Introducción

Aunque la transfusión de sangre es un tratamiento que salva la vida de algunos pacientes, en los hospitales de EE UU. Ocupa el quinto lugar en la lista de procedimientos intrahospitalarios más utlizados. Las transfusiones ocasionan un gran costo, derivado tanto del valor de la sangre transfundida como de los efectos adversos infecciosos y no infecciosos que genera. Con el fin de reducir riesgos y costos, actualmente se destacan 5 tipos especiales de transfusiones.

Las guías actuales de transfusión de sangre desarrolladas por la AABB (American Asssociation of Blood Banks) recomienda una estrategia de transfusión restrictiva, con umbrales de hemoglobina (Hb) <7 g/dl para los pacientes estables hospitalizados y <8 g/dl en los pacientes con enfermedades cardiovasculares coexistentes y aquellos sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica.

Estos umbrales de Hb han sido evaluados por ensayos clínicos aleatorizados en muchos entornos, incluyendo a pacientes críticamente enfermos internados en unidades de cuidados intensivos para adultos y niños, personas con hemorragia gastrointestinal, shock séptico, pacientes sometidos a cirugía cardíaca, lesión cerebral traumática y, cirugía ortopédica con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

A través de los diversos cuadros clínicos, estas estrategias de transfusión restrictiva han demostrado consistentemente que brindan resultados iguales o mejores comparadas con la estrategia de transfusión liberal (umbral de Hb <9-10 g/dl). A pesar de las recomendaciones bien establecidas basadas en la evidencia, en la práctica clínica continúan existiendo variaciones significativas. Los intentos de reducir el excesivo uso de las transfusiones han tenido éxito.

► Recomendaciones basadas en la evidencia

Las recomendaciones actuales de la AABB para la transfusión de sangre se basan en la revisión de estudios aleatorizados y controlados publicados entre 1950 y 2016, que evaluaron los umbrales de Hb para guiar su indicación. Esta revisión abarca 31 estudios, con un total de 12.587 participantes; estos ensayos compararon la estrategia restrictiva (umbral de Hb <7-8 g/dL) versus la estrategia liberal (umbral de Hb <9-10 g/dL) para la indicación de transfusión.

Se aclara que 7 de los 8 ensayos más grandes y más citados fueron publicados en la última década, y 4 de estos, en los últimos 4 años. Las 3 recomendaciones siguientes resumen la práctica de la transfusión de sangre basada en la evidencia, que dieron lugar a la guía para la práctica clínica de la AABB y los objetivos de la Choosing Wisely (Elegir Sabiamente).

⇒  Primera recomendación

La transfusión de sangre no está indicada para los pacientes adultos hospitalizados hemodinámicamente estables con un nivel de Hb ≥7 g/dl. Esta población incluye a pacientes críticamente enfermos.

⇒  Segunda recomendación

La transfusión de sangre no está indicada para los pacientes que van a ser sometidos a cirugía ortopédica o cardíaca, o que tienen enfermedad cardiovascular subyacente y un nivel de Hb ≥8 g/dl.

⇒  Tercera recomendación

El cuidado estándar incluye la reevaluación después de cada unidad de sangre transfundida en pacientes hemodinámicamente estables sin sangrado activo.

► Evidencia

Las unidades de sangre que fueron transfundidas de más en forma innecesaria simplemente agregan riesgos y costos, sin aportar beneficios

Veintitrés de los 31 ensayos aleatorizados y controlados que compararon la transfusión liberal versus la restrictiva en pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables tuvieron como punto final primario la mortalidad a los 30 días. Estos ensayos demostraron que no hubo diferencia en los resultados, con 3 muertes más cada 1.000 pacientes en el grupo de transfusión restrictiva.

Por otra parte, el resultado de usar umbrales de transfusión restrictiva no fue inferior respecto de diversos resultados secundarios, incluidos el infarto de miocardio, los eventos vasculares cerebrales, el tromboembolismo venoso y la neumonía. No hubo evidencia que indique que las estrategias de transfusión restrictiva provoquen daño a los pacientes.

Como la mayoría de los estudios de pacientes quirúrgicos y con enfermedades cardiovasculares utilizaron un umbral de transfusión de 8 g/dl, no hay evidencia derivada de la comparación entre los umbrales de transfusión 7 g/dl vs. 8g/dl, de manera que esta área sigue siendo un tema para las investigaciones futuras.

Dado que la mayoría de los ensayos mostró la falta de beneficios y unos pocos mostraron algún daño con el uso de estrategias de transfusión liberal, se considera que las unidades de sangre que fueron transfundidas de más en forma innecesaria simplemente agregan riesgos y costos, sin aportar beneficios.

No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones en cuanto a los umbrales de transfusión de sangre en pacientes con síndrome coronario, trombocitopenia grave y anemia dependiente de transfusiones crónicas, incluida la anemia drepanocítica y otras hemoglobinopatías. Por lo tanto, las recomendaciones anteriores no se aplican a los pacientes con esas enfermedades.

Tampoco hay suficiente evidencia para apoyar claramente a umbrales de transfusión de plasma para el tratamiento de la coagulopatía, ni de plaquetas, fuera del entorno de la quimioterapia oncológica. Los Programas de Manejo de la Sangre deben garantizar que se establezcan los umbrales de transfusión recomendados, en base a los valores de laboratorio para estos componentes sanguíneos.

► Seguridad y calidad: Programas para el Manejo de la

El uso de la transfusión basada en la evidencia reduce los riesgos y los costos al tiempo que mejora los resultados, lo que aumenta el valor de la atención prestada. Los ensayos aleatorizados y controlados que evaluaron la estrategia de la transfusión restrictiva mostraron una reducción exitosa del 40-65% de unidades de sangre transfundidas.

El resultado de los intentos realizados para mejorar la administración de sangre en EE. UU. fue un ahorro anual de costos en la adquisición de la sangre que representa un retorno del 400% de la inversión para financiar el apoyo al Programa de Manejo multiinstitucional para el todo el sistema de salud. Estos resultados se lograron de manera incremental durante un lapso de 4 años.

► Implementación de un esquema para un Programa de Manejo de la Sangre del Paciente

Dada la abundante evidencia que sustenta la práctica de la transfusión de sangre con un umbral restrictivo, la High Value Practice Academic Alliance reconoce la importancia de promover la transfusión basada en la evidencia para el cuidado y la seguridad del paciente.

Las mejoras generalizadas en la práctica transfusional pueden reducir sustancialmente los gastos de atención médica y aumentar la disponibilidad de sangre para los pacientes con hemorragia peligrosa para la vida, al mismo tiempo que se mejoran los resultados en los pacientes que se benefician de una práctica tan restrictiva.

Los autores recomiendan utilizar un esquema descrito por pasos para implementar con éxito un Programa de Manejo de la Sangre del Paciente, de acuerdo con los estándares respaldados tanto por la AABB como por la Joint Comission, 2 sociedades reunidas recientemente para ofrecer al hospital la certificación para la aplicación de estos Programas.

⇒ Paso 1: Organización y Soporte.
Organizar un grupo de trabajo para implementar esta iniciativa, con un enfoque multidisciplinario que represente especialmente a los departamentos de medicina, pediatría, medicina transfusional (banco de sangre), diversos servicios quirúrgicos con elevado uso de productos sanguíneos, anestesiología, cuidados intensivos representantes de enfermería, farmacia, calidad y seguridad y, tecnología de la información (análisis de datos).

La participación de estos interesados en la creación de las guías y protocolos específicos para el hospital y el apoyo de las decisiones debe responder a un programa educativo también recomendado. La institución proporcionará fondos para apoyo del equipo principal coordinador, para no desperdiciar ningún esfuerzo.

Esta financiación estaría compensada por el ahorro en los costos de adquisición de la sangre, ya que el reembolso es escaso o nulo. Si la institución tiene un instituto dedicado a la seguridad y calidad del paciente, es una buena manera de patrocinar los esfuerzos y justificar los recursos asignados.
 

⇒ Paso 2: Recomendaciones para la transfusión
Las recomendaciones aceptadas son importantes y pueden redactarse y adoptarse como una política oficial del hospital. Generalmente incluyen umbrales de glóbulos rojos, plasma o plaquetas basados en datos de laboratorio, junto con las razones para ordenar transfusiones fuera de las pautas típicas.

Al hacer las indicaciones, estas razones se pueden usar para eludir las alertas que asesoran sobre la mejor práctica, según los algoritmos de soporte para las decisiones (descrito más adelante). La evidencia para las indicaciones de plaquetas fuera de del campo oncológico es débil.

FIGURA 2

 ⇒  Paso 3: Apoyo a la educación y la toma de decisiones clínicas

El apoyo a la decisión de la HME y la educación dirigida son dos componentes esenciales, que  funcionan sinérgicamente. El apoyo de las decisiones clínicas sirve a múltiples propósitos: obliga al médico prescriptor a que piense en la necesidad médica de la transfusión y proporciona un razonamiento para la decisión; éste a su vez, proporciona un recordatorio en tiempo real de las indicaciones basadas en la evidencia para la transfusión de sangre.

Si está disponible, la incorporación del soporte de la decisión para la transfusión dentro de la historia médica electrónica (HME), la orden se hace más efectiva. Idealmente, es más efectiva la emergencia de una alerta interruptora (recomendación de mejor práctica) derivada del valor de laboratorio más reciente (por ej., Hb 7g/dl).

Estas alertas pueden incluir las pautas de transfusión de la institución, con o sin un hipervínculo a los ensayos aleatorizados y controlados publicados que respaldan el mensaje de alerta, lo que le da más credibilidad a la misma. Hay razones aceptadas para eludir el mensaje de alerta y proceder a la transfusión (por ej., hemorragia activa o anemia sintomática).

El conjunto de órdenes electrónicas puede ser diseñado para alentar transfusiones de una sola unidad, a menos que la transfusión se ordene como parte de un protocolo de transfusión masiva En los pacientes hemodinámicamente estables sin sangrado, la AABB elige una sola unidad de sangre para transfundir seguida de una reevaluación antes de indicar más transfusiones adicionales.

La educación es más efectiva cuando se puede discutir con un médico experto o un jefe dentro de cada departamento

El papel de la educación dirigida es educar a aquellos que desconocen las pautas y los ensayos aleatorizados y controlados que respaldan la estrategia de transfusión restrictiva, para favorecer el cumplimiento de las guías. La educación es más efectiva cuando se puede discutir con un médico experto o un jefe dentro de cada departamento, que pueda revisar el material que será presentado de antemano para garantizar la existencia de los estudios apropiados y el respeto a las pautas dentro de su especialidad.

La educación puede tener lugar en un foro grande como las rondas generales u otras configuraciones de liderazgo del departamento, y debe incluir al equipo médico, becarios y personal sanitario (por ej., enfermeras practicantes y asistentes de médicos). También puede ser eficaz el tutorial en línea, que puede incluir un test obligatorio con una calificación aprobatoria que puede rastrearse y documentarse.

⇒ Paso 4: Tableros de datos, auditorías e informes.

El manejo de la los programas se basa en la gran recolección de datos de la HME, lo que requiere un gran esfuerzo del equipo de análisis de datos. Idealmente, estos datos pueden obtenerse a través de un tablero interactivo fácil de usar con la capacidad de mostrar datos específicos del servicio clínico y el nivel clínico individual. La comparación entre pares de las tasas de cumplimiento de las pautas es un método ineficaz para alentar el mejoramiento de la calidad y reducir la transfusión inadecuada.

Los informes mensuales pueden incluir la proporción de pedidos sangre que incluyen más de 1 unidad y la proporción que se ha ordenado con un nivel anterior de Hb <7, de 7 a 7,9 y >8 g/dl, en una pantalla gráfica de barras de color verde, amarillo y rojo. Cada servicio clínico debe seleccionar un experto o líder para recibir y revisar un informe mensual de las órdenes de transfusión para pacientes internados.

El informe que se distribuirá debe incluir a todos los pacientes internados que recibieron transfusiones de sangre ese mes, los niveles de Hb previos a cada transfusión y la indicación que motivó la transfusión. El informe debe incluir la información brindada por el servicio para todo el hospital, de tal manera que cada servicio puede monitorear su desempeño. Por otra parte, los servicios pueden ser comparados entre sí.

El encargado es el responsable de proporcionar la retroalimentación a los colegas. Asimismo, el informe debe contar con el liderazgo del hospital, que también tendrá la oportunidad de discutir los resultados con los encargados del servicio y observar las tasas de cumplimiento de las guías de transfusión.

⇒ Paso 5: Otros métodos de conservación de la sangre.

Para reducir la pérdida de sangre y cumplir con los requisitos de transfusión se pueden utilizar otros métodos. El diagnóstico y el tratamiento de la anemia antes de la cirugía es una estrategia de manejo efectivo de la sangre. El hierro oral o intravenoso, por ejemplo, tiene una buena relación costo beneficio para los pacientes con deficiencia de hierro, mientras que la eritropoyetina puede ser utilizada en casos seleccionados.

Los medicamentos antifibrinolíticos como el ácido tranexámico pueden reducir la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión para la cirugía ortopédica y/o cardíaca, casi en un 30%. El salvataje con sangre autóloga es útil para recolectar y reinfundir la sangre derramada durante la cirugía y es una estrategia de conservación de la sangre en la cirugía cardíaca, de grandes vasos y ortopédica, y también en los procedimientos quirúrgicos de la columna vertebral. Se prefiere este método a la donación de sangre autóloga, ya que los pacientes no están anémicos antes de la cirugía, y la sangre no está almacenada (de menor calidad).

Los métodos de conservación de la sangre incluyendo el manejo anestésico son la hemodilución normovolémica aguda, el mantenimiento de la normotermia y el control de la hipotensión. Para reducir la pérdida de sangre, los cirujanos pueden usar los nuevos métodos de electrocauterio, así como los hemostáticos y selladores tópicos.

Como la pérdida de sangre de la flebotomía puede ser importante, especialmente en las unidades de cuidados intensivos, se usan tubos de flebotomía más pequeños y los análisis de laboratorio se hacen con menor frecuencia; estos dos métodos son considerados efectivos para el manejo de la sangre.

Los análisis en el punto de atención o cualquier prueba de laboratorio con un tiempo de respuesta rápido pueden reducir el uso de la sangre, ya que el médico no se queda esperando y preguntándose si el paciente necesita una transfusión.

► Conclusiones

Aunque las transfusiones pueden ser un tratamiento que salva la vida de pacientes con hemorragias o anemias graves, las transfusiones innecesarias los expone a riesgos y costos sin aportarles beneficios adicionales.

Dado que en la última década, la mayor parte de la evidencia apoya una estrategia de transfusión restrictiva, recientemente han ganado popularidad los Programas de Manejo de la Sangre del Paciente. Una encuesta actual de la AABB informó que el 38% de los hospitales tenía un Programa de Manejo de la Sangre del Paciente formal, una habitación designada para esta área con el fin de promover la seguridad y el cuidado de la salud del paciente, y así reducir las transfusiones innecesarias.

Si las guías de transfusión basan su indicación principalmente en valores bioquímicos como el umbral de Hb, es importante tener en cuenta que las recomendaciones no pretenden ser un estándar absoluto y no pueden aplicarse a todas las situaciones. Se deben usar criterios clínicos, ya que, dicen los autores, “reconocemos que son los clínicos los que tratan a los pacientes y no los valores de laboratorio.”

Para la transfusión de sangre se deben considerar factores como la hemorragia activa, la depleción de volumen intravascular (por ej., taquicardia o hipotensión), los signos de isquemia del órgano blanco (por ej., angina de pecho) o anemia sintomática (por ej., disnea). Los autores afirman que, teniendo en cuenta estos conceptos, en cada centro médico de EE. UU. la adhesión a las guías de transfusión debería ser una prioridad institucional.

El uso de la información y la implementación del plan descrito anteriormente apunta a un cumplimiento generalizado de las pautas, lo que resulta en una mayor calidad y ahorro de costos para los pacientes, pagadores y centros médicos, en favor del suministro de sangre a los pacientes que realmente necesitan transfusiones. Al aumentar la calidad y reducir los costos, el Programa de Manejo de la Sangre del Paciente logra los objetivos establecidos por la High Value Practice Academic Alliance.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti