| Introducción |
Según una encuesta realizada a nivel nacional en Estados Unidos, aproximadamente el 65% de los individuos asegurados y elegibles realizaron la prueba de tamizaje colorrectal en los intervalos recomendados y en aumento continuo de la participación desde 1999 (41%).
Un porcentaje importante de los adultos estadounidenses han sido tamizado y se esto correlaciona con una disminución anual en la incidencia y en la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) de 3.0% y 2.7%, respectivamente.
El objetivo recomendado de población es del porcentaje del 80% y la falta de tamizaje es la principal causa de la ausencia en prevención del cáncer colorrectal.
Por otro lado, pruebas de tamizaje muy frecuentes o la vigilancia de individuos con alto riesgo de CCR puede conllevar daño físico o distrés psicológico, principalmente por el uso de métodos invasivos.
El presente estudio parte de la incógnita de cómo asegurar la adherencia del paciente a la prueba de tamizaje colorrectal y la vigilancia en la consulta.
Adherencia y vigilancia relacionadas con la prueba de tamizaje colorrectal
| La adherencia se define como la proporción de la población objetivo que cumple con las recomendaciones del tamizaje y vigilancia del CCR |
Con respecto al tamizaje, la población objetivo con riesgo promedio se define por criterio etario, mientras que los individuos que no clasifican para esta prueba (como aquellos con serias comorbilidades) quedan excluidos. El criterio etario y las pruebas recomendadas difieren según el país, tomando en consideración la relación riesgo/beneficio y los recursos disponibles.
En los Estados Unidos, existen estrategias que consideran la endoscopia o las pruebas en materia fecal, recomendadas en pacientes con riesgo promedio entre 50 y 75 años de edad. En Europa, se implemente únicamente una única prueba.
| El desafío es lograr que el mayor número de individuos de la población objetivo realicen la prueba de tamizaje por primera vez. El motivo es que se ha comprobado que la prueba con endoscopia, de ser negativa, tiene un efecto protector profundo que puede extenderse hasta un periodo mayor a 15 años de seguimiento. |
Por otro lado, el cumplimiento con la prueba por primera vez es uno de los predictores más importante de adherencia a largo plazo con la prueba de tamizaje.
A pesar de que la falta de vigilancia puede resultar un inconveniente principalmente en paciente con alto riesgo, la realización de esta práctica en pacientes con bajo riesgo de manera muy frecuente es otro de los desafíos a tener en cuenta.
> Barreras principales para la prueba de tamizaje de cáncer colorrectal
• A Nivel Regulatorio
La organización es uno de los factores determinantes de la adherencia, en el que intervienen la ausencia de barreras financieras, la invitación activa, recordatorios y seguimiento de las pruebas positivas. Un programa organizado reduce la inequidad.
Cuando un programa organizado no existe, la prueba de tamizaje es indicada por el profesional de atención primaria o bien por propia voluntad.
Los distintos métodos de tamizaje tienen variabilidad en cuanto a su aceptación, independientemente de su precisión diagnóstica, y en donde se privilegia menor invasividad.
En una comparación entre la prueba fecal inmunoquímica en relación con la colonoscopia, la prueba fecal resultó ser significativamente más aceptada en programas organizados, superando inclusive a otros estudios como la tomografía y a la sigmoidoscopia. Una mejoría en la aceptación puede impactar substancialmente en la adherencia, aun dentro de las mismas clases depruebas.
Por ejemplo, la menor cantidad de muestras, la falta de restricción dietaria o farmacológica y menor distrés emocional asociadas a la prueba fecal inmunoquímica en relación con la prueba de guayaco fecal resultó en un aumento entre 7% y 10% en la aceptación de la prueba. No obstante, debe mencionarse que el cumplimiento de la frecuencia de indicación de la prueba fecal inmuoquímica es baja a lo largo del tiempo. Sin embargo, en aquellos pacientes con antecedentes familiares, la colonoscopia logró mayor adherencia que, por ejemplo, la cápsula endoscópica.
• A Nivel Del Proveedor
Dentro de las barreras que se dan a nivel del proveedor, el insuficiente consejo y la falta de facilitamiento a través del proceso de tamizaje, como también factores como el transporte y tiempos de espera largos intervienen negativamente sobre la aceptación de esta prueba y que se extiende también a la vigilancia, aun en pacientes con alto riesgo.
• A Nivel del Paciente
Se ha asociado la aceptación del tamizaje de CCR en relación con factores socioeconómicos, nivel educativo, alfabetización, ingresos, características étnicas o lingüísticas o discapacidades en relación con la salud.
El factor socioeconómico es el denominador común para la mayoría de estas barreras, por su interrelación con otros factores.
Si bien el factor cuenta con la desventaja de no ser modificable, sí es fácilmente identificable y permitiría intervenciones enfocadas específicamente.
Otras barreras por parte del paciente son la falta de conocimiento y percepción de los riesgos del CCR. La falta de percepción es la barrera de mayor dificultad de ser atendida, por las implicancias en cuanto a los valores y preferencias individuales, como por verse asociada a estilos de vida no saludables (tabaquismo, obesidad, falta de participación en otras intervenciones preventivas, entre otras).
Los factores culturales, étnicos, lingüísticos y religiosos tienen un papel adicional.
| Maneras de promover la prueba de tamizaje de cáncer colorrectal y la vigilancia |
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• Comprometerse El primer paso para mejorar la adherencia es invitar activamente a individuos elegibles a crear conciencia y promover el tamizaje de CCR. Aquellos pacientes pasibles de tamizaje pueden ser identificados por servicios de salud a nivel comunitario, entre otros sistemas. El contacto directo con el paciente mediante correo es el método más difundido para la intervención por mejorar de manera importante la aceptación, más allá del tipo de prueba seleccionada. Si bien no es clara la eficacia de las medidas educativas como los panfletos y cuadernillos, sí logran que el paciente se encuentre más informado. Los métodos electrónicos resultan como alternativa al método de correo tradicional y pueden resultar atractivos. • Reforzar El segundo paso consiste en brindar recordatorios en forma de cartas o recordatorios automáticos o electrónicos, o bien que incluyan intervenciones específicas. Normalmente este refuerzo se asocia con un aumento más discreto en el porcentaje de aceptación. Las alertas electrónicas o cartas de notificación han demostrado ser sutilmente efectivas. • Enfocar El tercer paso consiste en mejorar la adherencia al enfocar las barreras más importantes para los ausentes a la prueba de tamizaje. Normalmente esta medida se aplica a la población de niveles socioeconómicos bajos, como en las minorías étnicas, mediante la adaptación de la invitación al lenguaje o alfabetización. Se ha demostrado que los panfletos y los recordatorios personalizados son efectivos. • Adecuar El cuarto paso está caracterizado por la relación cara a cara, o bien otro tipo de intervenciones personalizadas y que son efectivas para enfrentar las barreras relacionadas con el paciente. La consulta telefónica realizada por enfermeras o personal no médico, recursos web para evaluar riesgo de CCR, entre otras, serían medidas que aumenten la aceptación. Esta misma estrategia puede ser útil para la vigilancia en pacientes de alto riesgo. • Facilitar El quinto paso consiste de la simplificación del acceso a la atención para la reducción de las barreras relacionadas con el proveedor. El envío por correo de kits para las pruebas es un método efectivo pero más caro, si bien podría favorecer a aquellas partes de la población que no pueden costear el valor de la prueba. Sin embargo, la mera provisión de incentivo financiero resultó en un modesto aumento de la aceptación de la prueba de tamizaje de CCR. • Motivar La intervención educativa es generalmente efectiva y son los profesionales de atención primaria los principales destinatarios de esta intervención, ya que tienen el objetivo primario de educar. Intervenciones educativas a nivel de servicio de salud o nivel comunitario serían beneficiosas aunque la evidencia es limitada. • Integrar Intervenciones multidisciplinarias han permitido identificar las barreras psicológicas y socioeconómicas. Estas intervenciones pueden ser realizadas mediante correo, teléfono o recordatorios acompañados por kits de pruebas de laboratorio, entre otras. |
| Conclusiones |
- La adherencia a la prueba de tamizaje es clave para mejorar la prevención del CCR.
- La alta adherencia al tamizaje de CCR y la vigilancia significan una aceptación mayor y más extendida de la población objetivo con las pruebas recomendadas y realizadas en intervalos apropiados.
- Para aumentar esta adherencia, las barreras a nivel regulatorio, del paciente y del proveedor, deben ser identificadas y modificadas en la medida de lo posible. Es posible que, con este fin, deban realizarse intervenciones multidisciplinarias que promuevan y faciliten el tamizaje, y que a pesar del valor inicial, puedan resultar costo efectivas.
- Los autores opinan que incluso una carta de invitación puede resultar un método de gran efectividad para maximizar la eficacia de la colonoscopia en reducir la incidencia y mortalidad del CCR.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica