tipos de cribado. En el cribado programático organizado, la PIF suele ofrecerse como la principal prueba de detección, pero la colonoscopia puede ser considerada una alternativa para los pacientes y los médicos que la prefieren o la solicitan.

En el contexto oportunista, la colonoscopia es de elección cuando la infraestructura no garantiza que la PIF se repita anualmente. Como se señaló anteriormente, uno de los aspectos más desafiantes del cribado oportunista es asegurarse de que la prueba podrá repetirse en forma anual. El uso de un método de nivel 1 que utiliza las 2 pruebas hace que la discusión acerca de las pruebas de cribado del CCR entre el médico y el paciente sea manejable y factible, mientras que aumentando el número de opciones en la primera discusión más allá de 2 pruebas no aumenta la tasa de detección.

La colonoscopia y la PIF pueden ser fácilmente adaptadas ya sea al cribado secuencial (se ofrece primero la colonoscopía, y se deja la PIF para aquellos que rechazan la colonoscopia), el cribado con opciones múltiples (la colonoscopia y la PIF se discuten con cada paciente y si son rechazadas se pasa secuencialmente a las pruebas del nivel 2), y el cribado por estratificación del riesgo (por ej., a los hombres >60 años y las mujeres >65 años sin cribado previo se les ofrece primero la colonoscopia y a las personas por debajo de esas edades y con colonoscopia previa negativa se les ofrece la PIF). En la estratificación del riesgo también pueden tenerse en cuenta factores tales como el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.

La razón para ubicar a las pruebas en niveles se desprende de la discusión anterior sobre cada prueba individual. La clasificación implica la equivalencia de las pruebas dentro de cada categoría, pero no es ésta la intención del MSTF. Por ejemplo, el cribado con sigmoideoscopia flexible tiene una fuerte evidencia para apoyar su uso, pero la disminución constante de su uso en EE. UU. indica que cualquier apoyo a la sigmoideoscopia flexible no es coherente con la realidad, es decir, con la falta de popularidad de esa prueba entre los pacientes, además del bajo reembolso para los médicos.

Los autores aclaran que la base de evidencia fuerte que apoya la sigmoideoscopia flexible los ha llevado a colocar la prueba en la categoría de nivel 2, aunque esperan que la mayoría de los profesionales que utilizan un enfoque secuencial se inclinen por la colonografía por TC o la PIF-test de ADN fecal en los pacientes que rechazan la colonoscopia y la PIF, debido a que esas pruebas son menos invasivas y examinan el colon completo. La preparación intestinal de la colonoscopia con cápsula  es onerosa y requiere un sistema muy organizado para realizar la colonoscopia el mismo día en los pacientes con resultado positivo.

 Los autores sugieren que el sistema por niveles tiene numerosas ventajas. Cuando el estudio se basa en la modalidad del nivel 1 se cuenta con una efectividad y rendimiento óptimos, el cribado del colon es completo, hay una gran aceptación por parte de los pacientes y todavía deja espacio para ofrecer otras pruebas en forma secuencial. Si los pacientes rechazan la colonoscopia y la PIF, todas las pruebas del nivel 2 son aceptables para el cribado del CCR, pero cada una tiene deficiencias con respecto a las pruebas del nivel 1.

► Antecedentes familiares de CCR y pólipos

Los autores recomiendan que en la mayoría de las personas con riesgo promedio el cribado se inicie a los 50 años. Una historia familiar de CCR o pólipos puede motivar modificaciones en la edad de comienzo recomendada y la frecuencia de las pruebas de detección. El MSTF ha emitido recomendaciones para el cribado en personas con síndrome de Lynch, que es un síndrome hereditario definido genéticamente, causado por mutaciones en ≥1 genes de reparación alterados.

Los pacientes de familias que cumplen con los criterios clínicos para CCR hereditario sin poliposis pero sí de estabilidad microsatélite tienen el síndrome X de cáncer de colon familiar, el cual no ha sido genéticamente definido. Las personas en familias con síndrome X deben someterse a una colonoscopia al menos cada 3 a 5 años, a partir de los 10 años anteriores a la edad que tenía el familiar más joven afectado al momento del diagnóstico.

Una historia familiar de CCR en un familiar de primer grado aumenta el riesgo de CCR independientemente de la edad al momento del diagnóstico del familiar afectado. Existe un gradiente de riesgo de modo tal que a menor edad del familiar afectado mayor es el riesgo de CCR. Anteriormente, el MSTF ha utilizado la edad de 60 años como umbral para aumentar el grado de riesgo, de modo que un único familiar de primer grado diagnosticado con CCR antes de los 60 años ya es indicación tanto de la detección precoz como de la realización de las pruebas a intervalos más frecuentes.

Estudios poblacionales recientes y evaluaciones de riesgo asociados a una historia familiar positiva avalan que la edad al momento del diagnóstico de CRC que está por encima o por debajo de los 60 años en el familiar de primer grado afectado es un estratificador de riesgo. Los autores siguen recomendando que las personas con historia familiar de CRC en un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años sean sometidos a una colonoscopia cada 5 años comenzando a los 40 años o 10 años antes de la edad que tenía el familiar cuando le diagnosticaron el CCR, lo que ocurra primero.

Un ensayo aleatorizado y controlado mostró una tendencia no significativa hacia la detección de neoplasias más avanzadas en sujetos con antecedentes familiares positivos que se sometieron a una colonoscopia comparados con los que se hicieron una PIF. Por lo tanto, a los pacientes con antecedentes familiares positivos que rechazan la colonoscopia se les debe ofrecer el cribado por PIF.

El mayor riesgo relativo de CCR parece estar en personas <50 años que tienen un familiar de primer grado con CCR diagnosticado antes de los 50 años. El cumplimiento en personas jóvenes con antecedentes familiares de CCR es subóptimo, y los médicos deben esforzarse especialmente para que se cumpla con el cribado. La evidencia reciente sugiere que si las personas con antecedentes familiares de CCR en un único familiar de primer grado llegan a una edad próxima a los 60 años sin manifestar neoplasia colorrectal, probablemente no tengan aumentado el riesgo de CCR y los intervalos entre los exámenes pueden ser más extensos.

Cuando los familiares de primer grado tienen lesiones serradas (PSS ≥10 mm documentadas, PSS con displasia citológica o un adenoma serrado tradicional ≥10 mm), hay evidencias claras para la forma de proceder, a menos que el familiar reúna los criterios para poliposis serrada. Actualmente se recomienda hacer el cribado de los familiares de primer grado de personas con lesiones serradas, similar al cribado que se hace en familiares de primer grado de personas con adenomas convencionales avanzados. Las personas con un único familiar de primer grado con CCR diagnosticado a los 60 años o más se les recomienda comenzar las pruebas a los 40 años. Sin embargo, las pruebas y los intervalos para las pruebas son los mismos que para el cribado de las personas de riesgo promedio.

Los autores ya no recomiendan que las personas con el antecedente de un familiar de primer grado con adenoma sean sometidas al cribado precoz a menos que se cuente con una documentación clara de adenoma avanzado en ese familiar. En la mayoría de los casos, el paciente no tiene información acerca de si el adenoma del familiar era avanzado, y en este caso se recomienda asumir que los adenomas o pólipos no eran avanzados.

Si se cuenta con el o los informes de una colonoscopia y/o de la histopatología de un miembro de la familia que certifica un adenoma avanzado o pólipo con indicación de resección quirúrgica, se considera que el adenoma del familiar es avanzado. Estas consideraciones respecto de la documentación adecuada de los tumores precancerosos avanzados en familiares de primer grado antes de intensificar el cribado aplica a la documentación tanto de los adenomas avanzados como de las lesiones serradas avanzadas. Se recomienda que el familiar de primer grado con adenoma avanzado sea evaluado igual que a los familiares de de primer grado con CCR. El rendimiento del cribado colonoscópico en familiares de primer grado de personas con adenomas avanzados es sustancialmente mayor.

Se recomienda el cribado del CCR a partir de los 50 años para la mayoría de las personas con riesgo promedio, incluyendo las recomendaciones previas por el MSTF.

La incidencia de CCR está estrechamente relacionada con la edad y aumenta con la edad. En EE. UU. en parte debido a la amplia difusión del cribado, la incidencia del CCR ha disminuido 3 a 4% por año en personas ≥50 años y la incidencia del CCR en personas de 50 años va en aumento. Aunque las razones de este aumento siguen siendo poco claras y la incidencia relativa en personas <50 años continúa baja, el aumento de la incidencia del CCR en los jóvenes es un problema de salud pública importante. El mejor curso de acción con respecto a la creciente incidencia de CCR en jóvenes no ha sido establecido.

Cuando una persona joven desarrolla un CCR fatal, la pérdida de años de vida es importante. El primer paso en la reducción de la morbilidad y mortalidad del CCR en personas <50 años es la evaluación intensiva (por lo general, la colonoscopia) de los pacientes con síntomas colorrectales, específicamente en quienes tienen síntomas de hemorragia: hematoquezia, anemia ferropénica y/o melena, y una endoscopia superior negativa.

En las personas con síntomas de sangrado evaluadas mediante otras pruebas diferentes de la colonoscopia (por ej., la sigmoideoscopia) se debe identificar el origen del sangrado y tratar en consecuencia; el seguimiento del paciente debe continuar hasta la resolución de los síntomas. Los pacientes que no sangran pero tienen síntomas como hábito intestinal anormal, cambios en el hábito intestinal, cambios en la forma de las heces o dolor abdominal, y que no tienen sangrado. no tienen mayor riesgo de hallar un de CCR en la colonoscopia.

Hasta ahora no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático a las personas <50 años asintomáticas sin factores de riesgo específicos relacionados con la historia familiar o el síndrome de Lynch. El rendimiento del cribado por colonoscopia en este grupo de edad es bajo y las razones biológicas para el aumento de la incidencia de CCR en personas <50 años son inciertas. Se necesitan más investigaciones sobre los beneficios y daños del cribado en personas <50 años, particularmente en personas con factores de riesgo colorrectal conocidos, como el tabaquismo, la diabetes mellitus y la obesidad.

En relación con otras razas, los afroamericanos tienen menores tasas de detección de CCR, tasas de incidencia más elevadas, comienzo a una edad más temprana, peor supervivencia, presentación en un estadio más avanzado y mayor proporción de cánceres antes de los 50 años. En los afroamericanos de riesgo promedio, dos de las organizaciones miembro del MSTF avalan comenzar el cribado a los 45 años, científicamente basados en las tasas de incidencia general más elevadas y la edad de comienzo del CCR más baja en la población afroamericana.

Otro estudio apoya que en los afroamericanos el cribado se haga 5 años antes que en la población de raza blanca. Hay pocos datos sobre el rendimiento del cribado en los afroamericanos <50 años o si la detección precoz mejora los resultados. Entre las personas >50 años, los afroamericanos tienen mayor riesgo de pólipos avanzados.

La edad para detener el cribado puede ser individualizada. El cribado es potencialmente beneficioso hasta los 86 años si las personas no han participado de un cribado previo pero se deben tener en cuenta las comorbilidades y la esperanza de vida. Las personas con pruebas de detección previas, particularmente una colonoscopia negativa, podrían suspender el cribado a los 75 años. El MSTF ha recomendado detener el cribado cuando las pruebas de detección previas fueron negativas y la esperanza de vida es <10 años. Por lo tanto, la recomendación de detener el cribado puede basarse razonablemente en la edad y las comorbilidades del paciente.

En casos dudosos puede considerarse el deseo del paciente. Estas consideraciones no se aplican necesariamente en el contexto de la vigilancia, en la que los pacientes con neoplasias avanzadas pueden beneficiarse del seguimiento con colonoscopia, incluso a edades avanzadas, dependiendo de las comorbilidades y la posibilidad de eliminar la neoplasia durante la colonoscopia.

► Resumen

El cribado del CCR se inicia a los 50 años en personas asintomáticas. Actualmente, la colonoscopia cada 10 años y la PIF anual son la primera selección para el cribado. La colonoscopia cada 10 años tiene ventajas en el contexto del cribado oportunista. La PIF anual es probablemente la preferida en los programas organizados.

La realización de 2 pruebas puede hacerse en modo secuencial (se ofrece primero la colonoscopia y si es rechazada, se ofrece la PIF. Si el paciente rechaza la PIF se le ofrecen las pruebas del nivel 2), un enfoque de opciones múltiples en el que ambas pruebas son discutidas con los pacientes (seguido de un enfoque secuencial con pruebas de nivel 2 para los pacientes que rechazan tanto la colonoscopia como la PIF) o, un enfoque de estratificación del riesgo (se ofrece la colonoscopia a los pacientes con probabilidad de neoplasia pretest elevada; la PIF se utiliza para las personas con probabilidad de neoplasia pretest más baja).

Se recomienda que las personas con antecedentes de CCR o adenoma avanzado documentado en un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años, o 2 familiares de primer grado con CCR diagnosticado a cualquier edad sean sometidas al cribado colonoscópico cada 5 años, a partir de los 10 años antes de la edad que tenía el familiar más joven cuando se le hizo el diagnóstico, o a los 40 años, lo que ocurra primero.

A las personas con un único familiar de primer grado al que se le hizo el diagnóstico de CCR o adenoma avanzado a los 60 años o más se y que son de riesgo promedio se les puede ofrecer el cribado comenzando a los 40 años.

La incidencia de CCR está aumentando en las personas <50 años Los pacientes <50 años con sangrado de origen colorrectal deben ser evaluados y tratados intensivamente. Los autores sugieren que en los afroamericanos el cribado comience a los 45 años. Cuando los pacientes están al día con las pruebas de detección y los exámenes previos fueron negativos, particularmente la colonoscopia, el cribado se puede discontinuar la los 75 años o cuando la expectativa de vida es <10 años. Las personas sin cribado previo deben participar de los cribados hasta los 85 años, dependiendo de las comorbilidades y la esperanza de vida.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti