► Introducción

El abordaje quirúrgico usado en la cirugía colorrectal ha evolucionado substancialmente desde la introducción de la cirugía laparoscópica [1]. La cirugía colorrectal laparoscópica se asocia con varios beneficios en la recuperación postoperatoria, incluyendo un retorno más temprano de la función intestinal, disminución del dolor postoperatorio y una tasa más baja de complicaciones [2,3]. No obstante, a pesar de esos beneficios establecidos, la tasa de adopción de la cirugía colorrectal laparoscópica ha sido mucho más lenta que la de otros procedimientos abdominales, como la colecistectomía. Varios factores han contribuido a la tasa lenta de adopción, incluyendo una curva empinada de aprendizaje, desafíos técnicos relacionados con la variación en la patología colónica, anatomía difícil relacionada con inflamación o tumores y la falta de retroalimentación táctil [4].

La cirugía laparoscópica asistida manualmente (CLAM) fue introducida como una alternativa viable a la laparoscopía directa, para ayudar a facilitar la propagación de la cirugía mínimamente invasiva. Para los cirujanos competentes con la técnica abierta, la CLAM ofrece una técnica híbrida que les permite evolucionar en sus destrezas laparoscópicas. La CLAM permite a los cirujanos incorporar el uso de su mano para la retracción manual, disección y pronta hemostasia, de manera similar a una operación abierta.

Además de aumentar la tasa de procedimientos colorrectales mínimamente invasivos, otra ventaja de la CLAM, comparada con la laparoscopía directa, es la disminución de la tasa de conversión a cirugía abierta [5]. Por lo tanto, la CLAM ha sido recomendada como una técnica puente útil para que los cirujanos adquieran el conjunto de habilidades complejas requerido para la cirugía laparoscópica estándar [6].

Una cantidad de estudios pequeños comparando los resultados de la CLAM con la colectomía abierta, demostró similares beneficios de la CLAM y de la laparoscopía estándar, cuando se compararon con la abierta [5,7-9]. No obstante, una evaluación a nivel nacional de la conveniencia de la CLAM y de sus resultados a corto plazo no ha sido reportada previamente.

La reciente base de datos orientada a procedimientos liberada por el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP), ofrece una novedosa oportunidad para evaluar directamente los resultados de varias técnicas quirúrgicas en una cohorte grande de pacientes. En este estudio, los autores apuntaron a comparar los resultados postoperatorios, dentro de los 30 días, de pacientes sometidos a CLAM vs colectomía abierta y analizar los patrones de práctica usando una base de datos orientada a resultados, con un diseño de casos apareados.

► Pacientes y métodos

♦ Recolección de datos

El archivo de usuarios participantes orientado a la colectomía del ACS NSQIP 2012 contiene información sobre 22 variables específicas de procedimientos, además de la base de datos generalizada de múltiples especialidades del ACS NSQIP, proveniente de 121 centros diferentes dentro de los Estados Unidos. Esas variables relacionadas específicamente con la colectomía incluyen detalles sobre la evaluación preoperatoria, información quirúrgica y complicaciones postoperatorias [10]. La información adicional para cada paciente fue obtenida juntando la variable del identificador único del caso, en el conjunto de datos orientado a la colectomía, con el archivo más grande y más generalizado de usuarios participantes.

La base de datos ACS NSQIP 2012 incluye información más general sobre los pacientes, comparada con el conjunto de datos orientado a la colectomía, que – por su parte – incluye información demográfica, condiciones de comorbilidad y morbimortalidad dentro de los 30 días. Los datos contenidos en ambos conjuntos de datos son recolectados por revisores clínicos entrenados y certificados por el ACS, quienes reúnen información para cada paciente, extrayendo los registros de internación y ambulatorios de las instituciones participantes en el NSQIP. Esos revisores usan definiciones estrictas de las variables cuando recolectan la información, para asegurar uniformidad a través de los centros participantes, y se realizan auditorías periódicas para asegurar que los datos son exactos.

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional en la Cleveland Clinic, se indagó en la base de datos orientada a la colectomía del ACS NSQIP 2012, sobre todos los pacientes sometidos a colectomía electiva de acuerdo con la operación final realizada. Esa variable nueva especifica la técnica final, tal como consta en el reporte operatorio. Los pacientes con procedimientos secundarios o concurrentes, cáncer diseminado y sepsis preoperatoria, fueron excluidos.

Los pacientes fueron clasificados en dos grupos: CLAM y abierto (planificado). Esos grupos fueron emparejados con una relación 1:1 basado en la categoría de la edad (<30, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a 79, y ≥ 80 años), categoría del índice de masa corporal (<20, 20 a 25, 25 a 30, 30 a 35, 35 a 40 y ≥ 40 kg/m²), género, clasificación de la herida, tipo de procedimiento colónico, diagnóstico final y clasificación de la American Society of Anesthesiologists.

Los procedimientos quirúrgicos fueron clasificados como colectomía parcial con anastomosis, colectomía parcial con anastomosis pelviana baja, colectomía parcial con remoción del íleon terminal e ileostomía, colectomía total con ileostomía o ileoproctostomía, colectomía parcial con ileostomía y/o colostomía, de acuerdo con el sistema de codificación Current Procedural Terminology. El diagnostico final fue clasificado como cáncer de colon, enfermedad diverticular, otros enfermedades benignas, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

♦ Variables y/o predictores

Los resultados intraoperatorios y postoperatorios fueron analizados comparando los grupos CLAM y abierto. Los objetivos finales del estudio fueron la tasa de morbilidad a 30 días, duración de la estadía hospitalaria y duración de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias, incluyendo la infección del sitio quirúrgico (ISQ) superficial, profunda y de órgano/espacio, disrupción de la herida, sangrado con requerimiento de transfusión, reoperación, embolia pulmonar, intubación no planificada, insuficiencia renal progresiva, neumonía, falla renal aguda, infección del tracto urinario (ITU), coma de más de 24 horas, apoyo ventilatorio por más de 48 horas (dependencia del respirador), accidente cerebrovascular, paro cardíaco, trombosis venosa profunda, sepsis, shock séptico, infarto de miocardio, íleo postoperatorio y filtración anastomótica, fueron comparadas entre los grupos CLAM y abierto.

♦ Análisis estadístico

Los grupos apareados fueron comparados en relación con las variables categóricas usando la prueba de chi cuadrado de Pearson. Las comparaciones relacionadas con las distribuciones de las variables cuantitativas fueron efectuadas con la prueba t de dos muestras o la rank sum de Wilcoxon. Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. Después de comparar los grupos apareados en términos de características basales, comorbilidades y resultados postoperatorios, se realizó un análisis multivariable para comparar los grupos en términos de resultados, con un ajuste covariado adicional de las variables que demostraban diferencias entre los 2 grupos. Los análisis multivariados para resultados dicotómicos fueron efectuados usando modelos de regresión logística, que brindaron estimaciones de las odds ratios.

► Resultados

Durante el período en estudio, 7.303 pacientes fueron identificados; 3.038 pacientes en el grupo CLAMS y 4.265 en el grupo abierto. La causa más frecuente para la cirugía en el grupo CLAM fue el cáncer de colon, seguida por la enfermedad diverticular.

Después del emparejado de casos, hubo 1.740 pacientes en cada grupo. Las características preoperatorias y demográficas fueron comparadas entre los grupos después del emparejamiento. El grupo abierto consistió en pacientes con mayores comorbilidades preoperatorias, incluyendo disnea (P = 0,01), ascitis (P =0,01), pérdida de peso (P = 0,01), antecedentes de tabaquismo (P = 0,04) y unidad de valor relativo de trabajo aumentada  (P < 0,001). La duración de la cirugía fue comparable entre los 2 grupos (165 ± 78 vs 165 ± 94 minutos, P = 0,08), mientras que la duración de la estadía hospitalaria fue mayor en el grupo abierto (5,9 ± 5,4 vs 8,8 ± 7,5 días, P < 0,001).

Después de ajustar por las diferencias en comorbilidades, las tasas de complicaciones globales, ISQ superficial, profunda y de órgano/espacio, disrupción de la herida, ITU, sangrado requiriendo transfusión, sepsis, íleo, reoperación, readmisión y duración de la estadía hospitalaria, fueron todas significativamente más altas en el grupo abierto (P < 0,05). Además, la duración de la cirugía se volvió levemente mayor en el grupo abierto, después del análisis de ajuste covariado (odds ratios: 1,6 [1,03 a 1,10], P < 0,001).

► Comentarios

La tasa global de complicaciones postoperatorias fue significativamente más alta

La CLAM es una alternativa establecida del abordaje laparoscópico directo y es usada en cirugía colorrectal en la actualidad [11,12]. Varios estudios han recomendado el uso de la CLAM para minimizar la necesidad de conversión a cirugía abierta y disminuir los tiempos operatorios en casos complejos [6,13-15]. Sin embargo, existen pocos datos sobre las ventajas de la CLAM comparada con la técnica abierta. El presente estudio presenta la primera comparación directa de la CLAM y la técnica abierta en pacientes sometidos a colectomía electiva, usando un conjunto nacional de datos codificado, orientado a procedimiento y  validado.

Esa nueva base de datos del NSQIP orientada a la colectomía, brinda una herramienta única para evaluar con exactitud los resultados de abordajes quirúrgicos específicos realizados en 121 centros en los Estados Unidos. Comparado con el grupo abierto, los pacientes en el grupo CLAM mostraron tasas significativamente menores de complicaciones postoperatorias y duración más corta de la estadía hospitalaria.

En relación con la complejidad quirúrgica de cada técnica, el NSQIP brinda una unidad de valor relativo de trabajo para cada procedimiento quirúrgico, que representa una métrica del tiempo y esfuerzo del médico. La tendencia observada del uso de CLAMS en pacientes con procedimientos más complejos y enfermedad diverticular es concordante con la literatura [15,17,18].

La tasa global de complicaciones postoperatorias fue significativamente más alta en el grupo abierto comparado con el grupo CLAM. Para determinar la tasa de morbilidad, se incluyeron todas las complicaciones postoperatorias a 30 días derivadas del NSQIP. Los resultados son concordantes con las tasas de morbilidad reportadas previamente, de entre un 5% y un 20% para la CLAM y de entre un 17% y un 30% para la cirugía abierta [19]. Tanto la tasa de ISQ como la de disrupción de la herida fueron estadísticamente más altas en el grupo abierto.

Estudios previos comparando la CLAM y las técnicas abiertas han encontrado tasas similares de infección de la herida. Se ha demostrado previamente que las incisiones más grandes acarrean un riesgo aumentado de infección y dehiscencia en pacientes sometidos a cirugía abierta [20]. El dispositivo del puerto para la mano usado en la CLAM sirve también como un protector de la pared y una barrera para la contaminación de la herida. Dado que ni la longitud de la incisión, ni el uso de un protector para la herida en el grupo abierto son  variables documentadas en la base de datos del NSQIP, no queda claro si la disminución de la tasa de ISQ en el grupo de CLAM puede ser atribuida sólo al dispositivo protector de la pared o a heridas quirúrgicas más pequeñas.

Considerando la incidencia aumentada de complicaciones postoperatorias, incluyendo ISQ, íleo prolongado e ITU en el grupo abierto, es comprensible porqué la duración de la estadía hospitalaria fue significativamente mayor que para los pacientes en el grupo de CLAM. Esos hallazgos son concordantes con la literatura, que reportaque la estadía hospitalaria promedio para los pacientes con CLAM es de 2 a 4 días más corta que para los pacientes con cirugía abierta [7,13,21,22].

La duración de la cirugía tiene un interés particular. La literatura no es clara sobre si el tiempo operatorio es más corto en la cirugía colorrectal asistida manualmente versus la abierta [19,23-26]. Las diferencias en la experiencia del cirujano, tipo de enfermedades y procedimientos realizados, conducen probablemente a esa discrepancia. En el presente estudio, se encontró que la duración de la cirugía fue comparable entre los 2 grupos. No obstante, después de ajustar por distintas variables, los pacientes en el grupo abierto tuvieron tiempos operatorios levemente más largos que en el grupo de CLAM, lo que probablemente no tiene significación clínica.

En relación con la validez del ACS NSQIP, existe un potencial para los errores de codificación. Sin embargo, la base de datos ha sido ajustada por riesgo y validada en relación con la exactitud de los datos perioperatorios a 30 días. Los revisores (personal de enfermería especialmente entrenado) recolectan los datos utilizando definiciones estandarizadas [11].

El abordaje quirúrgico final, que fue documentado recientemente en la base de datos orientada a procedimientos, brinda la oportunidad para evaluar y caracterizar el tratamiento real y los resultados postoperatorios. No obstante, el NSQIP no brinda definiciones específicas sobre el abordaje quirúrgico inicial. Dado que el ACS-NSQIP no brinda ninguna información relacionada con los abordajes quirúrgicos iniciales, no es posible realizar un análisis con intención de tratamiento con la base de datos del NSQIP y determinar si los casos convertidos comenzaron inicialmente utilizando un abordaje laparoscópico directo o asistido manualmente.

Otra potencial limitación es que el ACS-NSQIP no recolecta ninguna variable para la identificación del hospital (si es un centro de enseñanza o no), si la laparoscopía directa es realizada en la institución, o si cirujanos con subespecialidades, tales como la cirugía colorrectal o la mínimamente invasiva, realizan las operaciones.

Además, la base de datos no brinda ninguna información sobre la extensión de las incisiones en la cirugía abierta o en la CLAM, el uso de un protector de la pared, cirugía abdominal previa, o uso preoperatorio de narcóticos. Los costos hospitalarios siguen siendo un tema importante en la era de la laparoscopía, pero desafortunadamente, la base de datos del NSQIP no incluye datos sobre costos. La naturaleza retrospectiva de la base de datos es otra limitación de este estudio. Sin embargo, el alto volumen de casos, los estrictos criterios de selección, y el análisis con ajuste de riesgo, refuerzan el valor clínico de este estudio.

En conclusión, el uso de la técnica laparoscópica asistida manualmente redujo significativamente la duración de la estadía hospitalaria y la tasa global de complicaciones, cuando se comparó con la cirugía abierta. De manera general, la CLAM en un escenario electivo, parece mantener las mismas ventajas de la laparoscopía directa sobre el abordaje abierto tradicional.

Este estudio apoya el hecho de que la CLAM brinda beneficios adicionales sobre la cirugía abierta planificada en casos que involucran enfermedades colorrectales complejas. La CLAM es una técnica quirúrgica valiosa que juega un rol importante en las prácticas colorrectales mínimamente invasivas. Este estudio apoya los beneficios de utilizar la CLAM como un abordaje inicial o como un complemento para la laparoscopía directa.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi