Introducción
La cirugía colorrectal laparoscópica (CCL) tiene múltiples ventajas por sobre la cirugía convencional tales como la disminución del dolor posoperatorio, la recuperación más rápida de la función intestinal y la menor duración de las internaciones, con beneficios clínicos comprobados y seguridad oncológica.
No obstante estos beneficios, su tasa de aplicación masiva es relativamente baja debido al tiempo requerido para su aprendizaje, especialmente en el caso de las colectomías laparoscópicas, por su alto nivel de complejidad técnica.
Para las colectomías laparoscópicas se estima que se requiere la realización de entre 30 y 60 procedimientos para adquirir las habilidades técnicas específicas. La CCL con frecuencia se enseña por medio de cirujanos con experiencia y las pruebas disponibles indican que la ausencia de un entrenamiento apropiado puede comprometer la seguridad del paciente.
Las investigaciones existentes demostraron una deficiencia en el rendimiento de los practicantes o residentes de cirugía para las CCL críticas, en parte debido al descenso en el porcentaje de operaciones realizadas por ellos y por el incremento en los días de guardia y en internaciones agudas.
Los métodos de simulación pueden mejorar las habilidades quirúrgicas requeridas para los procedimientos laparoscópicos avanzados como las CCL. El objetivo de esta revisión fue analizar las diferentes estrategias de simulación actualmente disponibles para el entrenamiento en las CCL.
Nuevos desafíos para el entrenamiento quirúrgico
El entrenamiento quirúrgico tradicional se basó en el esquema de Halsted (ver uno, ejecutar uno, enseñar uno) en el cual el entrenamiento se realiza bajo la supervisión de un cirujano con experiencia.
Los procedimientos laparoscópicos requieren habilidades técnicas especiales para superar las dificultades técnicas que presenta, como la visión en dos dimensiones con pérdida de la percepción profunda, el menor rango de movimiento de los instrumentos en comparación con la cirugía a cielo abierto, la menor sensación táctil y la disparidad entre la retroalimentación visual y propioceptiva.
Lo fundamental es preservar la seguridad del paciente y que no se vea afectada por la experiencia que deben adquirir los cirujanos
La cirugía laparoscópica es difícil de aprender por observación y práctica solamente y la competencia requiere un entrenamiento dedicado. Los primeros años de entrenamiento se asocian con un aumento de los desenlaces clínicos desfavorables, lo que indica la necesidad de implementar mecanismos de aprendizaje que disminuyan las complicaciones y las conversiones innecesarias a cirugías a cielo abierto en estas etapas iniciales del entrenamiento.
Lo fundamental es preservar la seguridad del paciente y que no se vea afectada por la experiencia que deben adquirir los cirujanos, especialmente cuando se cuenta con otras técnicas para el entrenamiento. El aprendizaje en el quirófano se asoció con resultados inferiores en su rendimiento debido a los altos niveles de estrés; así como con un incremento en los costos.
La curva de aprendizaje puede abreviarse si se realiza en ámbitos diferentes del quirófano. La práctica en simuladores se asoció con mejoría en los tiempos operativos y en la eficiencia de los movimientos para la colecistectomía mínimamente invasiva.
Estos datos indican que la curva de aprendizaje para la CCL puede reducirse; aunque las resecciones colónicas y rectales por laparoscopia son más difíciles que las colecistectomías, ya que se debe operar dentro de múltiples cuadrantes en la cavidad abdominal, deben disecarse planos tisulares inflamados u obliterados y la movilización segura del intestino se realiza en espacios confinados.
Las técnicas de simulación permiten la versatilidad del uso de videos y de monitorizar los movimientos de los aprendices. El entrenamiento adecuado es clave para evitar y disminuir los potenciales errores laparoscópicos quirúrgicos.
Práctica de simulación en la CCL Se establecieron diversos métodos de simulación para la CCL, tales como una combinación de simuladores de realidad virtual y cabinas de entrenamiento, tejidos animales y humanos y materiales sintéticos. El entrenamiento con cadáveres de animales y de seres humanos se utilizó para mejorar la percepción espacial de la anatomía quirúrgica.
Estos modelos son superiores para demostrar la disección, la manipulación de los tejidos y las técnicas quirúrgicas complejas; pero requieren ambientes de entrenamiento muy especializados, son muy onerosos, la disponibilidad es limitada y el procedimiento en la mayoría de los casos se realiza sólo una vez.
Los modelos híbridos tienen menores costos, en comparación con los modelos cadavéricos, pero su valor de entrenamiento es cuestionable con estructuras alternativas.
Los simuladores en cabinas de entrenamiento utilizan instrumentos de laparoscopia en un ámbito físico. Permiten la retroalimentación táctil y son relativamente económicos, ya que necesitan el mantenimiento y los materiales, pueden utilizarse repetidamente por distintos usuarios, se utilizan para enseñar las habilidades laparoscópicas básicas como la coordinación mano-ojo, el corte, la sutura y la bimanualidad; pero requieren la observación directa y la supervisión del entrenador.
El entrenamiento en CCL se adapta menos a este tipo de simuladores debido a la necesidad de trabajar en cuadrantes abdominales múltiples, extraer con frecuencia especímenes grandes y realizar anastomosis intestinales.
Por ellos las cirugías avanzadas requieren entrenamiento en simuladores avanzados. Los simuladores de realidad virtual permiten la interacción con un ambiente generado por computadora que reproduce las habilidades individuales o los procedimientos completos. Los simuladores de realidad virtual modernos utilizan hardware y avanzados para simulaciones reales y complejas.
Estos simuladores tienen un alto costo inicial, pero son útiles no sólo como dispositivo de aprendizaje sino también como instrumento para evaluar las habilidades quirúrgicas adquiridas, que permiten la retroalimentación con el alumno. El monitoreo del aprendizaje es sencillo y puede realizarse a distancia, por lo cual puede utilizarse fuera de las horas de trabajo.
Perspectivas futuras
Cada vez menos el entrenamiento en laparoscopia se realiza en el ámbito quirúrgico
Diversos estudios demostraron que el entrenamiento en las técnicas laparoscópicas en ambientes simulados, como los simuladores de realidad virtual, permite mejorar las habilidades de los alumnos durante el curso del entrenamiento y a posteriori.
Cada vez menos el entrenamiento en laparoscopia se realiza en el ámbito quirúrgico y cada vez más se acepta que es imprescindible el entrenamiento en laparoscopia con simuladores para adquirir las habilidades laparoscópicas básicas.
La inclusión de simuladores en la currícula demostró mejorar el rendimiento de los alumnos y también pueden aplicarse programas dirigidos a mejorar las habilidades específicas luego de una evaluación de las existentes antes del entrenamiento por los cirujanos entrenados.
Pueden alcanzarse habilidades de diverso grado de complejidad mediante un enfoque en etapas y una combinación de distintas técnicas de entrenamiento en simulación.
Las competencias quirúrgicas básicas, como la manipulación del instrumental y las suturas, pueden realizarse en cabinas de entrenamiento y simuladores de realidad virtual; mientras que los procedimientos más complejos pueden realizarse con un maniquí con materiales sintéticos.
Por último, como la CCL requiere la cooperación entre los cirujanos, los asistentes y el personal de quirófano, el entrenamiento en laparoscopia avanzada del equipo debe realizarse en modelos con animales, cadavéricos o híbridos.
Conclusión
El entrenamiento en CCL requiere habilidades psicomotoras específicas que deben lograrse en el menor tiempo posible. La simulación brinda un ambiente seguro, reproducible para la adquisición de las habilidades técnicas y el conocimiento de los procedimientos.
La curva de aprendizaje de la CCL puede reducirse mediante la práctica y la adquisición de las habilidades necesarias con la simulación, sin riesgos para los pacientes.
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