Introducción
Una encuesta reciente en los hospitales pediátricos de los Estados Unidos demostró que la incidencia del empiema en los niños casi se duplicó, desde el 3,1 al 6,0 por 100.000, entre 1997 y 2009 [1]. Los cambios durante ese período de tiempo demostraron también un aumento en el uso de los procedimientos de drenaje pleural. Previo al advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, el drenaje pleural podía efectuarse sólo vía una toracocentesis, inserción de un tubo de tórax o toracotomía [2,3].
El surgimiento de la cirugía toracoscópica video-asistida (CTVA) en la década de 1990 brindó a los clínicos un nuevo abordaje que permitió el debridamiento mecánico y el drenaje del espacio pleural sin la necesidad de una toracotomía [4]. Con la CTVA primaria, la mayoría de los pacientes experimenta una recuperación completa y no requieren intervenciones adicionales [5].
En efecto, una revisión sistemática desde el año 2005 indicó que la CTVA primaria se asoció con mejores resultados que el manejo no quirúrgico [5]. Eso incluyó la disminución de la duración del tubo torácico, de los antibióticos, de la necesidad de repetir procedimientos, de la duración de la estadía hospitalaria y de la mortalidad.
En la década pasada, la popularidad de la CTVA ha sido desafiada por el uso cada vez mayor de un tubo de tórax con fibrinolíticos (TTCF) [6-9]. Con esa técnica, los niños son sometidos a la inserción de un tubo de tórax en la sala de operaciones (o en una sala de radiología intervencionista), bajo anestesia general (o sedación consciente). Luego, a esos pacientes se les administra fibrinolíticos intrapleurales a través del tubo torácico durante 3 días, para romper las adherencias fibrinosas y facilitar el drenaje pleural. Una revisión sistemática desde 2010 de 3 pequeños ensayos controlados y randomizados (ECR), comparando la CTVA con el TTCF, no reveló diferencias significativas en los resultados [7,10-12].
Ambos abordajes se asociaron con una duración similar de la estadía hospitalaria y tasas de fracaso terapéutico, definido como la necesidad de tubos de tórax adicionales o cirugía. Desde entonces, un ECR de 4 centros únicos comparando la CTVA con el TTCF han sido publicado [13]. Ese estudio encontró que la CTVA se asoció con una remoción más temprana del tubo torácico, acortamiento de la estadía hospitalaria y resolución más rápida de los síntomas [13]. Mientras los costos hospitalarios fueron más altos con la CTVA en 3 de esos 4 ensayos, un análisis económico demostró que la CTVA primaria era más costo-efectiva cuando la duración de la estadía era mayor a 10 días [14].
En 2012, el American Pediatric Surgical Association (APSA) Outcomes and Clinical Trials Committee, realizó una revisión extensa del manejo del empiema en el niño [6]. Concluyó que la mejor evidencia disponible sugiere que la CTVA no es superior ni inferior al TTCF y que ambas modalidades de tratamiento siguen siendo clínicamente equivalentes [6,15]. Dado que la CTVA primaria parece ser más costosa, el comité recomendó que el TTCF se use como la primera línea de tratamiento y que la CTVA debiera ser reservada como un tratamiento de rescate para el subgrupo de pacientes en los que el TTCF fracasa.
Las recomendaciones de la APSA fueron reforzadas adicionalmente por los resultados del primer ECR multicéntrico publicado en 2014 [16]. Ese estudio demostró una vez más la ausencia de diferencias estadísticas en los resultados clínicos entre los niños tratados con CTVA primaria (n = 50) y aquellos tratados con TTCF primario (n = 53), incluyendo la mediana para la estadía hospitalaria (14 vs 13 días), para la estadía postoperatoria (10 vs 9 días), los días de fiebre después del tratamiento (4 vs 6), o la necesidad de un segundo procedimiento de drenaje (15% vs 10%; p = 0,47). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la duración del tubo torácico (p < 0,001), pero la magnitud fue pequeña (mediana de 5 días para el TTCF vs 4 días para la CTVA).
La mejor evidencia disponible sugiere que, aunque la CTVA primaria y el TTCF son clínicamente equivalentes, el TTCF es menos costoso, menos invasivo (dado que involucra 1 pequeña incisión para la inserción del tubo el lugar de 2 o 3 requeridas para la CTVA primaria), y puede ser realizado a menudo con sedación consciente en lugar de anestesia general. A pesar de esas ventajas, muchos centros continúan usando la CTVA como su modalidad primaria de tratamiento.
El propósito de este estudio fue determinar si el cambio desde CTVA a TTCF dentro de una única institución se asoció con mejores resultados entre los niños con empiema. Mientras que las revisiones sistemáticas de los ECR representan el nivel más alto de evidencia, los ensayos reportados hasta la fecha para la CTVA y el TTCF no han incluido a todos los subgrupos de pacientes, tales como aquellos con ciertas comorbilidades preexistentes. El centro en donde se desempeñan los autores cambió de usar la CTVA primaria al TTCF en 2009. En consecuencia, los autores decidieron revisar su experiencia y reportar los resultados clínicos asociados con cada estrategia de tratamiento.
Métodos
Después de obtener la aprobación ética (REB#16987), se identificaron a todos los pacientes pediátricos (edad < 18 años) que se presentaron en el Children Hospital del London Health Sciences Centre con diagnóstico de empiema pleural, entre noviembre de 2005 y abril de 2013. Ese hospital es el único centro pediátrico de referencia para un área de captación de 1.700.000 personas, con aproximadamente 10-20 casos de empiema por año.
Los participantes en este estudio fueron identificados secuencialmente utilizando una base de datos prospectiva así como mediante una revisión retrospectiva de los códigos de diagnóstico de los registros del centro médico.
Se excluyó a aquellos que fueron sometidos a la inserción de un tubo de tórax solamente (que no recibieron fibrinolíticos intrapleurales) o una toracotomía primaria realizada por un cirujano torácico como tratamiento primario de adultos. Todos los niños en este estudio tenían un empiema en estadio II, confirmado por la presencia de tabiques y líquidos loculados en la ecografía [17].
Las variables basales incluyeron: datos demográficos, tipo de tratamiento inicial, requerimiento de oxígeno, admisión a la unidad de cuidados intensivos al momento de presentarse en el centro asistencial, hallazgos ecográficos iniciales y presencia de necrosis en cualquier imagen antes del drenaje pleural. Los resultados incluyeron: momento del drenaje pleural, duración de la estadía hospitalaria, readmisión al hospital y necesidad de procedimientos adicionales.
Todos los procedimientos de CTVA fueron realizados por un único cirujano pediátrico (A.B) e involucraron típicamente 2 incisiones de 5 mm (y ocasionalmente una 3º incisión de 5 mm si había loculaciones severas). Se insertó un tubo de tórax a través de una de esas incisiones al final del procedimiento, oscilando el tamaño entre 12 Fr y 24 Fr (dependiendo del tamaño del niño).
En agosto de 2009, después de una revisión de la literatura y de discutir con otros cirujanos pediátricos, se cambió la estrategia del tratamiento para el empiema en los niños desde la CTVA primaria al TTCF. Eso formó la base de los grupos en estudio: todos los niños que fueron sometidos a CTVA fueron tratados entre septiembre de 2005 y julio de 2009, mientras que aquellos que fueron sometidos a TTCF fueron tratados entre agosto de 2009 y abril de 2013.
Los pacientes tratados con TTCF fueron sometidos a la inserción de un tubo torácico con sedación consciente o anestesia general. El procedimiento fue realizado típicamente en la sala de radiología intervencionista bajo guía ecográfica y fluoroscópica. Después de la inserción, se permitió el drenaje del líquido pleural y se administró activador tisular del plasminógeno (AtP) dentro de las 12 horas. Típicamente, se disolvieron 4 mg de AtP en 40 mL de solución salina normal y se infundieron directamente a través del tubo de tórax.
Después de la administración, el tubo de tórax fue pinzado por 1 hora y el paciente fue colocado en 3 posiciones diferentes por 20 minutos cada una (decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral derecho y supina). Los pacientes recibieron el AtP una vez al día durante 3 días y se monitoreó estrechamente el drenaje por el tubo de tórax. El tubo torácico fue dejado en su lugar hasta completar el curso de 3 días, con drenaje pleural menor de 50 mL en un período de 24 horas, y con el paciente asintomático.
Se obtuvo una radiografía de tórax para confirmar la mejoría radiológica antes de retirar el tubo torácico. Los pacientes que continuaban con síntomas fueron sometidos a la colocación de un segundo tubo de tórax o a una CTVA de rescate (a discreción del cirujano tratante).
Análisis estadístico
Se analizaron los datos utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences versión 21. Las estadísticas descriptivas incluyeron mediana, rango y frecuencia. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de t para medias independientes para los datos continuos y pruebas de c2 para los datos categóricos. Se usó la corrección de Yates cuando se aplicó c2 a todas las tablas de contingencia de 2 x 2 con células conteniendo valores esperados de menos de 5.
Resultados
Se identificaron 67 infantes, niños y adolescentes, que fueron sometidos a drenaje pleural entre noviembre de 2005 y abril de 2013. Veintiocho (42%) fueron tratados con CTVA primaria entre noviembre de 2005 y julio de 2009 por un único cirujano pediátrico. Treinta y nueve (58%) fueron sometidos a TTCF entre agosto de 2008 y abril de 2013. Se excluyó a los niños que fueron tratados sólo con inserción de un tubo de tórax y que no recibieron fibrinolíticos intrapleurales (n = 9), o que fueron sometidos a toracotomía primaria realizada por un cirujano torácico que trataba primariamente adultos (n = 8).
La edad media fue similar entre los grupos (5,2 años [rango; 2 meses a 16 años] para la CTVA, versus 6,1 años [rango: 6 meses a 17 años] para el TTCF; p = 0,39). Los grupos fueron también similares en términos de sexo (46% vs 38% varones; p = 0,62), necesidad de oxígeno suplementario (7% vs 15%; p = 0,52), admisión inmediata en la unidad de cuidados intensivos (18% vs 28%; p = 0,49) y hallazgos ecográficos y presencia de necrosis pulmonar en las imágenes iniciales (21% vs 10%; p = 0,36).
El momento del procedimiento fue ligeramente más temprano para el TTCF que para la CTVA (mediana 1 día vs 2 días después de la admisión), pero esa tendencia no alcanzó significación estadística (p = 0,07). Similarmente, más pacientes fueron sometidos a drenaje dentro de las 48 horas de la admisión con el TTCF que con la CTVA (79% vs 57%; p = 0,06).
No hubo diferencias significativas entre CTVA y TTCF para la duración global de la estadía hospitalaria (mediana 8 días vs 9 días; p = 0,61), duración de la estadía post procedimiento (6 días vs 8 días; p = 0,28) y frecuencia de estadía hospitalaria mayor a 10 días (29% vs 44%; p = 0,21). Asimismo, la duración global de la estadía varió ampliamente, tanto para la CTVA (4-53 días) como para el TTCF (5-46 días).
No hubo diferencias significativas entre las 2 modalidades de tratamiento en términos de fracaso terapéutico, definido como la necesidad de procedimientos adicionales (4% vs 13%; p = 0,19). Tampoco hubo conversión a toracotomía con la CTVA primaria, pero 1 paciente (4%) requirió postoperatoriamente un tubo torácico adicional. El TTCF primario fracasó en 5 pacientes (13%): 2 pacientes (5%) requirieron un segundo tubo y 3 (8%) fueron sometidos a una CTVA de rescate. Uno de los pacientes que requirió un segundo tubo torácico, eventualmente fue sometido a toracotomía y decorticación abierta, realizadas por un cirujano torácico que trataba primariamente a adultos.
Un niño tratado con CTVA primaria y 1 que fue sometido a TTCF experimentaron anemia sintomática y requirieron transfusión de glóbulos rojos empaquetados. En ambos pacientes, no hubo inestabilidad hemodinámica y no requirieron procedimientos adicionales. Todos los niños en ambos grupos de tratamiento se recuperaron y fueron enviados a sus hogares. Hubo una readmisión hospitalaria en cada grupo.
Discusión
El propósito de este estudio fue explorar cómo el cambio de la CTVA primaria al TTCF afectó los resultados clínicos entre los niños con empiema tratados en una única institución. El centro asistencial experimentó con cada abordaje una duración similar de la estadía, de las tasas de fracaso del tratamiento y de las complicaciones.
La CTVA primaria y el TTCF fueron usados para tratar a niños de todas las edades, desde infantes hasta adolescentes totalmente desarrollados. Las complicaciones fueron raras para ambas estrategias, con hemorragia post procedimiento requiriendo transfusión en menos del 5% de los pacientes y que no requirió la necesidad de intervenciones adicionales. Asimismo, mientras que la mayoría de los niños fueron egresados a sus hogares dentro de los 10 días, ambas modalidades de tratamiento se asociaron con una duración de la estadía más allá de 1 mes en algunos niños.
Ninguno de los resultados evaluados demostró diferencia significativa entre la CTVA y el TTCF. Hubo una tendencia hacia un drenaje pleural más temprano con el TTCF (por 1 día) y un acortamiento de la estadía post procedimiento con la CTVA (por aproximadamente 2 días). Hay varias razones posibles para ese hallazgo.
Primero, la competencia por el tiempo de quirófano pudo haber significado que el drenaje pleural fuera realizado ligeramente más temprano con el TTCF (que se efectuó en la sala de radiología intervencionista) que con la CTVA primaria.
Segundo, los clínicos y los padres pudieron haber estado más dispuestos a proceder con el drenaje pleural temprano mediante TTCF, porque es menos invasivo y puede no requerir anestesia general.
Finalmente, el curso de 3 días de fibrinolíticos intrapleurales después de la inserción del tubo puede explicar por qué la duración de la estadía post procedimiento fue ligeramente mayor con el TTCF. A pesar de esas tendencias, la duración global de la estadía no fue significativamente diferente entre los abordajes. Ese hallazgo es similar al reportado por la revisión sistemática de 3 ECR [7] y el reciente ECR multicéntrico [16].
Limitaciones
Hay varias limitaciones en este estudio. Primero, hubo un número pequeño de participantes y, en consecuencia, la mayoría de las comparaciones tuvieron bajo poder estadístico. Segundo, este estudio utilizó grupos históricos en lugar de contemporáneos y, por lo tanto, los resultados pudieron haber sido desviados por otros factores diferentes a las 2 modalidades de tratamiento.
Por ejemplo, pudo haber habido diferencias basales entre los grupos de tratamiento que no fueron capturadas en este reporte de datos (por ej., duración aumentada de los síntomas antes de la presentación en 1 grupo comparado con el otro). También pudo haber cambios importantes con el tiempo en términos de la propia enfermedad (por ej., virulencia aumentada de los microorganismos en las cohortes más recientes tratadas con TTCF) o en el manejo clínico (por ej., mayor reconocimiento de la necesidad de un drenaje pleural temprano en años más recientes).
Finalmente, este estudio descansó parcialmente sobre datos retrospectivos y, en consecuencia, fue imposible evaluar las experiencias de los pacientes y sus familias de una manera prospectiva. Los ECR es esta área tienen limitaciones similares, con el foco primario sobre los resultados objetivos, tales como la duración de la estadía, costos, y necesidad de procedimientos adicionales. Tres de los ensayos de centros únicos reportaron el uso de medicación para el dolor después de cada procedimiento, pero ninguno evaluó el dolor reportado por el paciente utilizando cuestionarios validados u otras evaluaciones [11-13]. Uno de los ensayos señaló una disminución en la duración del uso de narcóticos con la CTVA comparado con el TTCF (2,2 días vs 7,6 días; p = 0,043) [12], pero los otros 2 no reportaron ninguna diferencia. Los resultados relacionados con el dolor no fueron reportados en el reciente ECR multicéntrico.
Conclusión
Los clínicos, padres y administradores hospitalarios deberían tener en mente que los únicos beneficios consistentes del TTCF sobre la CTVA están relacionados con el procedimiento en sí mismo: cuesta menos, resulta en menos cicatrices y puede ser efectuado bajo sedación consciente en lugar de anestesia general.
Aunque esas ventajas no son insignificantes, no parecen trasladarse consistentemente en una disminución del uso de medicación para el dolor o de la duración de la estadía hospitalaria. Asimismo, parece haber un subgrupo de niños con empiema que está en riesgo de fracaso del tratamiento con el TTCF. En el presente estudio, la frecuencia de procedimientos adicionales después del TTCF fue del 13%, comparado con el 4% de la CTVA.
Las recomendaciones actuales del Clinical Trials and Outcomes Committee de la APSA, es que se ofrezca a todos los pacientes un ensayo con TTCF seguido por una CTVA de rescate en casos de fracaso del manejo no operatorio. Un abordaje superior puede ser ofrecer una CTVA primaria a un niño identificado como teniendo un riesgo alto de fracaso del tratamiento con un TTCF.
El uso de la CTVA de manera dirigida podría necesitar el desarrollo de un puntaje pronóstico basado en una muestra grande de niños tratados con TTCF. Esa estrategia está siendo explorada actualmente en adultos a través del desarrollo del puntaje “RAPID” [18]. Esa herramienta identifica a los pacientes adultos con empiema con riesgo alto, usando las siguientes características basales: deterioro renal (R), edad mayor de 70 años (A), líquido pleural purulento en la toracocentesis (P), infección intrahospitalaria (I), y mal estado nutricional medido por una albúmina baja (D).
Los autores de este trabajo están en el proceso de desarrollar un puntaje similar para los niños, agrupando los datos de 3 hospitales de niños desde la década pasada. Esperan que, haciendo eso, se puedan identificar las características basales (incluyendo variables clínicas, demográficas, radiológicas y de laboratorio) que predigan el fracaso del tratamiento con el TTCF. Eso podría llevar al desarrollo de una estrategia combinada de tratamiento, en donde los pacientes con riesgo bajo son tratados con TTCF, mientras que aquellos identificados como con riesgo alto son tratados con CTVA primaria.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi