El empiema torácico es definido como un supuración activa dentro del espacio pleural.

La naturaleza para el tratamiento del empiema depende del estadio al momento del diagnóstico.

Las indicaciones sugeridas para una cirugía incluyen la presencia de un pulmón atrapado, loculación persistente después del drenaje con un tubo torácico, falta de resolución clínica dentro de los 5 a 7 días de manejo no quirúrgico, o una combinación de estos [1,2].

El empiema torácico ha sido considerado durante mucho tiempo una enfermedad quirúrgica, con la decorticación abierta como el método más definitivo de tratamiento [2,3]. No obstante, la naturaleza invasora de ese abordaje está asociada con una significativa morbilidad.

Múltiples ensayos controlados randomizados (ECR) con un único agente han evaluado la habilidad de la terapia fibrinolítica para reducir la intervención quirúrgica, con resultados variables [4]. Un meta-análisis de los ECR publicados estimó una reducción global del 67% en la necesidad de una operación en aquellos tratados con terapia fibrinolítica, comparada con placebo.

No obstante, no se demostró beneficio en la mortalidad [5]. El más reciente Multicentre Intrapleural Sepsis Trial (MIST2) demostró que el activador del plasminógeno tisular combinado con desoxirribonucleasa fue superior a la terapia con un solo agente fibrinolítico para evitar una operación [6]. ECR más pequeños han mostrado que la cirugía es superior a la terapia fibrinolítica con un único agente intrapleural para la duración de la estadía hospitalaria [7,8].

Sigue sin estar en claro qué es lo que constituye el tratamiento óptimo del empiema. Los autores de este trabajo buscaron mejorar el cuerpo actual de evidencia relacionada con el tratamiento y los resultados del empiema torácico.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Sunnybrook Health Sciences Centre en Toronto, y por el Queen´s University Health Sciences Research Ethics Board. Se utilizó la base de datos del Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES) para realizar un estudio de cohorte basado en población del empiema torácico, en residentes de la provincia de Ontario, Canadá. El ICES consiste en múltiples bases de datos de registros codificados de servicios de salud para los residentes de Ontario que son miembros del Ontario Health Insurance Program (OHIP).

Este sistema de seguro universal de acceso único (OHIP) abarca aproximadamente a 13 millones de individuos, basado en los datos del Censo de Canadá. La información de las bases de datos es vinculada usando identificadores únicos de los pacientes.

> Selección de pacientes e identificación de casos

La cohorte incluyó a pacientes de 18 o más años con un diagnóstico de egreso hospitalario de empiema torácico registrado en la base de datos (Discharge Abstract Database) del Canadian Institute for Health Information (CIHI), entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2015. Se usaron los códigos de la International Classification of Diseases (ICD), 9º revisión (ICD-9) y de la 10º revisión (ICD-10).

La modalidad de tratamiento fue identificada por los códigos de facturación del médico al OHIP. Los individuos diagnosticados con empiema torácico, sin intervención documentada, fueron excluidos de la cohorte porque no quedaba en claro si los mismos presentaban verdaderamente un empiema.

También fueron excluidos los individuos diagnosticados con hemotórax o traumatismo de tórax dentro de los 3 meses, o que habían sido sometidos a cirugía torácica dentro de los 60 días previos a su admisión. La mortalidad fue identificada de la Registered Persons Database (RPDB).

> Covariables

Las características basales incluyeron edad, sexo, estado socioeconómico (ESE), presentación inicial en el centro de tórax, la Local Health Integration Network (LHIN) en donde se efectuó el tratamiento, duración de la estadía, y los Hopkins Aggregate Diagnostic Groups. Ontario está dividido en 14 LHIN, que son los organismos administrativos con el mandato de planificar, integrar y distribuir fondos provinciales para los servicios públicos de salud a nivel regional.

Ontario regula también qué hospitales pueden brindar servicios de cirugía torácica, basado en su habilidad para mantener 2 a 3 cirujanos torácicos certificados en centros vinculados con cáncer y una unidad de trauma [9]. El ESE del paciente fue determinado por el quintil de ingresos del mismo al momento de su hospitalización y registrado en la RPDB.

La comorbilidad del paciente al momento de la hospitalización fue determinada utilizando los Johns Hopkins Aggregated Diagnostic Groups (ADG). El puntaje ADG del Hopkins es una figura ponderada que representa la presencia o ausencia de 32 grupos diagnósticos del Johns Hopkins Adjusted Clinical Group Case-Mix System.

Los diagnósticos fueron determinados de los códigos ICD-9 e ICD-10 asignados a cada paciente. Los detalles completos relacionados con la clasificación ADG han sido descritos en otra parte [10]. El puntaje ADG ha sido previamente validado como un predictor preciso de la mortalidad a 1 año dentro de la población adulta general y la específica de cohorte en Ontario, Canadá [11,12].

> Clasificación del grupo de tratamiento

Los individuos fueron clasificados en grupos de tratamiento según el procedimiento más invasivo utilizado durante la hospitalización primaria: tubo de drenaje de tórax con o sin fibrinolíticos (TDT), cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA), o decorticación abierta.

El tratamiento con el tubo de tórax con y sin fibrinolíticos fue combinado dentro de 1 categoría de tratamiento, basado en las restricciones de facturación del OHIP. El programa OHIP de beneficios carecía de un código para la tarifa de la administración de un agente intrapleural hasta 2009. Asimismo, ese código de tarifa puede ser facturado sólo por el médico que colocó inicialmente el tubo torácico.

> Resultados

El resultado primario del estudio fue el riesgo de mortalidad del paciente durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año. Los resultados secundarios fueron las readmisiones por cualquier causa, y las específicas por empiema, a los 90 días.

El comienzo del período de riesgo fue determinado utilizando la fecha inicial de admisión. Por lo tanto, las muertes que ocurrieron durante el período de riesgo de 30 días también se contabilizaron adecuadamente en el período de riesgo de 1 año.

> Métodos estadísticos

Las diferencias en las características de los pacientes según el abordaje terapéutico fueron evaluadas estadísticamente con las pruebas de c² y t de Student. Se utilizó la regresión modificada de Poisson para estimar las tasas de riesgo (TR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%, para los resultados según el abordaje terapéutico [13]. Se evaluaron todas las covariables para multicolinealidad en los modelos de regresión.

La decorticación abierta es considerada el método más definitivo para el control del origen del empiema torácico, y fue usada como la referencia en el análisis [14]. Las TR no ajustadas fueron estimadas para la mortalidad en internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año.

Las TR ajustadas (TRaj) fueron estimadas similarmente utilizando factores de confusión identificados previamente de la asociación entre el tipo de tratamiento y la muerte, disponibles en los datos del ICES: edad del paciente, sexo, ESE, puntaje ADG, presencia de enfermedad pulmonar subyacente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, o empiema), presentación inicial en el centro de tórax, y LHIN.

> Modificación por tiempo calendario

Se examinó la modificación potencial de las TRaj por tiempo calendario en un análisis estratificado. Los intervalos de 5 años correspondieron a los desarrollos mayores en el tratamiento del empiema.

Específicamente, 1996-2000 y 2001-2005, se correspondieron con el período previo y posterior a la introducción de la terapia temprana dirigida a objetivo. La terapia temprana dirigida al objetivo brindó un abordaje uniforme para el manejo de la sepsis, con mejora en los resultados de mortalidad.

Los intervalos de 2006-2010 y 2011-2015, se correspondieron con los 5 años antes y después de la publicación de MIST2 [6].

El intervalo 2001-2005 reflejó también la adopción temprana de la CTVA, con los de 2006-2010 y 2011-2015 reflejando un uso más extendido. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

La cohorte del estudio incluyó a 9.014 individuos hospitalizados con empiema torácico durante un período de 20 años.

La media ± desvío estándar de la edad de la cohorte fue de 60,6 ± 16,4 años, y 6.170 pacientes (70%) fueron hombres. Un total de 3.284 pacientes fue sometido a tratamiento quirúrgico. La edad y la comorbilidad, medidas por el puntaje ADG mayor y total difirieron con el tratamiento, lo que persistió con el tiempo.

Comparado con la decorticación abierta, el manejo no operatorio se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad durante la internación (TRaj 1,44), a 30 días (TRaj 2,51), 6 meses (TRaj 1,55) y 1 año (TRaj 1,43).

Ese aumento del riesgo permaneció similar durante cada intervalo de tiempo. En el período 2011-2015, la CTVA mostró una reducción significativa de la mortalidad durante la internación (TRaj 0,41,), a 30 días (TRaj 0,52), 6 meses (TRaj 0,64), y 1 año (TRaj 0,64), comparada con la decorticación abierta.

El riesgo de readmisión a 90 días por cualquier causa no varió significativamente a través de los intervalos de tiempo. El riesgo de readmisión a 90 días específico para el empiema fue más alto en los individuos con manejo no operatorio en 1996-2000 (TRaj 3,45; 95% IC: 1,54-7,73) y en 2006-2010 (TRaj 1,71; 95% IC: 1,08-2,73).

Las tasas globales de mortalidad durante la internación declinaron con el tiempo en todos los grupos de tratamiento. Las tasas de mortalidad durante la internación para la decorticación abierta permanecieron relativamente estables, en aproximadamente un 10%. La tasa de mortalidad durante la internación para la decorticación con CTVA permaneció relativamente estable en aproximadamente un 7% hasta 2011, y luego disminuyó al 4,3%.

Las tasas de mortalidad a 30 días, 6 meses, y 1 año, no cambiaron significativamente con el tiempo para cada categoría de tratamiento. La media del tiempo desde el diagnóstico hasta la intervención fue de 6,6 días para el grupo general con TDT.

No obstante, hubo una tendencia hacia la intervención más temprana con el paso de cada período de 5 años. Los tiempos medios desde el diagnóstico hasta la intervención en los grupos de decorticación abierta y con CTVA fueron de 11,5 y 9,9 días, respectivamente. Se vio también una tendencia hacia la intervención más temprana en esos grupos.

La mediana de la duración de la estadía de 20 días después de la terapia no quirúrgica y de la decorticación abierta permaneció estable con el tiempo. La mediana de la duración de la estadía después de la decorticación con CTVA disminuyó desde 20 días en 1996-2000, a 16 días en 2011-2015.

Este es uno de los estudios de cohorte basado en población más grande comparando el tratamiento no operatorio con el tratamiento quirúrgico en el empiema torácico.

En general, se observó un riesgo más alto de mortalidad durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año, cuando los pacientes fueron tratados no operatoriamente. No pareció haber existido ventaja con el uso de la CTVA hasta el período 2011-2015.

Este es un estudio observacional de cohorte y deben ser tomados en cuenta los factores de confusión para la indicación del tratamiento al considerar la evidencia brindada. Los individuos agudamente enfermos, de alto riesgo, pueden tener una mayor probabilidad de ser tratados no operatoriamente. Como se observó en los datos mostrados, los individuos en el grupo no quirúrgico tenían un nivel mayor de factores de riesgo asociados con la mortalidad, independientemente del tratamiento.

Los autores ajustaron por un rango amplio de potenciales factores de confusión que podrían influenciar en la elección del tratamiento del empiema y que estaban independientemente asociados con la muerte.

Los resultados ajustados mostraron una reducción de la TR no ajustada para el manejo no operatorio comparado con la decorticación abierta. Eso demuestra que el sesgo de confusión de los factores de riesgo del paciente, tanto para la mortalidad como para el tipo de tratamiento, estaba presente y que ha sido removido al menos parcialmente en las asociaciones estimadas. Es posible que permanezca algún sesgo de confusión residual.

A pesar de estas limitaciones, se pueden hacer inferencias cautas pero importantes sobre los datos presentados. Específicamente, las intervenciones quirúrgicas pueden brindar un beneficio en la mortalidad, comparado con el manejo no operatorio en el empiema.

Los puntajes de comorbilidad y la edad en la cohorte aumentaron con los años. Interesantemente, eso afectó mínimamente la tasa de mortalidad en cualquiera de los intervalos para los individuos tratados quirúrgicamente, excepto para aquellos con CTVA en 2011-2015. Eso puede deberse a los avances en la atención crítica que han ayudado al descenso de las tasas de mortalidad en pacientes sépticos y complejos.

En consecuencia, una mayor cantidad de individuos pueden ser considerados candidatos quirúrgicos apropiados a pesar de su carga patológica. Eso sin duda sería apoyado por el aumento en las tasas quirúrgicas, desde el 34,4% al 41,0% después de 2001, a pesar de un aumento en los ADG medios y totales correspondientes.

Estudios de cohorte similares, utilizando datos administrativos de atención de la salud, han sido realizados en los estados de Washington y Nueva York, sobre pacientes con empiemas torácicos, con tasas más bajas de mortalidad que las aquí reportadas.

Esos estudios mostraron tasas de intervención quirúrgica de aproximadamente el 50% en el estado de Washington, y del 60% en el de Nueva York [15,16]. Hubo también una tendencia hacia una intervención más precoz en los grupos quirúrgicos. En consecuencia, la reducción en las tasas de mortalidad puede reflejar un alcance más temprano en el control del origen.

El uso de la CTVA ha sido asociado con menor dolor postoperatorio, deambulación más temprana, y reducción de las complicaciones respiratorias, en otros estudios [17,18].

Los autores de este trabajo no pudieron distinguir entre una decorticación completada con CTVA y una CTVA convertida a decorticación abierta. En Ontario, el uso de la toracoscopía es remunerado como una prima si constituye un procedimiento independiente, o si es usado como un complemento en una decorticación abierta.

En consecuencia, la falta de beneficio inicial con el abordaje mediante CTVA puede ser explicado por una alta tasa de conversión. Estudios previos han mostrado tasas de conversión del 3% al 60% [19,20]. Los predictores para la conversión identificados en otros estudios incluyen la experiencia del cirujano y una demora mayor a 20 días para realizar la operación [21].

A medida que la experiencia de los cirujanos con la CTVA aumentó, pudo haber habido una tasa más baja de conversión. Entonces, se observó el beneficio con la CTVA para la decorticación en el período 2011-2015. También hubo una reducción de 17 a 9 días en el tiempo promedio desde el diagnóstico hasta la intervención desde 1996-2001 hasta 2011-2015 en el grupo de CTVA. Esto apoya aún más la probabilidad de tasas bajas de conversión en 2011-2015 y el subsecuente beneficio observado en la CTVA comparada con el abordaje abierto.

Para aquellos individuos no considerados como candidatos para la cirugía, la toracostomía con tubo, con o sin terapia fibrinolítica, es una opción viable. Antes de 2011, la mayoría de los ECR comparando la terapia con un único agente fibrinolítico versus placebo, mostraron una diferencia pequeña en los resultados, por lo que agrupar juntos el tratamiento con tubo torácico con o sin fibrinolíticos tiene validez científica. Los resultados del estudio MIST2 publicados en 2011 mostraron un drenaje mejorado del espacio pleural con el uso de dos agentes fibrinolíticos [6].

Dadas las limitaciones del uso de datos administrativos, no queda en claro si todos los individuos en el período 2011-2015 fueron tratados con terapia fibrinolítica dual, usando activador del plasminógeno tisular y desoxirribonucleasa. Sin embargo, persiste un riesgo elevado de mortalidad con el manejo no quirúrgico en todos los puntos finales y en todos los estratos anuales.

Se podría argumentar que los individuos que tenían mayor agudeza y mayor riesgo quirúrgico se manejaron de forma no operatoria, pudiendo explicar el elevado riesgo de mortalidad observado en ese grupo. Dada la limitación de la base de datos administrativos, la determinación precisa de la causa de muerte en los pacientes diagnosticados con empiema fue difícil. No obstante, se esperaría que las personas severamente enfermas tengan hospitalizaciones más largas.

En este estudio, la mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los individuos manejados no operatoriamente y para aquellos con decorticación abierta fue, de hecho, similar (aproximadamente 20 días).

Asimismo, se podría esperar que un paciente muy enfermo tenga un riesgo más alto de readmisión por cualquier causa dentro de los 90 días después de sufrir una enfermedad aguda. Eso no se observó en el presente estudio. En consecuencia, estos hallazgos sugieren que los individuos tratados quirúrgicamente o no quirúrgicamente se pueden presentar con una agudeza similar de la enfermedad.

> Limitaciones

Una limitación importante de los datos administrativos sobre la atención de la salud en este estudio fue la potencial clasificación errónea del empiema.

La cohorte fue ensamblada  mediante la identificación de un diagnóstico de empiema en los resúmenes de egreso del hospital, y dependió de los codificadores del hospital para la precisión.

El diseño inicial del estudio incluía a individuos con diagnóstico de neumonía con derrame pleural. Las tasas de intervención en ese grupo de pacientes fueron sustancialmente más bajas que en aquellos diagnosticados con empiema.

En consecuencia, sólo se utilizaron los códigos ICD para el empiema para conformar la cohorte, para mejorar la especificidad. El uso de esos códigos ICD está en consonancia con la metodología utilizada en estudios poblacionales previos sobre empiema [15,22].

Persiste una falta de consenso sobre el mejor manejo de los pacientes con empiema torácico. Cada vez más los agentes fibrinolíticos han sido considerados como una estrategia factible para evitar una operación, manteniendo resultados aceptables.

A pesar de algunas limitaciones, este estudio sugiere que el manejo quirúrgico puede ser superior al manejo no operatorio en el tratamiento del empiema torácico, en relación con la mortalidad y el riesgo de readmisión.

La consulta temprana con un cirujano torácico para determinar la candidatura para una operación, debería ser buscada para reducir las tasas de mortalidad del empiema. Un abordaje mediante CTVA es preferible a una decorticación abierta cuando es factible.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi