La fuga prolongada de aire continúa siendo un problema irritante en cirugía general torácica.  Muchos estudios han intentado identificar los factores de riesgo para la pérdida prolongada de aire, que incluyen función pulmonar reducida, uso de esteroides, lobectomía superior, edad, índice de masa corporal disminuido y presencia de adherencias.

No obstante, ningún factor es altamente predictivo para la fuga de aire o para el tiempo hasta el cierre de la misma [1-3]. Muchos adyuvantes se usan intraoperatoriamente para prevenir las fugas de aire, pero no se ha descubierto una solución consistentemente efectiva [4,5].

En la era previa a la adopción amplia de las operaciones torácicas video-asistidas, los pacientes eran sometidos a toracotomía y permanecían en el hospital por varios días hasta la remoción del tubo torácico.

Durante esa convalecencia, muchas fugas de aire podían sellarse. Sin embargo, en la era actual, caracterizada por una duración disminuida de la estadía, evitación de las condiciones hospitalarias adquiridas, operaciones torácicas mínimamente invasivas, y protocolos mejorados de recuperación llevando a un retorno más rápido a las actividades del diario vivir, el problema de la fuga de aire prolongada se agrava.

Además, con mediciones de calidad e ímpetu económico para el alta temprana, una fuga prolongada de aire aumenta significativamente la duración de la estadía postoperatoria y los costos y es, por lo tanto, un problema mucho más significativo [6-9].

Muchos centros han reportado el manejo de esta cuestión egresando a los pacientes del hospital con el tubo torácico conectado a un mecanismo valvular unidireccional [10-13]. No obstante, la evidencia sugiere que aumenta el riesgo de empiema con la duración prolongada del tubo torácico. [14]

Este estudio evaluó la tasa de empiema y readmisión después del egreso hospitalario de pacientes con un tubo torácico colocado por una fuga de aire.

Este estudio fue aprobado por el Mayo Foundation Institutional Review Board. Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de los pacientes recolectados prospectivamente en la base de datos, para identificar a los pacientes egresados de la institución desde enero de 2004 hasta diciembre de 2013, con un tubo torácico permanente conectado a una válvula de  Heimlich o a un dispositivo mini-Atrium (Atrium Medical Corp, Hudson, NH).

El análisis excluyó a los pacientes que tenían una fecha incierta de remoción del tubo torácico; tubos torácicos permanentes colocados inicialmente por empiema, derrames, o indicaciones distintas de la fuga de aire; pacientes menores de 18 años; y pacientes que rechazaron el consentimiento para la investigación.

El objetivo final mayor fue el empiema después del egreso hospitalario, definido por leucocitosis o fiebre, y derrame pleural no drenado compatible con empiema en la radiografía o en la tomografía computada de tórax. Un objetivo final secundario fue la readmisión al hospital por alguna razón.

Las estadísticas descriptivas son reportadas como variables discretas, y como medianas y rango para las variables continuas. La forma funcional del porcentaje de volumen espiratorio forzado en 1 segundo predicho, fue examinada utilizando una curva smoothing spline para los resultados de empiema y readmisión.

Se usó regresión logística para examinar la asociación de variables con empiema y readmisión. La cantidad de días con el tubo torácico colocado fue examinada para la asociación con  el empiema, siendo el número de días con el tubo torácico colocado in situ, tratado como una covariable tiempo-dependiente en un modelo de regresión de Cox.

Se requiere la covariable tiempo-dependiente porque un paciente con un tubo torácico removido puede experimentar un empiema mientras el mismo está aún en su lugar o después de ser removido. El nivel a fue fijado en 0,05 para los significación estadística. Todos los análisis fueron realizados usando el programa SAS 9.4 (SAS Institute Inc. Cary, NC).

Desde enero de 2004 hasta diciembre de 2013, 259 pacientes fueron egresados de la institución con un tubo torácico permanente, y 236 fueron elegibles para el análisis.

Eso representó el 4% (236 de 5.958) de los pacientes con resección pulmonar durante ese período. La mediana de la edad fue de 67 años (rango: 18 a 91 años), y el 54,7% fueron hombres. Se realizaron procedimientos de reoperación en 54 pacientes (22,9%) en el estudio.

Los pacientes fueron egresados del hospital con una válvula de Heimlich (93,6% [221 de 236]) o un dispositivo mini-Atrium (6,4% [15 de 236]), y 27 pacientes (11,4%) egresaron con profilaxis antibiótica. La mediana de la estadía hospitalaria inicial fue de 7 días (rango: 2 a 373 días).

La mediana de la duración total del tubo torácico fue de 18 días (rango: 6 a 90 días), con una mediana de la duración del tubo torácico después del egreso hospitalario de 11 días (rango: 1 a 56 días).

El empiema, definido como leucocitosis o fiebre y una colección líquida no drenada en las imágenes, ocurrió en 40 de 236 pacientes (16,9%). La medición del resultado final secundario de readmisión por alguna razón fue de 62 (26,3%).

De esos 62 pacientes readmitidos, 57 (92%) tuvieron razones relacionadas con el tubo torácico. Los pacientes fueron agrupados por la máxima intervención requerida para el manejo del empiema, desde antibióticos intravenosos (la menos invasiva) a la reoperación (la más invasiva).

Las intervenciones en 40 pacientes fueron: antibióticos solamente en 18 (45%), colocación de un drenaje adicional (tubo torácico o drenaje guiado por imágenes) en 12 (30%), colocación de fibrinolíticos intrapleurales (activador del plasminógeno tisular o desoxirribonucleasa) por el drenaje en 5 (12,5%), y reoperación en 5 (12,5%).

Los factores de riesgo para el empiema después del egreso hospitalario con un fuga prolongada de aire y tubo torácico permanente, incluyeron:

• sexo masculino (odds ratio [OR]: 2,1; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,01 a 4,37; p = 0,05)
   
• antecedentes de enfermedad arterial coronaria (OR: 3,3; 95% IC: 1,50 a 7,20; p = 0,003)
   
• antecedentes de enfermedad vascular periférica (OR: 3,1; 95% IC: 1,23 a 8,00; p = 0,02).

No se descubrieron predictores significativos para la readmisión hospitalaria.

La tasa de empiema en pacientes sometidos a repetición de la operación fue del 22%, comparada con el 14% en los pacientes que tuvieron una fuga de aire después de la primera operación; no obstante, esto falló en alcanzar significación estadística (p = 0,2).

El egreso con profilaxis antibiótica tendió a un efecto protector del empiema (tasa de 3,7% con antibióticos y 18,2% sin antibióticos), pero tampoco fue significativo (p = 0,09). No se reportaron complicaciones por los antibióticos.

El análisis de la cantidad de días con el tubo colocado y empiema, reveló un riesgo aumentado de empiema por cada día con el tubo torácico (tasa de riesgo [TR]: 1,2; 95% IC: 1,05 a 1,35; p = 0,006), y el riesgo de empiema aumentó significativamente después de los 14 días (TR: 7,6; 95% IC: 1,02 a 56,04; p = 0,04).

Se dividió la experiencia en 2 épocas temporales de 5 años cada una, de enero de 2004 a diciembre de 2008, y de enero de 2009 a diciembre de 2013. Durante el primer período (2004 a 2008), se efectuaron 2.990 resecciones pulmonares en la institución de los autores, incluyendo todas las resecciones pulmonares anatómicas y no anatómicas. De ellas, se empleó toracoscopía en 1.021 (34%).

Comparativamente, se realizaron 2.968 resecciones pulmonares en la cohorte posterior (2009 a 2013) y la toracoscopía se utilizó en 1.426 de esos pacientes (48%). En la primera era, 101 pacientes (3,4%) fueron egresados con el tubo torácico colocado, comparado con 135 pacientes (4,5%) en la última era, lo que fue un aumento significativo del egreso hospitalario al hogar con una fuga de aire y un tubo torácico in situ (p = 0,03).

La práctica habitual de los autores es la rápida intervención en los pacientes con problemas en el espacio pleural y, en general, esos pacientes no son enviados a su hogar con los tubos torácicos colocados.

El objetivo de este estudio fue investigar la tasa de complicación de los pacientes egresados del hospital con un tubo torácico colocado debido a una fuga prolongada de aire. La fuga prolongada de aire sigue siendo una complicación frecuente y frustrante después de la resección pulmonar.

Varios estudios reportan tasas en un rango del 10% al 15% después de la lobectomía [1-3]. Se ha demostrado que la fuga prolongada de aire es una causa primaria de prolongación de la estadía hospitalaria y de un aumento en los costos [6-9].

Varela y col. [7], hallaron que las fugas de aire mayores de 5 días aumentan la tasa de complicaciones pulmonares, incluyendo atelectasia, neumonía, o empiema.

Brunelli y col. [14], reportaron una tasa aumentada de empiema del 8,2% al 10,4% en los pacientes con fugas prolongadas de aire de más de 7 días de duración, versus sólo el 0% al 1,1% en pacientes con fugas más cortas. Su estudio mostró también que las fugas de aire más prolongadas conducen a intervenciones adicionales; sin embargo, eso no ocurrió en los pacientes egresados del hospital [14].

El egreso hospitalario con un tubo torácico colocado no es un concepto novedoso. Varios grupos han abogado por esa práctica. McKenna y col. [12], reportaron pacientes toracoscópicos de rápido seguimiento; usaron esa estrategia en el 2,5% de sus pacientes (7 de 282) y sólo 1 paciente requirió readmisión [12].

Otro estudio, de Rieger y col. [13], usó el dispositivo mini-Atrium para el egreso de sus pacientes con un tubo torácico colocado por derrames o fuga de aire; reportaron complicaciones menores en el 11% (4 de 36), que incluyeron 3 readmisiones, una de las cuales fue por empiema [13]. Royer y col. [11], describieron una práctica similar, con egreso de 65 de 496 pacientes (13%) con un tubo de tórax colocado y una válvula de Heimlich.

Dos pacientes fueron readmitidos y 4 requirieron antibióticos orales por infecciones superficiales del sitio quirúrgico, pero no se reportó empiema. Globalmente, reportaron un ahorro potencial de 305 días de internación hospitalaria [11]. A la luz de esos hallazgos, disminuyó la duración de la estadía hospitalaria y del costo con esta práctica. Esos estudios alientan la práctica con pocas complicaciones.

Los autores del presente estudio se esforzaron por evaluar los resultados de los pacientes que fueron egresados del centro de referencia con alto volumen de casos en donde se desempeñan, con tubos torácicos permanentes.

Todos los pacientes en esa institución que fueron egresados con un tubo torácico permanente recibieron educación estándar por parte del equipo de enfermería, sobre el cuidado del sitio del tubo torácico y el registro diario del débito y cambios en el mismo. Todos los pacientes recibieron instrucciones sobre cómo controlar el dispositivo para la fuga de aire.

Si notaban que la fuga había cesado, llamaban para concertar la cita disponible más cercana, para ser vistos en la clínica para un posible retiro del tubo torácico.

Además, todos los pacientes recibieron un panfleto con educación estándar del egreso hospitalario, resumiendo el cuidado del tubo de tórax y de la válvula de Heimlich o del mini-Atrium. La decisión en relación con el dispositivo a utilizar, válvula de Heimlich o mini-Atrium, se debió en su mayor parte a la preferencia del cirujano.

En general, los autores tendieron a utilizar el dispositivo mini-Atrium en pacientes con un débito del tubo torácico mayor a 100 mL/día, debido a la mayor capacidad de volumen del dispositivo. No hallaron diferencia en el empiema o la readmisión comparando los dos dispositivos; no obstante, el tamaño de la muestra para el grupo con mini-Atrium fue mucho más pequeño.

Se examinaron solamente a los pacientes con fugas de aire egresados del hospital con un tubo de tórax. Los autores creen que los pacientes con fuga de aire y tubo torácico que quedan internados son una población diferente. Esos pacientes permanecen por la gravedad de su estado clínico y la posible necesidad de repetir una intervención quirúrgica.

La práctica habitual de los autores es la rápida intervención en los pacientes con problemas en el espacio pleural y, en general, esos pacientes no son enviados a su hogar con los tubos torácicos colocados.

Todos los pacientes tuvieron un seguimiento adecuado en la institución o en otros servicios externos. El análisis final excluyó secundariamente a 23 pacientes por incertidumbre sobre la fecha de remoción del tubo torácico en los registros médicos; no obstante, todos los tubos torácicos fueron removidos exitosamente.

Globalmente, se encontró que la tasa de empiema fue más alta que la esperada, con un 16,9% utilizando criterios estrictos, incluyendo a todos los pacientes con una leucocitosis o fiebre y un derrame no drenado en la radiografía o tomografía computada de tórax.

También sorprendente fue la tasa de readmisión del 26,2%, con el 92% de ellas (57 de 62) relacionado directamente con cuestiones con el tubo torácico, incluyendo el empiema. Interesantemente, se halló que el sexo masculino, los antecedentes de enfermedad coronaria y de enfermedad vascular periférica fueron predictores del empiema.

Los predictores tradicionales de la fuga aérea fueron analizados, incluyendo las adherencias pleurales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lobectomía superior, edad, uso de esteroides, e índice de masa corporal descendido [1-3].

Sin embargo, los mismos no contribuyeron al riesgo de empiema y readmisión en este estudio. El número de pacientes que estaban tomando mediación inmunosupresora fue muy pequeño para determinar una diferencia.

La presencia de diabetes se acercó a la significación, pero no fue un predictor mayor. El examen de las reoperaciones como un sustituto de las adherencias pleurales, tampoco mostró una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de empiema o readmisión (p = 0,2).

Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con empiema no requirió reoperación (5 de 40 [12,5%]). La mayoría fue tratada sólo con antibióticos (18 de 40 [45%]) o drenaje adicional de colecciones no drenadas (12 de 40 [30%]).

Ese drenaje consistió en la colocación de un tubo torácico adicional en la cama del paciente, o la colocación de un drenaje guiado por imágenes por el radiólogo intervencionista. Cinco pacientes (3 toracotomías y 2 toracoscopías) requirieron terapia fibrinolítica.

El tiempo medio desde la operación hasta la terapia fibrinolítica fue de 14 días. No ocurrieron complicaciones con la terapia fibrinolítica. Los 5 pacientes requirieron reoperación, con 3 decorticaciones por toracotomía, 1 decorticación toracoscópica y 1 paciente sometido a decorticación y creación de una ventana pleural abierta.

Como fuera previamente discutido, Brunelli y col. [14], reportaron que la presencia de una fuga aérea mayor de 7 días condujo a una tasa más alta de empiema, comparado con los pacientes sin fuga aérea o con una duración más corta de la misma.

El presente estudio reveló una relación temporal entre la cantidad de días con fuga aérea y tubo torácico colocado, y el riesgo de empiema.

El número global de días con el tubo colocado fue un predictor de empiema, con un aumento incremental por cada día con el tubo torácico (TR: 1,2; p = 0,006). Además, la presencia de fuga aérea y tubo de tórax por más de 14 días aumentó marcadamente el riesgo de empiema (TR: 7,6; p = 0,047) en este estudio.

Tomando en cuenta el entorno actual del cuidado de la salud, con un énfasis aumentado sobre la duración de la estadía hospitalaria, complicaciones, y la era de las operaciones torácicas mínimamente invasivas.

Los autores de este trabajo hipotetizaron también que su práctica de egresar a los pacientes con un tubo torácico colocado por una fuga de aire, ha aumentado con el tiempo, basado en la prevalencia cada vez mayor de los procedimientos mínimamente invasivos en la práctica de cirugía torácica general, que acortan el período de recuperación y la duración de la estadía.

Un objetivo secundario de este estudio fue examinar esa hipótesis. Los autores creían que estaban egresando pacientes tempranamente, en lugar de monitorearlos por más tiempo en el hospital, con una fuga aérea.

Por lo tanto, con la meta de identificar los cambios en la práctica relacionados con el uso del egreso con un tubo torácico, fueron capaces de mostrar que verdaderamente han incrementado su uso, en paralelo con el aumento de las resecciones toracoscópicas.

Desde 2004 hasta 2008, usaron la toracoscopía en el 34% de sus resecciones pulmonares, con un aumento en los siguientes 5 años (2009 a 2013) al 48% de las resecciones pulmonares. Concomitantemente, egresaron a sus pacientes más comúnmente con un tubo torácico colocado, aumentando desde el 3,4% de todas las resecciones pulmonares, al 4,5% (p = 0,03).

Las limitaciones de este estudio incluyen la institución única, naturaleza retrospectiva, y gran heterogeneidad en la población de pacientes, así como la diversidad en las preferencias del cirujano para el manejo de las fugas aéreas. Una crítica adicional es que el uso de antibióticos profilácticos es bajo; no obstante, no hay evidencia actual que apoye el uso de profilaxis antibiótica.

En conclusión, el egreso temprano agresivo del hospital para pacientes con fugas de aire prolongadas puede disminuir la duración de la estadía y conducir a un ahorro potencial de costos. Esta práctica, no obstante, no carece de consecuencias que pueden negar el propósito del ahorro de costos, porque los autores han observado una tasa significativa de empiema, así como de subsecuente readmisión y reintervención.

Sin embargo, en su experiencia, muy pocos de esos pacientes requirieron reoperación y, en cambio, fueron manejados usando una combinación de antibióticos, drenaje o fibrinolíticos intrapleurales.  También hallaron que la remoción del tubo tan pronto como sea posible reducirá el riesgo de empiema.

En la era actual de estadías hospitalarias más cortas para la calidad y la contención de costos, un egreso con un tubo torácico permanente puede reducir la duración de la estadía, pero no es una decisión benigna, existiendo un riesgo significativo de complicaciones ulteriores y necesidad de interacciones con el sistema médico.

Mediciones mejoradas para predecir las fugas de aire y, por lo tanto, guiar apropiadamente el uso de adyuvantes para disminuirlas, puede ayudar a aliviar esta cuestión.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi