? Introducción

La Academia Americana de Pediatría recomienda la lactancia materna por lo menos 12 meses, continuándola posteriormente siempre y cuando lo deseen mutuamente la madre y el niño, mientras que la Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna durante ≥24 meses.

Las caries dentales no tratadas en la dentición primaria afecta al 9% de la población mundial. ¹ Esta condición, junto con las caries dentales no tratadas en los dientes permanentes, fue clasificada 80 entre las causas detalladas de los años vividos condiscapacidad entre 291 condiciones de salud investigadas.¹  Las caries dentales no tratadas pueden causar dolor y sufrimiento, afectando a los niños y a las familias enla vida diaria.^{2, 3} Una publicación contemporánea refuerza las caries dentalescomo una enfermedad dependiente del azúcar.⁴

La Academia Americana de Pediatría recomienda la lactancia materna por lo menos 12 meses, continuándola posteriormente siempre y cuando lo deseen mutuamente la madre y el niño, mientras que la Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna durante ≥24 meses.⁵

Hay beneficios bien conocidos de la lactancia materna para la salud de los niños, tales como la reducción de la mortalidad infantil⁶ y de varias enfermedades infantiles generales^{5, 7, 8} y de las maloclusiones. Un estudio previo, sin embargo, sugirió que la lactancia más allá de un cierto período de tiempo aumenta el riesgo de caries dental, ¹⁰mientras que otro estudio no fue capaz de confirmar esta asociación.¹¹

Los resultados a menudo varían dependiendo de la definición de la duración de la lactancia materna, la muestra utilizada, y si los investigadores ajustaron por confundidores potenciales. Una revisión sistemática y metanálisis mostraron un riesgo reducido de caries dentales en niños amamantados hasta los 12 meses, pero la fiabilidad de los estudios se consideró débil.¹²

Sin embargo, los niños amamantados durante>12 meses tuvieron más caries dentales en comparación con los niños amamantados durante <12 meses. Esta revisión señaló la falta de estudios que evaluaron el papel desempeñado por la lactancia materna, la alimentación con biberón y el consumo de azúcar en los niños> 12 meses.¹²

Uno de los aspectos más desafiantes de la literatura revisada es la extensión en la cual los niños tienen lactancia materna en base a varios componentes socioeconómicos y demográficos que concurrentemente están asociados con las prácticas de alimentación infantil y los resultados a largo plazo. La exposición al flúor, ciertos hábitos alimenticios y prácticas de higiene bucal pueden influenciar el efecto de la lactancia materna en la caries dental, especialmente teniendo en cuenta sus efectos a largo plazo. ^{13, 14}

Algunos aspectos metodológicos pueden mejorar la calidad de la investigación buscando inferencia causal, como un diseño prospectivo y el uso de herramientas analíticas en las que se consideran los factores de confusión.

Por ejemplo, mediante el uso de modelado estructural marginal (MEM), es posible estimar el efecto directo controlado (EDC) de una exposición sobre un resultado. ElEDC cuantifica el efecto de una exposición dada bajo la intervención (por ejemplo, lactancia prolongada) que establece el mediador (por ejemplo, consumo de azúcar) a un valor específico para todos los individuos de la población creando cantidades inobservadas (contrafactuales).

El EDC puede ser teorizado como un experimento hipotético usando datos de observación, que permite reproducir un ensayo controlado aleatorizado.¹⁵ Dadas las brechas existentes en la literatura anteriormente mencionadas, este estudio tuvo como objetivo abordar la siguiente pregunta de investigación: ¿Existe un EDC de la lactancia prolongada (LP) sobre las caries dentales a los 5 años de edad?

? MÉTODOS

♦ Configuración de datos y selección de muestras

Comenzó un 2004 una cohorte de nacimientos basada en la población de 4231 nacidos vivos en Pelotas, Brasil. Los bebés se examinaron dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento (99%), y el seguimiento fue a los 3 meses (96%), a los 12 meses (94,2%) y a los 4 años (93,5%).¹⁶ Durante este seguimiento, las madres fueron entrevistadas cara a cara, y se recolectaronlas medidas antropométricas de las madres y los niños.

Todos los niños nacidos entre septiembre y diciembre de 2004 y que habían participado en el seguimiento de 4 años (n=1303) fueron elegibles para participar en la evaluación de la salud oral de 2009. Pelotas tiene un suministro público de agua fluorada desde 1962. A los 5 años, el 37% de los niños habían visitado a un dentista,y el 45,7% seguían recibiendo asistencia cuando se lavaban los dientes.¹⁷

Este tamaño de muestra era suficiente para estimar el efecto dela LP en la presencia de caries severas en la primera infancia (S-CPI) con un poder estadístico de al menos 80% (β=20%). La prevalencia de S-CPI en el grupo no expuesto (lactancia materna <24 meses) fue igual al 17%, un riesgo relativo de ≥1,5 (α=5%). Cada entrevista en el hogar y los exámenes dentales fueron programados por teléfono utilizando datos de contacto de la cohorte anterior. Cuando este enfoque fallaba, la opción fue una visita domiciliaria.

♦ Resultado

La caries dental fue investigada utilizando el índice de las superficies de los dientes primarios cariados, desaparecidos o rellenados (scdr) según los criterios de la Organización Mundial de la Salud¹⁸. Los niños fueron examinados sentados en una silla bajo iluminación artificial (lámpara de cabeza).

Se evaluaron dos resultados diferentes en este estudio: (1) el número promedio de scdr; y (2) la presencia de S-CPI (número de scdr≥6). Se entrenó y ajustó a ocho dentistas para llevar a cabo los exámenes, en los que participaron 100 niños preescolares excluidos de la muestra. El mínimo coeficiente  de correlación intraclase para valores descdr fue 0,92.

♦ Variable explicativa principal

La LP fue la principal variable explicativa, y la información fue recolectada inmediatamente después del nacimiento del participante y a los 3, 12, y 24 meses y a los 4 años utilizando las siguientes preguntas: "¿Su hijo está siendo amamantado? Si la respuesta era 'No,' cuando dejó de ser amamantado "Basado en la literatura, ¹²se creó 1 variable con 3 categorías de la siguiente manera: (1) lactancia materna hasta los 12 meses inclusive; (2) lactancia materna durante 13 a 23 meses; y (3) lactancia materna ≥24 meses.

♦ Covariables

Los confundidores basales en la relación causal entre LP y caries dental incluían condiciones socioeconómicas y edad materna en el nacimiento del niño. La información sobre el ingreso familiar fue recolectada en reales brasileños (1 Dólar estadounidense=3,15 reales brasileños durante la recolección de datos) y luego fue categorizada en quintiles.

El nivel de educación materno se clasificó en 4 grupos (≤4, ≥5-8, 9-11, y ≥12 años completos de escolaridad) y la edad materna fue recolectada en años y analizada en 4 grupos (<20, 20-29, 30-39, ≥40 años de edad).

Se obtuvo información sobre el consumo de azúcar a los 24 y 48 meses y a los 5 años. El consumo de comida a los 24 y 48 meses se evaluó mediante una lista de alimentos o los grupos de alimentos consumidos 24 horas antes de la entrevista.

Se le preguntó a la madre si el niño había consumido cada alimento de una lista en cada una de las 7 comidas o períodos del día: en el despertar, a la mañana, en el almuerzo, a la tarde, en la cena, a la noche y tarde en la noche.¹⁹ La lista fue la siguiente: leche materna, leche de vaca, leche en polvo, café, agua o té, jugo, pan/galletas, yogur, frutas, huevos, arroz, frijoles, verdura/legumbres, pastas, papas o yuca, carne y bebidas de leche con chocolate en polvo.

Los refrescos se añadieron a la lista de alimentos para niños de 48 meses. La frecuencia de consumo habitual de chocolate, bebidas de leche con chocolate en polvo, caramelos, chupetines, refrescos y goma de mascar fue compilada en un solo grupo de azúcar y fue categorizado por hora del día a los 24 meses de edad de la siguiente manera: "bajo consumo de azúcar" (0 o <2 veces al día) y "altoconsumo de azúcar"(≥ 2 veces por día).

La información a los 48 meses fue categorizada como "bajo consumo de azúcar" (≤2 veces por día) y "alto consumo de azúcar" (>2 veces por día). Finalmente, la información dietética a los 5 años fue recolectada utilizando la pregunta "¿Cuántas veces en un día el niño come alimentos dulces entre comidas (por ejemplo, galletas, caramelos, chupetines goma de mascar, chocolate)?" y se clasificó como "bajo consumo de azúcar" (≤2 veces por día) y "alto consumo de azúcar" (>2 veces por día).

Debido a que no sólo la frecuencia de la exposición al azúcar²⁰sino también el patrón de consumo de azúcar en el tiempo⁴ puede ser importante para el progreso de las caries, se creó una variable categórica de la siguiente manera: (1) bajo (bajo consumo de azúcar durante los 3 períodos analizados); (2) con poca frecuencia (alto consumo de azúcar sólo a los 48 meses y/o a los 60 meses); (3) con poca frecuencia pero incluyendo un período crítico (alto consumo de azúcar sólo a los 24 meses, o a los 24 y 48 o 60 meses; (4) alto (alto consumo de azúcar en los 3 períodos analizados).

El período crítico (24 meses de edad) fue considerado cuando los dientes son más susceptibles a la caries dental poco después de que erupcionen.

El consumo de azúcar se consideró una exposición posterior a la caries dental porque está colocado cronológicamente entre la exposición principal y el resultado. Se recolectó información sobre a alimentación con biberón por la noche a los 5 años (nunca/sí,pero paró frente a sí, todavía en uso). Esta variable se consideró un confundidor delconsumo de azúcar-caries dental.

Las variables de comportamiento oral (frecuencia de cepillarse los dientes y visitas dentales) no se incluyeron en los análisis porque no hay un camino directo desde conductas orales a la caries dental. Además, el único camino entre comportamientos orales y lactancia materna fue bloqueado después de controlar por las variables sociodemográficas.

♦ Control de calidad de los datos

Un total de 15% de las entrevistas se repitieron por teléfono para evaluar la calidad de los datos. El cuestionario fue probado, incluyendo preguntas en relación con el patrón de asistencia durante la vida del niño, la edad en la primera visita dental, y la razón para la primera visita dental.

♦ Análisis estadístico

El análisis descriptivo incluyó frecuencias absolutas yrelativas y la prevalencia de los resultados se estimó de acuerdo a las variables independientes. Se testearon ambas interacciones multiplicativas y aditivas entre la LP y el consumo de azúcar, incluyendo el término de producto cruzado en el modelo analítico. Debido a que no se detectó una interacción, el término de producto cruzado no fue incluido en el análisis.²¹

Debido a que el uso de la regresión convencional ofrece estimaciones sesgadas cuando se condicionan en una exposición posterior del efecto entre la exposición y el resultado (sesgo de colisionador),²² los autores utilizaron el MEM para estimar el EDC de LP en la caries dental teniendo en cuenta el patrón de consumo de azúcar durante todo el curso de la vida.²³

♦ Consideraciones éticas

El Comité de Ética de la Universidad Federal de Pelotas aprobó el proyecto (número 100/2009). Todos los exámenes y entrevistas fueron llevados a cabo tras la autorización del padre o el tutor legal del participante a través de una carta de consentimiento.

? RESULTADOS

De los 1303 niños elegibles, el 86,6% (1129) tenía datos completos sobre caries dental y había respondido al cuestionario a los 5 años. La prevalencia de S-CPI fue de 23,9%; 542 (48%) niños tenían al menos una superficie afectada por caries (número medio de scdr: 4,05; DE: 7,38; mediana: 0; rango: 0 - 69). Entre los que tuvieron caries dental, el número medio de scdr fue 8,40 (DE: 8,75), mientras que el número medio de scdr fue 5 (rango: 1-69).

Aproximadamente la mitad de las madres de los niños estaban entre los 20 y los 29 años y tenían entre 5 y 8 años de escolaridad. Casi un cuarto de la muestra fueron amamantados durante ≥24 meses. Alrededor del 7% de los niños nunca había consumido azúcar, mientras que el 11% consumía azúcar a los 24, 48 y 60 meses. Casi la mitad de la muestra seguía alimentándose con biberón a los 5 años.

Los análisis no ajustados revelaron que amenor ingreso familiar y menor escolaridad materna, mayor nivel de caries dental y riesgo de tener S-CPI. La LP estuvo asociadacon ambos resultados, y los altos niveles de consumo de azúcar sólo se asociaroncon un mayor riesgo de tener S-CPIen comparación con los que consumieron poco azúcar.

Aquellos niños que fueron amamantados durante ≥24 meses presentaron mayores niveles de caries dentales que los que fueron amamantados durante <12 meses (relación media: 1,9, intervalo de confianza 95% [IC]: 1,5-2,4). Además, los niños amamantados durante ≥24 meses tuvieron un riesgo 2,4 veces mayor de S-CPI que los amamantados durante <12 meses (relación de riesgo: 2,4; IC 95%: 1,7 - 3,3).

? DISCUSIÓN

Estar amamantado durante ≥24 meses aumenta el riesgo de tener caries a los 5 años. Asi mismo esos niños tenían más probabilidades detener S-CPI. Estos efectos no fueron mediados por el consumo de azúcar durante el curso de la vida. Los hallazgos de los autores corroboran los estudios realizados en otra ciudad de Brasil^{10, 14}, así como en países de altos ingresos. ^{24, 25}

Sin embargo, estos estudios investigaron diferentes puntos de corte para amamantamiento. Por ejemplo, cualquier tipo de lactancia materna durante ≥20 meses se asoció significativamente con caries dental en el sur de Italia, ²⁴mientras que la lactancia materna > 12 meses aumentó el riesgo de S-CPI en Alemania. ²⁵

Los autores sugieren adoptar medidas para prevenir la caries dental en la infancia tan pronto como sea posible, porque la lactancia materna es beneficiosa para la salud de los niños.

Algunos mecanismos se han propuesto explicar este tipo de relación. Primero, la LP puede estar asociada con una frecuencia más alta delactancia materna ¹⁰ y lactancia materna nocturna a demanda, ^{26, 27}cuando es difícil limpiar los dientes. Un metaanálisis con 5 estudios, incluyendo sólo 1 estudio de cohortes, informó un ~7 veces mayor riesgo de tener caries dental entre los niños expuestos ala lactancia nocturna más larga versus períodos de tiempo más cortos de amamantamiento.

En segundo lugar, algunos autores destacaron el concepto de que los genes y los componentes ambientales modifican la susceptibilidad a la caries en los niños, incluso dentro de la mismadentición²⁸; sin embargo, el papel de la lactancia materna en esta relación no se ha investigado.

Un estudio reciente ²⁹sugiere que la diversidad genética delStreptococcus mutans, la bacteria más común asociada con el desarrollo de la caries dental, puede estar asociado con la susceptibilidad a caries en aquellos niños que presentan tales bacterias.

Sin embargo, la presencia de LP permaneció asociada con S-CPI a pesar de la presencia de S mutansen este estudio.²⁹La LP puede contribuir a las S-CPI porque facilita la colonización de S mutans.³⁰ Otra posible explicación está relacionada con la composición de la leche humana y su cariogenicidad potencial, ya que la caries es una enfermedad dependiente del azúcar.

La leche humana produce más caries que la leche de vaca en superficies lisas, pero exhibe menor cariogenicidad que la fórmula infantil o la sacarosa. La alta concentración de lactosa encontrada en la leche humana tiene el potencial de reducir el pH de la placa dental, llevando a la caries dental.³¹

Los principales puntos fuertes de este estudio son: el diseño de estudio basado en la población, la alta respuesta en todas las cohortes, el alto nivel de fiabilidad en el diagnóstico y el enfoque metodológico y analítico empleado.

La distribución de la muestra de este estudio fue similar a la de la cohorte general de estudio, ¹⁶ sugiriendo que no hay sesgo de selección. El sesgo de recuerdo fue poco probable, porque la información utilizada fue recolectada durante la exposición o poco después, lo que lleva a períodos de recuerdo cortos.

El sesgo de observación es también poco probable que se haya producido, ya que los observadores, cuando realizabanlos exámenes orales, desconocían la duración de la lactancia materna de losniños. El MEM proporcionó estimaciones que permitieron una interpretación causal entre la LM y la caries dental a los 5 años. La fuerza de los hallazgos de los autores está garantizada por el cumplimiento de las condiciones requeridas por el MEM, como la positividad y la correctaespecificación del modelo.

El análisis de sensibilidad para los factores de confusión no medidos asegura la solidez de estos hallazgos. Para eliminar el EDC de la LP en las caries dentales, la diferencia en la prevalencia de U y el efecto de U en el resultado mostraron tasas que es poco probable que sean observadasen el mundo real. Sin embargo, un cierto grado de factores de confusión no medidossiempre puede existir en los estudios observacionales.

Este estudio ayuda a cerrar las brechas existentes en la literatura, incluyendo información sobre el uso de la alimentación con biberón y los hábitos alimentarios sugeridos en una revisión sistemática reciente. Además, incluyó algunos factores de confusión clave, tales como las condiciones socioeconómicas, y, por lo tanto, una gama de alimentos / consumo de bebidas en el período estudiado, información que está ausente en muchos estudios anteriores. Sin embargo, la generalización de los hallazgos de los autores es incierta y sólo puede garantizarse para poblaciones con patrones similares de lactancia materna y  exposición al flúor.

El estudio de los autores tiene limitaciones; por ejemplo, no recopilaron información sobre otras fuentes potencialmente cariogénicas y la frecuencia de la lactancia materna nocturna, lo que puede haber llevado a una confusión residual. La ausencia de información sobre caries dental antes de los 5 años no permitió un mejor entendimiento del efecto a largo plazo de la lactancia materna en las caries dentales en etapas tempranas.

Además, la presencia de sólo superficies cavitadas lisas no consideró S-CPI, ³²lo que puede haber subestimado la prevalencia de S-CPI. Sin embargo, los niños con caries severas siguen siendo el foco de lainvestigación. Finalmente, otra limitación está relacionada con el período en que se recolectó la información sobre el consumo de azúcar. Los patrones deconsumo de azúcar se establecen en la primera infancia ³³ y pueden estar asociados con S-CPI. ³⁴

Los autores distinguieron entre diferentes efectos de la LP; primero, el número promedio de dientes con caries dental, y segundo, la gravedad de lacaries. Lalactancia materna exclusiva por6 meses y el amamantamiento hastalos 12 meses protegen contra la maloclusión ⁹ y las caries dentales, ¹²respectivamente, y estas prácticas deberían ser alentadas las políticas públicas, atendiendo al enfoque del factor de riesgo común. ³⁵

Desde la perspectiva del profesional de la salud, una relación positiva e informativa con las madres pueden incluir enfatizar la importancia de la lactancia materna para la salud bucal y permite que se den recomendaciones sobre el cepillado de dientes.

Las madres pueden ser alentadas a limpiar los dientes de sus hijos antes de ir a la cama y usar pasta de dientes con flúor en cantidades adecuadas, evitando la desmineralización de los dientes. ³⁶La crema dental fluorada puede reducir la desmineralización de los dientes, pero esto depende del consumo de azúcar. Sin embargo, el efecto de la LP en S-CPI no fue mediado por factores dietéticos.

Las S-CPI son un problema de salud pública porque es una condición importante pero prevenible que conduce al dolor y al sufrimiento que puede afectar la calidad de vida de los niños. ³⁷

Las S-CPI impactan en la sociedad en general; es la razón más común para la hospitalización y el uso de anestesia en niños en algunospaíses, especialmente en aquellos de grupos socioeconómicos desfavorecidos. ³⁸ Esta intervención demanda muchos recursos, es costosa y no sin riesgo para los individuos y la sociedad. ³⁹

? CONCLUSIONES

La lactancia materna durante ≥24 meses aumenta el riesgo de tener S-CPI. Los autores sugieren adoptar medidas para prevenir la caries dental en la infancia tan pronto como sea posible, porque la lactancia materna es beneficiosa para la salud de los niños.

⇒ Comentario:

• La caries dental en la infancia es un problema de salud pública sobre todo en poblaciones con características sociodemográficas desfavorables.
   
• El presente estudio determina que la lactancia materna más allá de los 2 años de vida incrementa el riesgo de caries dental, en comparación con la lactancia hasta el año de vida.
   
• Deberán investigarse con mayor profundidad las causas de esta asociación. Proponen establecer intervenciones preventivas de las caries dentales lo más precozmente posible.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa