Introducción
La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica define la caries infantil temprana (CIT) como la presencia de 1 o más dientes cariados, dientes perdidos (debido a caries), completos o superficies dentales en cualquier diente primario en un niño <6 años de edad. 1, 2
La CIT se desarrolla cuando los dientes se colonizan con bacterias cariogénicas que metabolizan carbohidratos en la superficie del diente, formando ácido que conduce a la desmineralización del diente y la descomposición resultante.3
La evaluación temprana del riesgo es el primer paso en la prevención.4, 5 La prevención primaria involucra evitar la transferencia de bacterias cariogénicas de madre a hijo durante la erupción de la dentición primaria, que ocurre entre los 6 y 30 meses de edad.4, 5
La prevención secundaria implica instrucciones de higiene oral, asesoramiento alimentario y aplicación temprana de flúor para controlar la producción bacteriana de ácido y posiblemente revertir el proceso de caries.
Pocos niños <2 años de edad concurrieron a un “establecimiento odontológico” para realizar atención preventiva a los 12 meses de edad según lo recomendado (concepto de “hogar dental”).6 Con esto en mente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que los médicos de atención primaria desempeñen un rol activo en la promoción de la salud dental y la prevención de caries a través de evaluaciones periódicas del riesgo de salud oral (OHRA - oral health risk assessments) de los niños, comenzando a los 6 meses de edad. La AAP desarrolló una herramienta OHRA en 2011 para facilitar esta recomendación.7, 8
En 2015, Douglass y Clark6 examinaron la efectividad de la provisión de servicios preventivos de salud oral en el entorno de atención primaria, las barreras y el posible ahorro de costos de esta atención, y la efectividad de las estrategias de política actuales con respecto a la atención de la salud oral en niños pequeños. Esta revisión incluyó estudios de programas de Medicaid (seguros de salud) en varios estados, incluidos Carolina del Norte, Washington y Connecticut.
Llegaron a la conclusión de que los servicios preventivos como la evaluación de riesgos, el asesoramiento de salud bucal mediante entrevistas motivacionales y la aplicación de esmalte o barniz de flúor (FV) podrían implementarse con éxito en la atención primaria, pero barreras comunes como el tiempo, la integración de FV en el procedimiento de rutina del consultorio y la resistencia del personal de soporte, etc. aún existe. Estas barreras impactan la atención.
En una encuesta realizada en 2012 a médicos sobre salud oral infantil, el 76% informó haber recibido entrenamiento de salud oral, pero solo el 41% apoyó la aplicación de FV en el consultorio, y solo el 7% informó que lo aplicaba. 9
Específicamente en esta comunidad, autores del Gran Kansas City Oral System Assessment of 2014, publicado por la Health Care Foundation de Kansas City, examinó el estado de los servicios de salud bucal en 5 condados en Missouri y Kansas a través del análisis de datos y encuestas de proveedores de salud oral y partes interesadas.
Un hallazgo importante fue que solo el 30% y el 40% de los niños con seguro de Medicaid en Missouri y Kansas, respectivamente, recibieron servicios dentales o de salud bucal en 2012. Se notó la falta de coordinación entre la salud oral y los sistemas de atención primaria y la necesidad de un enfoque en servicios orales preventivos.
Recomendaron la capacitación de proveedores de atención primaria, la integración de los sistemas de atención médica para satisfacer las necesidades de las poblaciones desatendidas y la incorporación de educadores de salud dental en el equipo médico.10
El impacto de la falta de atención preventiva de la salud oral es profundo. La caries no tratada puede causar una morbilidad significativa e incluso mortalidad. En 2000, el “Informe del Cirujano General” identificó la caries dental como una "epidemia silenciosa" y la salud dental como la principal necesidad no satisfecha de niños.1
Los datos de la “Encuesta Nacional de Salud y Nutrición” (NHANES) 2011 a 2012 revelaron que la CIT afecta al 24% de los niños de 2 a 5 años de edad y 53% de los niños de 6 a 8 años de edad. Aproximadamente el 58% de los jóvenes de 12 a 19 años y el 90% de los adultos mayores de 20 años han experimentado caries en la dentición permanente, lo que demuestra la naturaleza progresiva de esta enfermedad.11, 12
Para abordar esta necesidad insatisfecha, los servicios preventivos de salud bucal se incorporaron a los servicios de atención primaria en 2008 con el inicio de la aplicación de FV en niños de 1 a 3 años de edad en las visitas de atención pediátrica. Las tasas de FV aumentaron pero se estabilizaron en 40%.
El objetivo de este proyecto de mejora de calidad (QI - quality improvement) fue incorporar OHRA, incluida la documentación del examen de detección oral, a las visitas de rutina para pacientes de 12 a 47 meses de edad para impulsar (1) mejores tasas de aplicación preventiva de FV (2) mejores referencias odontológicas para niños con alto riesgo de caries.
| MÉTODOS |
> Contexto
La Clínica de Atención Pediátrica (CAP) es un espacio dentro de un hospital infantil urbano y académico. Treinta y un pediatras, 13 enfermeras practicantes y 60 residentes de pediatría que trabajan en 4 dispensarios clínicos evalúan ~ 46 000 visitas de pacientes al año, y el 50% de esas visitas son exámenes de niños sanos. Los datos demográficos de la población de pacientes son los siguientes: 40% afroamericanos, 28% hispanos, 17% blancos y 8% multirraciales.
El 21% de los pacientes no hablan inglés, y el 85% de ellos están asegurados por Medicaid. La documentación ambulatoria completa (EMR - Cerner Electronic Medical Record) comenzó en 2012. Como parte de la transformación de hogar médico (centro de salud) centrado en la clínica del paciente (PCMH - clinic’s patient centered medical home), la planificación previa a la visita y las reuniones comenzaron en 2014.
> Intervenciones
Se examinó el rendimiento mediante el mapeo de procesos, que identificó múltiples oportunidades para efectuar cambios. Se utilizó una matriz de priorización para seleccionar intervenciones. La estandarización de la práctica para colocar consistentemente los kits de FV al alcance del proveedor responsable de aplicarla se inició en todos los módulos de la clínica.
Se modificó la plantilla de EMR de la siguiente manera: (1) se revisó la sección "Examen físico" para incluir indicaciones que permitieran documentar el estado dental y las encías, (2) la sección "Historial dental" para incluir la mayoría de las preguntas de la herramienta OHRA de la AAP y (3) la sección "Plan" para incluir instrucciones para documentar la aplicación FV así como las razones para aplicarlo y las instrucciones para documentar las derivaciones odontológicas (proporcionando una lista de odontólogos comunitarios o haciendo una recomendación general para ver a un dentista). El proveedor fue responsable de la documentación en todas estas secciones de la nota.
Las intervenciones no basadas en EMR se eligieron para abordar otras áreas clave identificadas durante el mapeo del flujo del proceso; estos incluyen comunicación, flujo de trabajo y educación. Comunicación durante las reuniones diarias del personal les recordaron a los proveedores que realizaran OHRA y que revisaran las necesidades de FV de los pacientes en su proveedor preclínico y en las diadas de enfermeras. La comunicación a los proveedores de datos grupales e individuales se implementó mensualmente.
Los cambios en el flujo de trabajo implican tener asistentes de atención (el personal de la clínica trabaja bajo la supervisión de enfermeras de la clínica que obtienen signos vitales, algo del historial médico, y transporta pacientes dentro de la clínica) que investigue y documente la fecha aproximada de la última visita al dentista o próxima cita durante el ingreso.
Una lista actualizada de dentistas locales se puso a disposición de los proveedores en las salas de examen para repartir a los pacientes. La educación del proveedor sobre salud oral fue brindada por el director de odontología en una reunión a la hora del almuerzo, y se enviaron recordatorios visuales para aplicar FV en las áreas de trabajo y las salas de exámenes.
> Medidas
Los datos se extrajeron de EMR para todos los pacientes con edades comprendidas entre los 12 y los 47 meses concurrentes para las visitas de atención pediátrica. Se realizaron auditorías periódicas de los datos, en particular después de cada modificación de EMR, para garantizar que los datos se capturaron de forma completa y precisa.
Las medidas de proceso incluyeron (1) el porcentaje de pacientes de 12 a 47 meses atendidos por visitas de control que tenían documentación de OHRA y (2) el porcentaje de pacientes de 12 a 47 meses atendidos por visitas de control que tenían documentación de un examen de screening oral. Una OHRA requirió la evaluación de al menos 1 factor de riesgo y 1 factor de protección para CIT según la herramienta OHRA de la AAP, mientras que el examen de detección oral requirió documentación del estado de los dientes o las encías (en un niño pre dental).
El examen de detección mencionado anteriormente es distinto del examen oral general, que solo los profesionales de salud dental calificados realizan. Se eligieron estas medidas para monitorear el progreso en el uso de la herramienta OHRA de la AAP, que incorpora preguntas múltiples para evaluar los factores de riesgo y de protección, así como los hallazgos clínicos para determinar el riesgo de caries en un niño. Esta herramienta fue probada en varias prácticas por la QI Network y se encontró que aumenta la identificación de pacientes de alto riesgo para derivaciones odontológicas del 11% al 87% .13
La medida de resultado primaria fue el porcentaje de niños elegibles a quienes se había aplicado FV (una medida de salud oral respaldada por el Foro Nacional de Calidad).14 Todos los niños <6 años de edad eran elegibles para la aplicación de FV si no tenían un proveedor dental (odontólogo) existente, no se habían aplicado FV en los últimos 6 meses y tenían 4 o más dientes.
Si los niños no cumplían con estos criterios, el proveedor aún podría elegir aplicar FV si esto fuera lo mejor para el paciente; por ejemplo, un proveedor podría optar por aplicar flúor en un niño de alto riesgo si hubieran transcurrido 3 meses desde la aplicación anterior, y el paciente aún no había visitado a un dentista. Todas las aplicaciones de FV en niños de 12 a 47 meses de edad (que era el grupo de edad de enfoque para el proyecto) se incluyeron en los cálculos.
La segunda medida de resultado fue el porcentaje de niños en alto riesgo remitidos a un odontólogo. Se identificó a los niños en alto riesgo como aquellos que tenían alguna caries activa en el examen de detección oral o tenían un cuidador principal y caries activa en los 12 meses previos.8
Aunque se promovió la referencia a odontología a todos los niños al año de edad, los autores eligieron esta medida para identificar a los niños en alto riesgo absoluto (AHR) para la caries, de acuerdo con la herramienta OHRA de la AAP, para rastrear los patrones de derivación odontológica para aquellos con la mayor necesidad de servicios dentales en un entorno de recursos limitados. El tiempo de espera (días entre el pedido y la cita) en la clínica dental basada en el hospital se eligió como una medida de equilibrio para controlar el efecto del aumento de las derivaciones.
> Análisis
Los datos de proceso y medida de resultado se extrajeron electrónicamente en un informe mensual. Los datos basales, disponibles para la aplicación FV y las medidas de examen de detección oral, y los datos posteriores a la intervención para todas las medidas se representaron gráficamente en p-charts y se analizaron mediante macros Excel QI.
Las derivaciones odontológicas para pacientes con alto riesgo de caries se rastrearon trimestralmente. Los datos de la medida de equilibrio se extrajeron de un informe separado y se realizaron seguimientos durante 10 meses. La variación de causa especial se definió como un cambio de 8 o más puntos por encima del promedio anterior, una tendencia de 6 o más puntos hacia arriba o hacia abajo, o un punto único fuera de los límites de control de 3 σ.
| RESULTADOS |
En 2016, el último año completo de este proyecto, hubo 6100 visitas de control de niños sanos para pequeños de 12 a 47 meses. De esas visitas, 2554 pacientes (42%) tenían una OHRA, 4201 (69%) tenían exámenes orales documentados y 3729 de 4652 pacientes elegibles (80%) tenían VF aplicada. Hubo 266 pacientes identificados como AHR para caries. De los 177 pacientes AHR sin un odontólogo, 88 (~ 50%) fueron derivados a un dentista. Los hallazgos de los autores desde el comienzo de este proyecto (2013) hasta la fecha se resumen a continuación.
La documentación de OHRA mejoró desde una línea base del 2% a una media del 17% poco después de la incorporación de la herramienta OHRA en el EMR en 2013. Después de varios ciclos de planear, realizar, actuar (Plan-Do-Study-Act - PDSA), la tasa mejoró a una media del 48%.
La documentación de los exámenes de detección oral mejoró desde una línea de base de 0% a 10% inmediatamente después de incorporar una sección dental del examen físico en EMR. A través de varios ciclos de PDSA, la documentación del examen de detección mejoró a 73%.
Las tasas de aplicación de FV mejoraron desde una línea base del 42% hasta una media del 79%. Las tasas de aplicación se han mantenido constantemente por encima de la media en los últimos 10 meses del proyecto, alcanzando un máximo del 86% en febrero de 2017.
Las tasas de referencia de niños en alto riesgo para un dentista comunitario o clínica dental basada en el hospital aumentaron de una línea de base del 8,6% (tercer trimestre de 2013) al 54% (primer trimestre de 2017). Esta medida fue rastreada trimestralmente debido al bajo número mensual.
A excepción de un punto de causa especial solitario e insostenible en febrero de 2016, no hubo cambios en los días entre la colocación de la orden de referencia y la cita para referidos dental en la clínica dental en el hospital.
| DISCUSIÓN |
La caries dental es causa de morbilidad y aun de mortalidad a lo largo de la vida. La infancia es un tiempo óptimo para abordar la salud oral y establecer patrones de cuidado y control
En este proyecto de QI, se ha logrado mejorar con éxito la prestación de servicios de salud bucodental en atención primaria mejorando las tasas de aplicación de FV e iniciando derivaciones odontológicas para niños pequeños con alto riesgo de caries.
A través de las medidas de proceso que requieren la documentación de OHRA y los exámenes de detección oral en las visitas de rutina, se brindó la oportunidad de identificar a los niños de alto riesgo y se proporcionó asesoramiento de salud oral apropiado.
Los procesos clínicos de flujo y los cambios en la plantilla EMR mejoraron el proceso y las medidas de resultado. El abordaje de barreras como la provisión inconsistente de kits de FV para el proveedor facilitó la aplicación del proveedor de FV. Proporcionar listas actualizadas de dentistas locales que aceptaron Medicaid mejoró las derivaciones odontológicas.
Meropol y colaboradores15 estudiaron un enfoque novedoso para mejorar simultáneamente la prestación de 3 servicios preventivos pediátricos, incluida la aplicación de FV, en 30 consultorios en Cleveland, Ohio. Este enfoque, llamado Intervención Facilitación Adaptada a la Práctica, incluyó visitas semanales de un facilitador de práctica que implementó un cambio de ciclo rápido adaptado a las prácticas individuales, desarrolló relaciones a largo plazo con los proveedores y proporcionó las auditorías necesarias, capacitación del personal, retroalimentación y rediseño de los sistemas de práctica .
En los primeros 4 meses del período de estudio de 6 meses, las tasas de aplicación de FV aumentaron de una línea de base de <1% a 89% en las prácticas asignadas al azar para recibir intervención de facilitación versus 4,4% en el grupo control.15
En este proyecto, al incorporar un modelo menos costoso mediante el uso de un cambio defensor de práctica con acceso a la experiencia de mejora local, se identificaron barreras a la atención efectiva a través del mapeo de flujo del proceso, los datos fueron retroalimentados a los equipos clínicos y se implementaron cambios para mejorar los resultados. Aunque las tasas de aplicación de FV alcanzaron un máximo de 86%, tasas más altas son factibles con una intervención sostenida.
Los esfuerzos para promover la atención de salud bucodental en la atención primaria han sido defendidos por la AAP, 16 la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica, 3, 17 y la Campaña por la Salud Dental y sus asociados.18 El gobierno federal ha alentado estos servicios al proporcionar reembolso médico para aplicaciones de FV a través de programas de Medicaid en 49 estados, en la actualidad.19
Siguiendo las recomendaciones de la Task Force de los EE. UU., la aplicación de FV ahora se recomienda para todos los niños desde la erupción dental, independientemente del riesgo.20 A pesar de todos estos esfuerzos, aún existen barreras en implementar servicios de salud oral en el entorno de atención primaria.
En este entorno, los procesos de flujo de trabajo clínico no estandarizados, la falta de documentación de EMR con plantillas y el acceso inconsistente a los kits de FV fueron algunas de las barreras identificadas.
Al abordar estas barreras, se mejoraron las tasas de aplicación de FV, el objetivo principal, y se iniciaron las derivaciones odontológicas de pacientes de alto riesgo como un objetivo secundario. La documentación de las preguntas de la OHRA mejoró, aunque se retrasó con respecto a las otras medidas.
La medida del proceso de OHRA no pareció influir en la aplicación de FV tanto como se esperaba. Se supone que la recomendación para la aplicación de FV independientemente del riesgo influyó en esto. La documentación de OHRA podría mejorarse haciendo que el personal de soporte haga las preguntas.
El examen de detección oral es un aspecto importante de la evaluación del riesgo que se ha rastreado intencionalmente como una medida separada. El mejor desempeño aquí probablemente influenció ambas medidas de resultado. Las tasas de derivación dental para niños de alto riesgo alcanzaron un máximo del 59% en el primer trimestre de 2016. Para Douglass y Clark, 6
"La derivación dental y la administración de casos para niños con alto riesgo de caries es importante, pero a menudo no es muy exitosa". La experiencia de los autores es similar, pero se seguirán explorando las barreras para lograr los objetivos de derivación.
En general, el éxito de este programa fue influenciado por la participación de los interesados ??y los expertos locales en QI. La adopción del proyecto como un objetivo de división y la provisión de mantenimiento de créditos de certificación a proveedores médicos fueron factores importantes.
Al analizar de forma integral la salud oral en el entorno de atención primaria, existen varios componentes clave para integrar la atención con éxito. Aunque la evidencia de la validez de las herramientas actuales de evaluación del riesgo de caries para predecir el riesgo de caries es débil, estas herramientas brindan oportunidades para el asesoramiento específico del paciente y educación de la salud oral para la familia.21
La incidencia de caries puede disminuir con entrevistas motivacionales y asesoramiento sobre la buena higiene bucal y alimentación, proporcionando así alguna evidencia de que la introducción de una herramienta de evaluación de riesgos puede ayudar a la salud bucal en general.22, 23
El predictor conocido más importante de caries en el futuro es la experiencia previa o actual de caries, lo que hace que la importancia de documentar un buen examen sea primordial.16 La aplicación de FV se ha demostrado en varios estudios para reducir la incidencia de caries; por lo tanto, es una excelente medida de resultado primaria para esta intervención de QI.20, 24 En este proyecto, se analizó la salud oral a través de cada uno de estos lentes.
A través de un esfuerzo sistemático de QI centrado en la facilidad de uso mejorada de EMR, hubo una mejoría significativa en OHRA y exámenes de detección documentados. Ciclos adicionales de PDSA dirigidos a la comunicación, la educación y el flujo de trabajo clínico dieron como resultado una mejora en la aplicación de FV y derivaciones odontológicas de alto riesgo.
Hay varias limitaciones para este proyecto de QI. Los autores establecieron los criterios de exclusión para la aplicación de FV al inicio del proyecto sobre la base de las recomendaciones de cuándo se debe aplicar FV (es decir, cuando el niño tiene una cantidad suficiente de dientes) para prevenir la fluorosis involuntaria.
El denominador de la medida de resultado primaria se basó en estos criterios de exclusión. Sin embargo, debido a la naturaleza fluida de este proyecto de QI, debido a los cambios en las recomendaciones para aplicar FV.
Cuando la erupción dental se produjo durante el período de intervención, el juicio del proveedor podría reemplazar los criterios de exclusión, en caso de que surja el escenario clínico correcto. Por lo tanto, algunos pacientes que podrían haberse beneficiado de la aplicación de FV pueden haber sido excluidos. Además, los autores confiaron en la documentación de los proveedores para saber si se aplicó FV. Esta documentación no se comparó con los suministros reales de FV y, por lo tanto, las tasas de aplicación de FV reales pueden no ser informadas.
Por último, puede haber límites a la generalización de los resultados en la práctica pediátrica general ambulatoria. Este proyecto comenzó poco antes y continuó a través de la preparación del PCC para la certificación como PCMH.
Los cambios continuos del proceso requeridos para la certificación pueden haber beneficiado al proyecto de salud oral a través del deseo del personal de una certificación exitosa.
Por el contrario, los cambios adicionales en el proceso relacionados con PCMH podrían haber inducido un "cambio de fatiga" y un impacto negativo en el proyecto. A pesar de estas limitaciones, la respuesta a las intervenciones a lo largo del tiempo es sólida, y se logró el objetivo de medida de resultado primario.
| CONCLUSIONES |
La incorporación de herramientas de salud oral basadas en EMR ayudó a mejorar la provisión y la documentación de OHRA y los exámenes de salud bucal. La adición de cambios en el flujo de trabajo clínico ayudó a mejorar las tasas de aplicación de FV y derivaciones al odontólogo para pacientes de alto riesgo.
Este proyecto se ha extendido con éxito a 2 clínicas satélites en el sistema hospitalario. Un siguiente paso importante sería desarrollar una colaboración más estrecha con los dentistas de la comunidad para garantizar que los niños pequeños con alto riesgo de caries reciban servicios de manera oportuna.
| Comentario: |
La caries dental es causa de morbilidad y aun de mortalidad a lo largo de la vida. La infancia es un tiempo óptimo para abordar la salud oral y establecer patrones de cuidado y control.
En relación a esto la AAP recomienda evaluaciones periódicas del riesgo de salud oral (OHRA) para niños pequeños para prevenir la caries en la precozmente y promover la salud bucal.
El objetivo de este proyecto de mejora de la calidad fue incorporar las OHRA, incluida la documentación del examen de detección oral, en las visitas de control pediátrico para los pacientes de 12 a 47 meses de edad impulsando mejores tasas de aplicación preventiva de flúor (FV) y mejorar las derivaciones odontológicas para niños con alto riesgo de caries.
Después de varios ciclos de planear, hacer, estudiar y actuar, todas las variables propuestas mejoraron francamente.
Este proyecto se extendió con éxito a zonas satélites en el sistema hospitalario. Los autores recomiendan continuar con un segundo paso para garantizar que los niños con alto riesgo de caries reciban servicios odontológicos de manera oportuna.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica