| Introducción |
En los Estados Unidos se realizan 6.3 millones de colonoscopias por año, en las que se detecta un pólipo colorrectal grande en el 4 al 11% de los casos.
Los pólipos colorrectales complejos son tratados mediante colectomía parcial, pero los avances de la resección mucosa mediante endoscopía, que tiene menor riesgo de eventos adversos y mejor relación costo beneficio comparado con la colectomía, deberían lograr un cambio en el manejo de estas lesiones. Antes de considerar la resección quirúrgica, actualmente se recomienda repetir la endoscopía y, si es posible, intentar la resección endoscópica.
Pero a pesar de todas las pruebas a favor de la resección endoscópica, la colectomía parcial en pólipos colorrectales no malignos se continúa realizando de manera frecuente en los Estados Unidos. Uno de cada siete pacientes que se somete a cirugía por pólipos colorrectales no malignos tendrá al menos una complicación posoperatoria grave, sobre todo los adultos mayores, que son los más afectados por esta enfermedad.
Los eventos adversos más frecuentes dentro de los 30 días son la readmisión (8%), reoperación (4%) y la fuga anastomótica o abscesos (3%). En los Estados Unidos la cirugía de pólipos colorrectales no malignos es frecuente, pero los índices nacionales de tendencias y tasas de esta cirugía no han sido publicados.
El objetivo de este estudio es tomar conciencia de cómo se manejan los pólipos colorrectales e identificar las barreras del manejo endoscópico, al evaluar el volumen y las tendencias de esta práctica.
Se examinaron las tendencias de esta cirugía mediante un estudio estratificado de las características de los pacientes y el nivel hospitalario en una muestra representativa nacional, y se compararon estos datos con aquellos de la cirugía de cáncer colorrectal de la misma muestra nacional.
| Métodos |
Se utilizaron los datos de la Health Cost and Utilization National Inpatient Sample (NIS, por sus siglas en inglés), entre 2000 y 2014, para obtener la incidencia de la cirugía de pólipos colorrectales no malignos y de cáncer colorrectal. El NIS es la publicación de mayor envergadura disponible de todos los pacientes hospitalizados del sistema de salud de los Estados Unidos, que permite estimar las estadías hospitalarias nacionales, contiene datos de 7 millones de estadías hospitalarias de 1000 hospitales cada año. El NIS contiene información de pacientes con seguro médico y sin él.
Todos los pacientes > 20 años diagnosticados con neoplasmas benignos del colon, el recto o el ano, o con cáncer colorrectal o que se sometieron a colectomía parcial o protectomía fueron incluidos.
Para la estadística descriptiva se determinaron las características de los hospitales y las demográficas de los pacientes, a los que se los estratificó por diagnóstico, pólipos colorrectales no malignos o cáncer colorrectal. La incidencia anual de la cirugía fue calculada con la regresión de Poisson y se expresó en número de procedimientos por 100 000 adultos de Estados Unidos.
Se registraron la edad, el sexo y la raza o etnia de los pacientes estudiados; también se incluyó si los hospitales eran de enseñanza y su localización. Los índices de 2014 fueron comparados con los de 2000 para evaluar la incidencia y todos los análisis se efectuaron con la versión 9.4 del software SAS.
| Resultados |
La tasa de cirugía por pólipos colorrectales no malignos aumentó en individuos de entre 20 a 79 años
En los Estados Unidos se realizaron 1 230 458 de cirugías de pólipos colorrectales no malignos o de cáncer colorrectal entre 2000 y 2014; de estas cirugías un 25% fueron por pólipos colorrectales no malignos. Los pacientes sometidos a esta cirugía fueron en su mayoría blancos no hispanos, poseían seguro médico y estaban en la categoría más alta de ingresos familiares.
La mayor parte de las cirugías por pólipos colorrectales no malignos se realizaron en hospitales categorizados como de gran capacidad, eran hospitales escuela urbanos y ubicados en el sur del país.
En 2014, la incidencia de la tasa de cirugías por pólipos colorrectales no malignos fue de 1 por cada 100 000 entre aquellos de 20 a 49 años, de 14.4 por cada 100 000 entre los de 50 a 64 años, 34.5 por cada 100 000 entre los de 65 a 79 años y de 13.4 por cada 100 000 entre los > 80 años.
Entre sexos, la incidencia fue similar, de 9.7 y 9.2 por cada 100 000 respectivamente. Los de raza blanca no hispanos presentaron un mayor tasa de cirugía comparados con los de raza negra no hispanos y los hispanos, 10.5 contra 8.6 contra 3.7 por cada 100 000 respectivamente.
Las tasas de incidencia por cada 100 000 adultos de Estados Unidos fueron mayores en las regiones del medio oeste (10.8 por cada 100 000) y del sur (10.6 por cada 100 000) comparados con las del regiones noreste (7.8 por cada 100 000) y oeste (7.5 por cada 100 000).
La tasa de incidencia de cirugía por pólipos colorrectales no malignos aumentó significativamente de 5.9 en 2000 a 9.4 en 2014 por cada 100 000 adultos (incidence rate difference [IRD]: 3.56; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3.40 a 3.72).
Las tasas de incidencia de cirugía por cáncer colorrectal tuvieron un importante descenso de 31.5 a 24.7 de cirugías por cada 100 000 adultos (IRD: -6.80; IC 95%: -7.11 a -6.49).
Por edad, la tasa de cirugía por pólipos colorrectales no malignos aumentó significativamente en este período entre los adultos de 50 a 64 años (IRD: 7.95; IC 95%: 7.58 a 8.31) y de 65 a 79 años (IRD: 12.13; IC 95%: 11.26 a 12.99).
Entre los pacientes mayores de 80 años la cirugía disminuyó significativamente en 2014 comparado con 2000 (IRD: -2.6; IC 95%: -3.61 a -1.59). En el análisis por género, la incidencia de esta cirugía aumentó significativamente tanto en hombres como mujeres.
Por raza o etnia, la tasa de incidencia aumentó significativamente en blancos no hispanos (IRD: 4.88; IC 95%: 4.68 a 5.08), los negros no hispanos (IRD: 5.08; IC 95%: 4.66 a 5.5), los hispanos (IRD: 2.65; IC 95%: 2.4 a 2.89).
Por región, la tasa de incidencia de la cirugía aumentó en las regiones noreste, medio oeste, sur y este. La tasa de incidencia también tuvo un aumento significativo en hospitales de enseñanza urbanos de todos los tamaños, pero disminuyó en los hospitales urbanos donde no realizan actividades académicas.
| Discusión |
Los pólipos colorrectales no malignos no presentan riesgo de nódulos linfáticos o metástasis y son pasibles de curación endoscópica.
Este estudio mostró que la cirugía de pólipos colorrectales no malignos es frecuente en los Estados Unidos, si bien el volumen de procedimientos de resección colorrectal se mantiene estable, la tasa de cirugía por pólipos colorrectales no malignos aumentó en individuos de entre 20 a 79 años, hombres y mujeres de todas las razas/etnias, principalmente en hospitales de enseñanza urbanos.
La literatura médica señala de forma clara la preferencia de la resección endoscópica para el abordaje de los pólipos colorrectales no malignos, basándose en la evidencia de que la mayoría (90%) de los pólipos colorrectales no malignos complejos, independientemente de su tamaño, pueden ser resecados mediante endoscopia de manera segura con un procedimiento ambulatorio.
En comparación con la colectomía parcial, la resección endoscópica tiene mejor relación costo-beneficio y se asocia con menor riesgo de eventos adversos.
Un 14% de los pacientes que se sometan a cirugía por pólipos colorrectales no malignos sufrirán al menos un evento grave posoperatorio a corto plazo, como la necesidad de ostomía e infección posoperatoria, la dehiscencia de la herida, la readmisión, la reoperación o, más raramente, la muerte.
Los pólipos colorrectales no malignos no presentan riesgo de nódulos linfáticos o metástasis y son pasibles de curación endoscópica. Se pensó que en los hospitales escuela la cirugía de pólipos colorrectales no malignos sería poco frecuente por la mayor implementación de las recomendaciones de resecciones endoscópicas, pero fue todo lo contrario.
En los Estados Unidos, los procedimientos de cáncer rectal o de colon no están centralizados o concentrados en hospitales escuela, como lo son otros procedimientos (esofágicos o pacreáticos), por lo que esto no explicaría los resultados obtenidos.
Algunas cirugías podrían haber sido por presunción o malignidad confirmada, lo que haría que fueran registradas como cáncer.
Un 14% de los pacientes fueron sometidos a cirugía antes de cualquier intento de resección endoscópica, por aparente invasión submucosa. Si bien existen estudios que sugieren que el número de colonoscopias aumentó, este número parece estático.
Una explicación para este incremento en la tasa de cirugías podría deberse a una mejora en detección de pólipos, pero para los endoscopistas sin entrenamiento adicional, el riesgo de la resección endoscópica incompleta es muy grande, sobre todo cuando existe la opción de indicar la resección quirúrgica.
Hay que destacar que no todos los pólipos son pasibles de resección endoscópica o los pacientes optan por la colectomía; también puede ser posible que existan complicaciones en la implementación de los lineamientos establecidos o falta de conocimiento por parte los pacientes de las opciones de tratamiento o disponibilidad de endoscopistas con entrenamiento en los procedimientos de resección.
| Conclusión |
Los autores concluyeron que la cirugía de pólipos colorrectales no malignos es una práctica frecuente y está en aumento. Estos resultados son independientes de la técnica colonoscópica utilizada y se contrapone con el concepto de que la resección endoscópica de pólipos colorrectales no malignos es un procedimiento más seguro y con mejor relación costo-beneficio.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica