► Introducción

La cirugía torácica video-asistida (CTVA) sigue siendo el “gold standard”  para el tratamiento del neumotórax [1,2]. La CTVA ofrece varias ventajas en comparación con un procedimiento quirúrgico abierto [3-10]. Reduce el dolor postoperatorio y los desórdenes parietales (dolor torácico crónico, malestar y parestesias) [11].

La CTVA es efectuada clásicamente a través de varios puertos [2,12-17]. Algunas publicaciones describen el uso de una técnica de CTVA con un único acceso en diferentes indicaciones [18-22]. A pesar del reciente interés por las técnicas de CTVA con un único puerto, el procedimiento quirúrgico torácico por un único acceso no es usado ampliamente.

La experiencia con la CTVA por un único puerto para el tratamiento del neumotórax es limitada y aún no hay disponibles series grandes sobre este campo específico. Aquí, los autores reportan la experiencia de una única institución con la CTVA uniportal usada para el tratamiento del neumotórax, en 351 pacientes consecutivos.

► Pacientes y métodos

♦ Pacientes

Desde noviembre de 2009 hasta febrero de 2016, 816 pacientes con neumotórax fueron hospitalizados y 444 de ellos fueron operados. Se definió como pulmón patológico al enfisema pulmonar, quistes pulmonares, o neumonía intersticial (descritos sobre la tomografía computada preoperatoria).

Los pacientes con grandes bullas apicales fueron excluidos del estudio. Para esos pacientes, los autores realizan una CTVA por 2 ó 3 puertos, o una mini-toracotomía inmediata. Debido al alto riesgo de neumotórax y filtración de aire persistentes, se decidió usar dos tubos de tórax. Para la mini-toracotomía se usó un separador fuerte para abrir el espacio intercostal.

♦ Técnica quirúrgica

Los pacientes estuvieron en decúbito lateral. Se efectuó una incisión de 1,5 a 2 cm en la piel, en el sexto espacio intercostal, a lo largo de la línea axilar media. La cavidad torácica fue abordada sin sección muscular y sin separación costal. Luego se abrió ampliamente el espacio intercostal a ambos lados de la incisión cutánea usando electrocoagulación en el borde superior de la costilla, para optimizar el único acceso. Para este paso, no se usó ningún separador metálico fuerte sino sólo un separador de incisión (Fig. 1).

A través de un único separador de incisión (Alexis, Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA), se introdujo un video-toracoscopio de 10 mm y 30º, y dos instrumentos (pinzas para sujetar el parénquima).

El primer paso fue la resección de las distrofias parenquimatosas apicales usando una engrampadora articulada y la pinza recta (Fig. 2). El vértice pulmonar fue tomado con la pinza para parénquima recta y luego se introdujo la engrampadora ya curvada para resecar directamente las bullas.

La pleurodesis fue realizada usando varias técnicas. Desde noviembre de 2009 hasta mayo de 2014, se efectuó simultáneamente una pleurectomía apical parcial y abrasión pleural. La pleurectomía fue realizada utilizando un gancho de electrocoagulación desde el segundo hasta el quinto espacio intercostal.

Luego se efectuó la abrasión pleural utilizando una malla de Vicryl (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ). Desde junio de 2014 hasta febrero de 2015 se cambió a pleurodesis mediante efusión de talco, utilizando dos frascos de talco quirúrgico en polvo (6 g; Novatech, Novatech SA, Francia). Finalmente, se introdujo un único tubo de 24F a través de la incisión, bajo control visual.

Se efectuó diariamente una radiografía de tórax hasta la remoción del tubo. Al comienzo de la experiencia, el tubo de tórax fue dejado por 3 días con succión, antes de la remoción. Cuando se cambió a la pleurodesis con talco, se usó el siguiente protocolo para el retiro del tubo torácico: 24 horas con aspiración a -20 mmHg desde la finalización de la cirugía; 24 horas sin ninguna aspiración; y finalmente remoción del tubo de tórax en el 2º día postoperatorio. La media del tiempo operatorio se calculó desde la incisión hasta su cierre. Todos los cirujanos del Departamento, incluyendo aquellos en entrenamiento y los becarios, operaron a los pacientes en esta serie.

♦ Analgesia postoperatoria

No se realizó anestesia epidural o locorregional. Se comenzó con analgesia intravenosa antes de finalizar la operación y se mantuvo hasta el 2º día: 1000 mg de paracetamol cuatro veces al día, 100 mg de tramadol tres veces al día y 20 mg de nefopam cuatro o cinco veces al día.

Para los pacientes cuyo dolor no era controlado con el régimen estándar de medicación, se utilizó analgesia con morfina controlada por el paciente: 1 mg cada 7 minutos de ser necesario. Se comenzó con la terapia oral al 3º día del postoperatorio y se adaptó a los requerimientos individuales. Después del egreso, el régimen de tratamiento para el dolor fue con paracetamol, 1000 mg cuatro veces al día, y tramadol, 100 mg dos veces al día, por 30 días.

♦ Cuidados postoperatorios

El dolor postoperatorio fue evaluado diariamente utilizando un puntaje sobre una escala analógica visual (EAV), con un rango desde 1 a 10 [23]. Fue registrado diariamente, cada 8 horas, para cada paciente. Se tomó de la literatura [24,25] el valor de EAV a las 48 horas como referencia para la evaluación del dolor entre los pacientes.

Se calcularon 48 horas desde el final de la operación y luego se usó el valor de la EAV más cercano a las 48 horas después de la operación. También se calculó la cantidad acumulada de morfina usada durante las primeras 48 horas después de la operación. Ninguno de los pacientes tenía dolor crónico ni estaba con medicación para el dolor por otras indicaciones, antes de la operación.

La filtración de aire postoperatoria prolongada fue definida como la persistencia de la filtración de aire más allá de los 7 días después de la operación. El neumotórax persistente fue definido como una expansión pulmonar incompleta en la radiografía de tórax.

En el día 30, todos los pacientes fueron citados para un examen médico. Se evaluó si los pacientes estaban libres de dolor y si describían parestesia o dolor torácico neuropático.

Independientemente del examen médico y de completar la base de datos varios meses después de la operación, los pacientes acordaron contestar un mensaje de texto compuesto por las siguientes 3 preguntas simples: (1) ¿Tuvo un nuevo neumotórax en el mismo lado después de la operación?, (2) ¿Está satisfecho con una única cicatriz? y (3) Si era fumador, ¿dejó de fumar?

Los pacientes que no contestaron el mensaje de texto recibieron un cuestionario por correo con las mismas preguntas. Algunos pacientes restantes fueron llamados directamente. Todos los datos fueron registrados en una base de datos prospectiva. Este estudio fue conducido de acuerdo con las regulaciones francesas y fue registrado en el Comité Nacional de procesamiento de Datos y Libertad.

Este proyecto de investigación fue evaluado luego de acuerdo con el marco regulatorio actual  para investigación clínica en Francia, referenciado como CERC-SFCTCV-2016-9-15-21-44-0-MaHi, y aprobado por el Comité de Ética de la Sociedad Francesa de Cirugía Torácica y Cardiovascular.

► Resultados

Entre los 351 pacientes sometidos a una operación, sólo 163 pudieron ser contactados y 138 contestaron el cuestionario. Por lo tanto, en relación con la tasa de recidiva, satisfacción del paciente y abandono del tabaquismo, los estadísticas fueron calculadas sobre la base de esas 138 respuestas, Todos los otros resultados fueron calculados para toda la cohorte de pacientes (n = 351).

♦ Pacientes

Durante el período en estudio, se operó a 444 pacientes por neumotórax; 351 fueron tratados utilizando la CTVA uniportal. La pleurodesis se logró mediante pleurectomía parcial y abrasión pleural en 235 pacientes. Los 116 pacientes restantes fueron tratados con efusión de talco. Hubo 227 hombres (78,9%) y 74 mujeres (21,1%). La edad media fue de 29,6 ± 10,1 años.

♦ Tratamiento quirúrgico

La duración media de la cirugía fue de 73,6 ± 25,9 minutos y de 49,1 ± 20 minutos, respectivamente, para la pleurectomía parcial con abrasión pleural y para la efusión con talco. En el grupo con pleurectomía, el tiempo medio para el retiro del tubo torácico fue de 5,3 ± 3,3 días. En el grupo con efusión de talco, el tiempo medio para el retiro del tubo torácico fue de 4 ± 2,3 días, y la media de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5,5 ± 3,6 días.

Las conversiones durante la operación ocurrieron en 19 casos; se necesitó un segundo puerto en 7 casos, a causa de adherencias (n = 5), endometriosis (n = 1) o enfisema (n = 1), Se realizó una mini-toracotomía en 12 casos, por endometriosis (n = 11) o adherencias (n = 1).

♦ Cuidados postoperatorios

Casi la mitad de los pacientes (48%) tuvieron analgesia auto-controlada. A las 48 horas, la cantidad acumulada de morfina fue de 37,2 ± 26,1 mg. La media del puntaje EAV a las 48 horas fue de 2 ± 1,7.

Al 30º día de la operación, el 60,1% de los pacientes estaba asintomático; el 29,3% describió parestesia ipsilateral y el 10,6% tuvo dolor torácico crónico tratado con pregabalina, 75 ó 100 mg, dos veces al día.

♦ Morbilidad

No hubo muerte intraoperatoria. Hubo 67 complicaciones (19%) distribuidas de la siguiente manera: 43 en el grupo con pleurectomía y 24 en el grupo con efusión de talco. Para ambos grupos, 13 pacientes necesitaron una nueva operación: 11 en el grupo con pleurectomía y 2 en el grupo con efusión de talco. Los abordajes usados para la segunda operación fueron: mini-toracotomía (n = 7), CTVA con varios puertos (n = 5), y CTVA uniportal (n = 1).

Para los 54 pacientes restantes, las complicaciones fueron tratadas médicamente. Todas esas complicaciones ocurrieron durante las evoluciones postoperatorias y llevaron a una prolongación de la estadía hospitalaria. No obstante, los autores no percibieron una complicación en particular vinculada con el abordaje uniportal.

♦ Seguimiento alejado

La tasa de respuestas postoperatorias fue del 39,3% (138 de 351 pacientes). Se recibieron 55 respuestas por mensaje de texto, 45 por el cuestionario por correo y 38 por llamada telefónica. La media del período de tiempo entre la operación y el seguimiento fue de 24 ± 13 meses. Entre los 138 pacientes que respondieron, el 85% estaba satisfecho con la incisión única (9 pacientes no contestaron esa pregunta). Entre los fumadores, el 29,5% (n = 21) reportó que había abandonado y el 12,6% (n = 9) que había disminuido el uso de tabaco.

La comparación entre el grupo de pacientes que tuvieron un seguimiento alejado completo y los que no, no demostró ninguna diferencia en la media del tiempo de retiro del tubo torácico y de la estadía hospitalaria, o en las complicaciones, y el examen clínico al 30º día fue similar para el puntaje EAV y el uso de medicación analgésica en el hospital.

♦ Recidiva

La tasa de recidiva en este estudio fue del 3,6%, Cinco pacientes tuvieron recurrencia del neumotórax en el mismo lado después de la operación. Como parte de la operación original, todos los pacientes tuvieron pleurectomía. Tres ocurrieron al 30º día y fueron tratados con observación. Dos necesitaron una nueva cirugía por neumotórax completo: 1 paciente en el 10º día y otro al 30º día después del egreso de la primera operación. Esos dos pacientes fueron ambos tratados con mini-toracotomía y pleurectomía completa como nueva técnica de pleurodesis.

► Comentario

La CTVA uniportal para el tratamiento quirúrgico del neumotórax es factible, confiable y segura

Este estudio es la serie más grande en la literatura sobre el uso de la CTVA uniportal para el neumotórax con un separador de incisión. Los autores efectuaron un abordaje no traumático sin sección muscular y sin separación costal. La cavidad torácica fue abordada sin separador metálico.

La CTVA uniportal es un abordaje seguro, eficiente y reproducible para el tratamiento quirúrgico del neumotórax. Las complicaciones y la tasa de recidiva en este trabajo son similares a los datos publicados en pacientes tratados por neumotórax con la técnica de CTVA clásica de 3 puertos o con la operación abierta. Además, el 85% de los pacientes de esta cohorte estuvo satisfecho con una única cicatriz pequeña. Eso parece ser un aspecto importante en el tratamiento de una enfermedad benigna que afecta a pacientes jóvenes.

En 2001, Migliore y col. [26], describieron el primer uso de la CTVA uniportal en cirugía torácica. La expansión de este abordaje comenzó en 2004, cuando Rocco y col. [18], describieron su experiencia inicial con la CTVA uniportal, como una técnica novedosa usada para varias indicaciones. Desde entonces, ellos han publicado su experiencia de 10 años en 644 pacientes con esa técnica [20].

El abordaje usado por los autores de este trabajo utiliza un toracoscopio de 10 mm con óptica de 30º, una engrampadora articulada y una pinza recta para parénquima. Como se muestra en la Fig. 2, el uso de una óptica de 30º y una engrampadora articulada reproduce el efecto de la triangulación clásica de la CTVA sin cruzar los instrumentos.

Por otra parte, la apertura amplia del espacio intercostal es esencial; permite tanto una entrada para los instrumentos a través de una incisión pequeña en la piel, así como la amplia movilidad de todos los instrumentos. Los autores creen que su técnica es fácilmente reproducible con una corta curva de aprendizaje, porque los instrumentos no se cruzan y los movimientos intraoperatorios siguen siendo intuitivos.

La clave de este abordaje es la amplia apertura del espacio intercostal para permitir la considerable movilidad de todos los instrumentos. Por lo tanto, el tamaño de la apertura intercostal debería ser mucho mayor que el de la incisión en la piel.

No existe un consenso global sobre el mejor agente químico para la pleurodesis. Sobre la base de un ensayo controlado randomizado de Agarwal y col. [27], sobre la eficacia del talco cosmético comparado con la iodopovidona para la pleurodesis química, en junio de 2014, los autores del presente trabajo decidieron cambiar a la pleurodesis con efusión de talco. En aquel ensayo, sus autores demostraron que la iodopovidona y el talco cosmético eran agentes igualmente eficaces y seguros para la pleurodesis química.

La tasa de complicación en el presente estudio fue del 19%, que es similar a la de la CTVCA con 3 puertos. Dumont y col. [28] reportaron una tasa de complicación del 11% en una serie de 338 pacientes; Jiménez y col. [29] encontraron una tasa de complicación del 23,6% en una serie de 110 pacientes, y Lang-Zaduski y col. [7] reportaron una tasa de complicación del 27,4% en una serie de 182 pacientes.

El abordaje uniportal para la CTVA ya ha sido descrito en el tratamiento del neumotórax, con pocas complicaciones, pero sólo en un número pequeño de pacientes [11,30,31]. La tasa de complicación de este trabajo es similar a la publicada previamente en series de CTVA y permite a los autores considerar a la CTVA uniportal como un procedimiento seguro.

Entre los pacientes que fueron sometidos a la pleurodesis con talco, ninguno necesitó una nueva operación por recidiva del neumotórax u otra enfermedad torácica. Los autores no notaron complicaciones a corto y largo plazo relacionadas con la pleurodesis con talco. Conocen que muchos cirujanos torácicos preferirán la abrasión mecánica pleural o la pleurectomía para las enfermedades benignas. Sin embargo, no hay un estudio que compare complicaciones consecutivas a largo plazo de la pleurodesis con talco en pacientes jóvenes.

En este estudio, 48 horas después de la operación, la media del puntaje EAV fue de 2 ± 1,7. Chen y col. [24], compararon los puntajes EAV a las 48 horas postoperatorias entre la cirugía toracoscópica con una única incisión y la CTVA con 3 puertos. La media del puntaje EAV fue de 4,20 ± 0,78 y 4,25 ± 0,58, respectivamente.

En un ensayo randomizado, Freixinet y col. [25], reportaron un nivel de dolor de 2,9 ± 1,7 en el grupo de CTVA y de 3 ± 1,3 en el grupo de toracotomía. La diferencia entre los dos abordajes para esos estudios parece ser clínicamente insignificante. Existen varias explicaciones posibles para los bajos puntajes EAV observados en el presente estudio: el uso de un separador de incisión, la amplia apertura del espacio intercostal y el uso en la última parte de la experiencia de la pleurodesis con talco.

Estos datos llevan a apoyar a estudios previos que indicaron que la CTVA uniportal es tan dolorosa como la CTVA con 3 puertos y la toracotomía, como ha sido reportado en la literatura. Por lo tanto, una clara limitación del presente estudio es la falta de una grupo de CTVA multiportal para la comparación.

No obstante, en el examen postoperatorio a los 30 días, el 29,3% de los pacientes describió desórdenes parietales homolaterales (malestar y parestesias) y el 10,6% tenía dolor crónico. Los desórdenes parietales y el dolor crónico ya han sido descritos después de la CTVA, tanto con la técnica uniportal como multiportal. Después de la CTVA uniportal, la incidencia de desórdenes parietales va del 14% al 35% [11,30,32]. Sihoe y col. [8], reportaron un 52,9% de dolor crónico después de la CTVA con 3 puertos.

En el presente estudio, las tasas de desórdenes parietales y dolor crónico son similares a las de los estudios previos. Los autores creen que el dolor postoperatorio tardío (desórdenes parietales y dolor crónico) están relacionados con el número de puertos y con la técnica de la pleurodesis. De hecho, la pleurectomía y la abrasión pleural parecen ser más dolorosas que la efusión con talco, quizás debido a que ocasionan un trauma más frecuente y severo a múltiples nervios intercostales.

La tasa de recidiva en la literatura después del tratamiento quirúrgico para el neumotórax oscila entre el 0% y el 10% para la CTVA uniportal [11,31], del 1,8% al 11,7% para la CTVA con 3 puertos [7,13,25,28,29,33-36], y del 0% al 3,3% para la toracotomía [13,25,28,29,34-36]. La tasa de recidiva en el presente estudio fue del 3,6%, que cae dentro del mismo rango. Esa tasa de recidiva fue calculada sobre los 138 pacientes que contestaron el cuestionario; los autores consideran que 138 respuestas son suficientes para demostrar que la CTVA uniportal ofrece una baja tasa de recurrencia.

En este estudio, todas las recidivas ocurrieron en el grupo con pleurectomía. En estudios previos, todas las técnicas de pleurodesis en el manejo del neumotórax son descritas: mayoritariamente pleurectomía o abrasión. Parece difícil comparar el abordaje quirúrgico de los autores y su técnica de pleurodesis con los estudios previos porque en la literatura aparece el abordaje con CTVA con dos o tres puertos o la mini-toracotomía para el neumotórax tratado con pleurectomía o abrasión.

En el meta-análisis de Barker y col. [37], en 2007, el porcentaje crudo global de la tasa de recurrencia fue de 5,4% para la cirugía videoasistida, y del 1,1% para la toracotomía.

Una clara ventaja de la CTVA uniportal en el tratamiento quirúrgico del neumotórax que afecta a pacientes jóvenes es el pequeño tamaño de la cicatriz; el 85% de los pacientes en esta serie estaba satisfecho con su cicatriz. Eso parece ser un aspecto importante, especialmente en el tratamiento de una enfermedad benigna que afecta a pacientes jóvenes.

Para recolectar la información de los pacientes, se empleó un método nuevo que raramente es usado en investigación médica: el 33,7% de los pacientes fueron contactados con mensajes de texto para contestar las 3 preguntas. En relación con el uso de tabaco, sólo el 29,5% dejó de fumar, y el 12,6% reportó que fumaba menos.

♦ Límites de este estudio

Una limitación clara de este estudio es la falta de un grupo de CTVA multiportal para la comparación. A causa de eso, los autores no pudieron concluir si la CTVA uniportal fue superior a la CTVA multiportal, tanto para el dolor postoperatorio como para la tasa de recidiva. Por otra parte, la tasa de respuestas postoperatorias fue de sólo el 39,3% de los pacientes, porque solamente 138 entre los 351 pacientes fueron contactados. Por lo tanto, este estudio puede subrayar sólo la eficacia y seguridad de este abordaje, aún cuando ésta es la serie más grande en la literatura sobre el uso de la CTVA uniportal para el neumotórax, con un separador de la incisión.

► Conclusión

Esta experiencia de una única institución indica que la CTVA uniportal para el tratamiento quirúrgico del neumotórax es factible, confiable y segura. El seguimiento a largo plazo mostró una tasa de recidiva similar a la reportada después de la operación toracoscópica con 3 puertos y la toracotomía. La morbilidad fue comparable con la videocirugia multipuerto.

Por otra parte, los pacientes estuvieron satisfechos con la pequeña cicatriz quirúrgica. Sin embargo, la falta de desarrollo de esta técnica necesita ser evaluada y podría vincularse con una falta de instrumental articulado adaptado. Se requieren estudios randomizados para confirmar los datos de este trabajo.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi