La colonoscopía es el gold standard para las imágenes del colon y recto y es usada ampliamente para la investigación del cáncer y la vigilancia de los pólipos, así como para la evaluación de pacientes sintomáticos. Se ha hallado que el examen colonoscópico y la polipectomía disminuyen las muertes relacionadas con cáncer en los EEUU [1].

Aunque la mayoría de los pólipos colorrectales pueden ser removidos mediante polipectomía con asa o con técnicas de biopsia caliente, algunas lesiones pueden no ser adecuadas para la remoción colonoscópica convencional.

Existe un debate continúo sobre el mejor abordaje para los pólipos grandes, endoscópicamente benignos, que no son susceptibles para la remoción endoscópica convencional.

Aunque todos concuerdan en que es mejor remover un pólipo con una alta probabilidad de contener un cáncer mediante una resección oncológica, un pólipo benigno puede ser manejado más conservadoramente con menos riesgo [2,3]. Sin embargo, un porcentaje sustancial de pacientes son derivados a los cirujanos para una resección colorrectal.

En esas circunstancias, se aconseja una resección colorrectal oncológica o “radical”, porque el 5% al 17% de esos pólipos puede albergar un cáncer invasivo [4]. Los autores de este trabajo reportaron recientemente que para más del 90% de los pacientes, una resección colorrectal oncológica es potencialmente un sobretratamiento. Asimismo, la resección intestinal puede asociarse con complicaciones mayores e incluso mortalidad [5,6].

Por lo tanto, las técnicas avanzadas de polipectomía endoscópica, tales como la resección mucosa endoscópica, la disección endoscópica submucosa (DES), la cirugía endoscópica y laparoscópica combinadas, y la resección endoscópica de espesor total, han sido introducidas para remover los pólipos/lesiones colorrectales más grandes [7].

El propósito de este estudio fue comparar los resultados y analizar las diferencias de costos entre la resección laparoscópica y la polipectomía mediante DES, para pólipos colorrectales benignos.

> Diseño del estudio y población

Se consultó a una base de datos laparoscópicos y endoscópicos, mantenida prospectivamente y aprobada por el Comité de Revisión Institucional, sobre pacientes con diagnóstico de pólipos colorrectales benignos que fueron sometidos a DES o a resección laparoscópica, entre 2011 y 2016.

Los casos de DES fueron estratificados por edad, sexo, índice de masa corporal, clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), tamaño del pólipo y ubicación, y fueron emparejados con sus contrapartes sometidas a resección laparoscópica convencional, durante el mismo período de tiempo.

Los pólipos proximales al ángulo esplénico fueron agrupados como pólipos del lado derecho, y los distales al ángulo esplénico como pólipos del lado izquierdo. Para cada posible combinación de las variables emparejadas, las contrapartes endoscópicas de los casos laparoscópicos fueron elegidas aleatoriamente, con una relación 1:1.

Los datos del estudio incluyeron: tiempo operatorio, complicaciones intraoperatorias, necesidad de conversión a cirugía laparoscópica convencional, y resultados perioperatorios y postoperatorios a corto plazo.

Todos los procedimientos de DES fueron realizados por 1 cirujano colorrectal de planta, mientras que varios cirujanos efectuaron las resecciones laparoscópicas. Los datos sobre los costos fueron obtenidos del departamento financiero, calculándose los costos de toda la estadía hospitalaria, así como los costos de las colonoscopías en los primeros años después de la resección laparoscópica o endoscópica. Los procedimientos de DES convertidos a resección laparoscópica fueron mantenidos en el grupo de DES según principio de intención de tratamiento.

Las variables categóricas fueron analizadas con la prueba de probabilidad exacta de Fisher o la de c² de Pearson; las variables cuantitativas fueron analizadas con la prueba rank-sum de Wilcoxon. Las variables categóricas son reportadas como frecuencia (%) y las variables cuantitativas son reportadas como media ± desvío estándar, excepto cuando se señale otra cosa.

> Criterios de selección para la DES

Se consideró a cualquier pólipo no invasivo (según la biopsia inicial) como candidato para una polipectomía tipo DES, si el tamaño del pólipo era = 2 cm, y no había sospecha de invasión submucosa, pólipos no elevados como resultado de la cicatrización de intentos anteriores, o apariencia sugestiva de malignidad en las imágenes coloreadas de la colonoscopía. La ubicación de los pólipos y la presencia de displasia de alto grado no fueron consideradas como criterios de exclusión.

> Disección endoscópica submucosa

Todos los procedimientos de DES se efectuaron en la sala de operaciones con pacientes bajo anestesia general, en posición de litotomía. Se realizó una colonoscopía con una tapa descartable distal adosada al final del endoscopio.

Una vez que el pólipo fue identificado y ubicado, fue posicionado en hora 6. Se realizaron múltiples inyecciones submucosas para separar el pólipo de la capa profunda de la muscularis propia y para disminuir la resistencia tisular dentro del plano de disección.

Las primeras inyecciones de sustancias para levantar el pólipo fueron efectuadas alrededor del perímetro de la lesión, para brindar un margen de seguridad cuando se incidiera la mucosa; las inyecciones subsiguientes se efectuaron por debajo de la lesión durante la disección submucosa, por la misma razón. Aunque variable en la práctica, la preferencia de los autores es diluir hipromelosa seis a ocho veces en solución salina y mezclar pequeñas cantidades de colorantes como índigo carmín o azul de metileno.

La coloración azul del plano submucoso brinda mejor visualización de las estructuras y de la vascularización. Después de la inyección submucosa de líquido, se realizó primero una incisión circunferencial, comenzando por el borde distal. Se incidió la mitad de la circunferencia y se llevó a cabo la disección submucosa en esa mitad. Luego se completó la incisión circunferencial y se disecó la submucosa completamente desde el lado proximal.

La lesión resecada en bloque fue recuperada después de una disección completa. Cualquier sangrado que ocurrió durante la resección fue coagulado inmediatamente y cualquier posible perforación fue cerrada usando endoclips.

En los casos en los que había sospecha de perforación de todo el espesor, se realizó una laparoscopía diagnóstica inmediatamente y, si se hallaba la perforación, se la trató mediante reparación primaria con suturas intracorpóreas. Los pacientes generalmente fueron observados por al menos 4 horas después de la DES. Se determinó el egreso al hogar después de tolerar una comida completa, y de cumplirse con los criterios de egreso postanestésicos.

> Resección laparoscópica

La resección laparoscópica fue llevada a cabo de manera anatómica. No hubo resecciones segmentarias.

> Colonoscopía de seguimiento

Los pacientes con DES fueron sometidos a colonoscopía a los 6 meses después del episodio primario de remoción del pólipo. La evaluación adicional de seguimiento dependió de los hallazgos de la endoscopía repetida. No hubo un protocolo estricto para los pacientes con resección laparoscópica para una colonoscopía de seguimiento, y fueron derivados para la realización del procedimiento a discreción del cirujano.

> Datos de los costos

Se recolectó el costo técnico directo de la hospitalización (en dólares estadounidenses), que se refiere a los gastos asociados con la estadía en el hospital (todos los costos desde la admisión hasta el egreso).

Los costos técnicos directos son todos los costos de la organización asociados directamente con la atención de los pacientes desde la admisión hasta el egreso; eso incluye los costos por las imágenes radiológicas, anestesia, medicamentos, soluciones intravenosas, tiempo de uso del quirófano y consumibles, enfermería, endoscopía diagnóstica/terapéutica, pruebas de laboratorio y evaluación anatomopatológica, así como cualquier otro servicio auxiliar (sala de emergencia, cateterización cardiovascular, diálisis, radiación, rehabilitación y apoyo respiratorio), cuando fue requerido.

Los costos técnicos asociados con las colonoscopías dentro del año de la polipectomía fueron incluidos en el estudio. Los costos profesionales (salarios del cirujano y otros médicos y profesionales involucrados en la atención del paciente, así como los costos indirectos [esto es, costos administrativos]), no fueron incluidos en los costos técnicos directos; por lo tanto, esos otros costos no fueron evaluados en el presente estudio. La diferencia de costos entre los 2 procedimientos se representa como una relación del costo directo promedio por caso para los 2 tipos de procedimientos.

La relación del costo promedio directo por caso de la DES, con el costo promedio directo por caso laparoscópico, fue calculada para las lesiones del lado izquierdo del colon, para las lesiones del lado derecho, y ambas poblaciones de pacientes combinadas.

Las diferencias de costos fueron analizadas por costo directo según la metodología de contabilidad de los costos de la Cleveland Clinic referida como área de recursos. Esa metodología contable asigna el costo a los cargos facturados. Cada código facturado es asignado a un código universal de facturación. Los códigos universales de facturación se asignan a un área de recursos. Por ejemplo, el código universal de facturación 360 se asigna a los servicios quirúrgicos del área de recursos.

Se identificaron 144 pacientes en el grupo de resección laparoscópica y 111 pacientes en el grupo de DES; 48 pacientes en cada grupo cumplieron con los criterios de igualación. Todos los pólipos fueron inicialmente diagnosticados como benignos; no obstante, 2 pacientes en el grupo de resección laparoscópica tuvieron un adenocarcinoma invasivo en el análisis anatomopatológico final.

De los 48 pacientes con DES, 5 requirieron resección quirúrgica (2 tuvieron defectos intraoperatorios de todo el espesor; 1 con una lesión de aspecto sospechoso tuvo una biopsia por congelación intraoperatoria, que resultó positiva para adenocarcinoma invasivo; 1 no fue susceptible de resección mediante DES; y en 1 paciente en una colonoscopía de seguimiento a los 9 meses se encontró que tenía poliposis serrada y fue programado para resección formal).

La duración media de la estadía en el grupo con resección laparoscópica fue de 5,2 ± 2,4 días, vs 1,5 ± 1,4 días en el grupo de DES (P < 0,001). La duración media del tiempo operatorio en el grupo de resección laparoscópica fue de 136 ± 45 minutos, vs 133 ± 72 minutos para el grupo de DES (P > 0,05)

En el grupo de resección laparoscópica, 6 pacientes tuvieron una colonoscopía de seguimiento dentro del año, vs 22 pacientes en el grupo de DES. El grupo de resección laparoscópica tuvo una tasa de complicaciones del 15% (n = 7), vs 13% en el grupo de DES (n = 6) (P > 0,5). En el grupo de resección laparoscópica hubo 1 mortalidad secundaria a una arritmia cardíaca fatal, no relacionada con la resección colónica.

La relación entre DES y costos directos laparoscópicos para las lesiones del lado izquierdo fue de 0,63, o 64%; esto es, el costo de la DES fue un 64% del costo de la resección laparoscópica (P = 0,023). La relación entre DES y costos directos laparoscópicos para las lesiones del lado derecho fue de 0,59, o 59%; esto es, el costo de la DES fue un 59% del costo de la resección laparoscópica (P < 0,001).

La relación entre DES y costos directos laparoscópicos para las lesiones de ambos lados fue de 0,60, o 60%; esto es, el costo de la DES fue un 60% del costo de la resección laparoscópica (P < 0,001).

Se observaron también diferencias de costos en los servicios quirúrgicos, que incluían trabajo no médico y suministros consumibles en el quirófano. Las tasas de los costos de los servicios quirúrgicos fueron del 61% para los casos del lado izquierdo del colon, 54% para los casos del lado derecho, y 55% en general. Se observaron también diferencias en los costos de enfermería, que incluyeron primariamente el costo del trabajo de enfermería.

Las tasas de los costos de enfermería fueron del 31% para los casos del lado izquierdo del colon, 15% para los del lado derecho, y 167% en general, en gran parte porque los procedimientos de DES son realizados frecuentemente en pacientes ambulatorios, resultando en un uso menor de los recursos de enfermería. Los costos directos de la DES también fueron menores en las áreas de anestesia y de recursos auxiliares.

La disección endoscópica submucosa parece ser segura y más costo-efectiva que el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo

Los pólipos colónicos grandes representan un desafío tanto para el cirujano como para el endoscopista, pero varias modalidades de tratamiento están disponibles ahora aparte de la resección quirúrgica tradicional. La DES sirve como una opción menos invasiva, que puede ser atractiva y ventajosa para el cirujano y el paciente. La DES se popularizó primero en Japón para el tratamiento temprano del cáncer esofágico y gástrico en la década de 1990 [8].

No obstante, la DES aún no se ha establecido en todo el mundo como un método terapéutico estándar para remover lesiones colorrectales, pero los datos de los primeros estudios han sido promisorios y continúan las investigaciones en la actualidad [9].

Los datos sobre la DES fuera de Asia son escasos. Por otra parte, los datos sobre los costos comparados con la resección laparoscópica también son escasos. Hay muchos factores que podrían determinar el abordaje quirúrgico para los pólipos benignos.

Esos factores pueden incluir lo localización del pólipo, su tamaño, la tortuosidad del colon y la sospecha de malignidad basada en su apariencia [10]. Hay pocos informes de los resultados de las colectomías laparoscópicas para los pólipos benignos. Itah y col. [11], reportaron resultados en 64 pacientes que fueron sometidos a colectomía laparoscópica por una condición anatomopatológicamente benigna. Ocurrieron complicaciones mayores en 3 pacientes e incluyeron filtración anastomótica, una anastomosis no funcionante y una lesión del intestino delgado [11].

En el presente estudio, 7 de 48 pacientes tuvieron complicaciones mayores (15%), pero cuando se compara con el grupo de DES (13%), las tasas de complicaciones no fueron diferentes. Sin embargo, los autores reconocen que pueden ocurrir potencialmente complicaciones serias y abogan por que el procedimiento sea efectuado por un endoscopista quirúrgico experimentado. Church y col. [12], compararon la colectomía laparoscópica con la polipectomía endoscópica convencional, en un estudio de casos emparejados de 78 pacientes con pólipos grandes.

Reportaron una tasa de complicaciones del 10% para el grupo de colonoscopía, versus 19% en el grupo laparoscópico, y encontraron una disminución estadísticamente significativa de la duración de la estadía para el grupo de colonoscopía, similar a los hallazgos del presente estudio, con el grupo de la DES teniendo una duración media de la estadía de 1,5 ± 1,4 días (P < 0,001) [12].

Los resultados de este estudio son comparables también similarmente a los datos recientes de un meta-análisis de Fuccio y col. [13], donde el tamaño medio de los pólipos con DES en países no asiáticos fue de 3,2 cm, comparado con 2,8 cm en grupo de DES del presente trabajo.

La edad media fue de 66 años, comparado con 65 de este estudio. Fuccio y col. [13], reportaron una incidencia del 4,3% de sangrado tardío y de un 3,1% que necesitó una intervención quirúrgica formal después de una resección DES, comparado con un 6% y 2% en el presente grupo de DES, respectivamente.

Los autores concluyeron que la DES en países no asiáticos falló en alcanzar niveles de desempeño comparables con los países asiáticos, una comparación que está fuera del alcance del presente estudio. Este estudio es uno de los primeros en comparar la DES con las resecciones laparoscópicas en un pólipo benigno, en lugar de pólipos neoplásicos.

Con el aumento de los costos en la atención de la salud, no es raro que los clínicos busquen opciones de tratamiento con mejor costo-beneficio pero igualmente eficientes. A causa de ello, el objetivo de los autores fue comparar los costos entre la DES y la laparoscopía convencional para una enfermedad benigna.

Mehta y col. [14], diseñaron un modelo de análisis de decisiones incluyendo un diámetro medio de los pólipos de 25 mm; la DES tuvo una ventaja del 57% en el costo promedio sobre la resección laparoscópica, lo que es comparable con los resultados del presente estudio. No obstante, en este estudio se compararon también los costos de la intervención para el lado derecho versus lesiones en el lado izquierdo, teniendo las lesiones del lado derecho una mayor ventaja en los costos cuando se usa la técnica de DES.

El presente estudio incluyó los primeros casos y la curva de aprendizaje inicial del autor principal (EG). El mismo tuvo un interés especial en aprender esa técnica y viajó a Japón en 2011 para una preceptoría dedicada, antes de comenzar con los casos iniciales. Por razones de seguridad, los primeros casos fueron realizados en la sala de operaciones para permitir la posibilidad de una laparoscopía diagnóstica o incluso una resección colónica oncológica de ser necesario.

Dado que todos esos procedimientos se realizaron en quirófano y la confirmación laparoscópica se usó más comúnmente al principio, puede ser que la ventaja actual en los costos del abordaje sea aún más pronunciada con la experiencia adquirida y a medida que los procedimientos se trasladen a una unidad de endoscopia ambulatoria, sin necesidad de intervención laparoscópica. Con una curva de aprendizaje completada, el autor principal de este trabajo realiza en la actualidad los casos de DES en una unidad de endoscopía ambulatoria.

Este estudio está limitado por su naturaleza retrospectiva. Otra limitación es que todos los casos de DES fueron realizados por 1 cirujano. Los autores no pueden reportar los valores reales de los costos debido a la política de privacidad de los costos de la institución.

En conclusión, el uso de la disección endoscópica submucosa, por un endoscopista experimentado, para el tratamiento de pólipos colorrectales grandes, parece ser seguro y más costo-efectivo que el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo para la resección colónica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi