Los programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS [Enhanced Recovery After Surgery]) incorporan prácticas basadas en la evidencia para minimizar el estrés postoperatorio, disfunción intestinal, infecciones iatrogénicas y dolor postoperatorio, y promover una pronta movilización y recuperación [1]. Estas vías de atención multimodal incluyen intervenciones múltiples en el curso pre, intra y postoperatorio de atención del paciente.

Los resultados tempranos de ensayos controlados y randomizados de programas de ERAS para pacientes de cirugía colorrectal, muestran un beneficio para los pacientes manejados con un programa de ERAS en comparación con la atención estándar, con disminución de las tasas de complicaciones, recuperación acelerada y egreso temprano del hospital.

Un meta-análisis de 6 ensayos demostró una reducción del 52% en la morbilidad a 30 días (95% intervalo de confianza [IC]: 0,36-0,73) y una disminución de 2,5 días en la duración de la estadía hospitalaria (95% IC: 3,9-1,1) [2].

Mientras que los programas de ERAS han demostrado ser efectivos para mejorar resultados, múltiples reportes han demostrado que son muy difíciles de implementar. Eso de debe en parte al hecho de que varios de los componentes se desvían de la práctica quirúrgica tradicional, pero también a que la implementación requiere un esfuerzo de colaboración sostenido por parte de los miembros de un equipo multidisciplinario [3-6].

Además, existe variabilidad en los componentes de la ERAS adoptados por los programas y recomendados en las guías. Finalmente, persiste la cuestión de si existe un beneficio adicional de la ERAS para los pacientes sometidos a un abordaje laparoscópico [7].

El propósito de este trabajo fue evaluar si el cumplimiento de varios componentes del programa de ERAS mejora la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Segundo, este trabajo examina los beneficios relativos de las intervenciones con ERAS sobre los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica versus cirugía abierta.

> Estrategia de orientación y traducción de conocimientos

Este grupo de autores ha reportado previamente el proceso del desarrollo de un programa de ERAS y su implementación en sus hospitales [8]. La guía iERAS está basada en la mejor evidencia y fue creada a través de un proceso de consenso de las partes interesadas, incluyendo anestesiólogos, cirujanos generales, residentes de cirugía, enfermería, fisioterapistas, dietistas y administradores hospitalarios, bajo los auspicios del programa Best Practice in General Surgery de la Universidad de Toronto.

La guía está dividida en intervenciones preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias y se intentó que fuera prescriptiva, fácil de seguir y sin el requerimiento de recursos hospitalarios adicionales.

Consultar en www.bestpracticeinsurgery.ca, para todas las recomendaciones de orientación y la evidencia de apoyo. La implementación de la guía fue una estrategia de traducción de conocimientos (TdC) multidisciplinaria e involucró un equipo multidisciplinario de campeones para cada sitio del hospital participante.

De manera resumida, la estrategia incluyó: educación de los pacientes y prestadores con materiales escritos y videos; compromiso de todos los miembros del equipo de atención, incluyendo residentes, enfermería, anestesistas y cirujanos, mediante rondas educativas y talleres; e intercambio de conjuntos de pedidos estandarizados entre sitios, junto con teleconferencias regulares de enfermería quirúrgica.

Se establecieron también planes de contingencia para complicaciones tempranas a corto plazo, tales como íleo y retención urinaria. La auditoría y retroalimentación del cumplimiento individual del hospital fue una parte regular del proceso.

> Pacientes

Después de la educación y la difusión de la guía, este estudio prospectivo de cohorte enroló a pacientes consecutivos de 15 hospitales académicos a través de la provincia de Ontario, Canadá, entre septiembre de 2012 y abril de 2015. Los pacientes fueron elegibles para el estudio si eran sometidos a cirugía colorrectal electiva y tenían 18 años o más de edad. Los pacientes fueron excluidos si eran sometidos a resecciones multiviscerales, confección de ileostomía, o reversión sin resección intestinal, o cirugía exclusivamente del intestino delgado.

> Resultados y definiciones

Los datos relacionados con la demografía basal, cumplimiento de las variables del proceso ERAS, y resultados, incluyendo complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía, duración de la estadía, mortalidad, y readmisiones postoperatorias, fueron recolectados prospectivamente.

Todos los pacientes mantuvieron un registro en el hospital de su actividad, ingesta oral y puntajes de dolor. Ese registro fue completado diariamente y fue recolectado por una persona dedicada específicamente a la recolección de datos en cada sitio participante. Los pacientes fueron contactados también a los 30 días después del egreso hospitalario, para recolectar los datos relacionados con emergencia y readmisiones hospitalarias, junto con las complicaciones posteriores al egreso.

El cumplimiento con las variables de la ERAS fue mensurado para cada componente del programa y la definición de cumplimiento fue definida a priori. La atención del paciente se consideró compatible con las vías de atención preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias, si el 75% (3 de 4) de las recomendaciones medidas de la ERAS (Tabla 1) eran cumplidas.

Esta definición de cumplimiento permitió una variación del "mundo real" entre los pacientes, aceptando que la totalidad de los componentes puede no ser apropiado o alcanzable para todos los pacientes. El cumplimiento global con el programa de ERAS fue definido como la observancia de la definición de cumplimiento en cada una de las 3 vías de atención.

La duración de la estadía fue definida como el número de días que los pacientes permanecieron en el hospital después de la cirugía primaria. Las readmisiones fueron definidas como cualquier readmisión del paciente por guardia (quirúrgica, médica o unidad de terapia intensiva) dentro de los primeros 30 días de la operación. Las complicaciones fueron definidas como cualquier complicación ocurriendo dentro de los primeros 30 días después de la cirugía y fueron estratificadas utilizando el puntaje de Clavien Dindo [9].

Las complicaciones mayores fueron aquellas que requirieron un procedimiento invasivo, cirugía, admisión en la unidad de cuidados intensivos, o que resultaron en muerte (puntaje 3-5 de Clavien Dindo). La filtración anastomótica fue definida como una fuga observada en las imágenes o en la reoperación.

La recuperación óptima post cirugía fue definida como un egreso dentro de los 5 días de la cirugía sin complicación mayor, sin filtración anastomótica, sin readmisión hospitalaria y sin fallecimiento, dentro de los 30 días del postoperatorio.

Esta investigación fue financiada por una beca del Council of Academic Hospitals of Ontario. La junta de ética de la investigación aprobó el protocolo del estudio en cada hospital participante y se obtuvo el consentimiento del paciente para recopilar datos prospectivamente.

> Análisis

Los datos fueron compilados por hospital para toda la cohorte de pacientes. Los datos fueron resumidos empleando medias y desvíos estándar para los factores continuos, y frecuencias y proporciones para los factores categóricos.

Las comparaciones de los factores continuos a través de los niveles de cumplimiento, se realizó usando pruebas de t de muestras independientes ajustadas al diseño, para tener en cuenta la agrupación de pacientes dentro de los sitios. Similarmente, las comparaciones de los factores categóricos a través de los niveles de cumplimiento o de los niveles de recuperación, fueron efectuadas usando pruebas de chi-cuadrado ajustadas al diseño para la asociación.

Se usaron ecuaciones de estimación generalizadas log-binomiales multivariables, para modelar la recuperación óptima en cumplimiento, ajustadas por pacientes y características relacionadas con la enfermedad. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza de 95% fueron reportados para demostrar las diferencias entre los pacientes con cursos de cumplimiento, con aquellos cuya experiencia operatoria no cumplió con las guías de la ERAS.

El impacto independiente del cumplimiento con las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria de la atención fue evaluado en modelos separados, y también fue estratificado por el abordaje quirúrgico (laparoscópico vs abierto). Todos los modelos fueron ajustados para los pacientes agrupados dentro del sitio (hospital) y se utilizó una matriz de covarianza intercambiable.

Se recolectaron datos de 2.876 pacientes, de los que el 52,2% era hombres, el 64,7% había sido sometido a una resección de colon, y el 52,9% tuvo un procedimiento laparoscópico. En esa cohorte de pacientes, el 38,7% (1.111) desarrolló una complicación menor, y el 8,9% (n = 256) desarrolló una complicación mayor. Esta incluyó filtración anastomótica en el 4,9% (n = 140), eventos vasculares o cardíacos en el 2,4% (n = 14) y eventos pulmonares en el 0,5% (n = 14). Hubo 15 muertes (0,5%).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5 días, con un rango de 1 a 116 días. La tasa de readmisión a 30 días fue del 8,2% (235 pacientes). La recuperación óptima, como fuera definida previamente, se logró en el 49,7% de los pacientes (1.428).

El cumplimiento de las recomendaciones individuales de la guía ERAS fue bastante variable. La mitad de las recomendaciones tuvo una tasa de cumplimiento del 70% o mayor.

Las pautas más fácilmente adoptadas se relacionaron con la orientación del paciente dentro de la vía de atención preoperatoria con la recepción del folleto de educación para los pacientes, y la instrucción sobre el curso postoperatorio esperado durante la estadía hospitalaria. La captación más pobre fue para las recomendaciones postoperatorias, ya que la adhesión fue aproximadamente del 50% para cada intervención.

En total, el 74,7% de los pacientes individuales fue manejado con adhesión a la vía de atención preoperatoria; el 56,6% con la vía intraoperatoria; y el 40,3% con la vía postoperatoria de atención. Sólo el 20,1% de los pacientes fue manejado con cumplimiento de las 3 vías de atención.

Casi todos los factores de la ERAS estuvieron asociados significativamente con una recuperación óptima en el análisis bivariado. En el análisis multivariado, cuando se controló por las características de la enfermedad y del paciente, los factores modificables asociados significativamente con la recuperación óptima, incluyeron el uso del abordaje laparoscópico y el cumplimiento global con las recomendaciones de la ERAS.

Otros factores del paciente y de la enfermedad asociados con una recuperación óptima incluyeron: cirugía de colon en lugar de cirugía rectal, y cirugía por cáncer comparado con cirugía por enfermedad inflamatoria intestinal o diverticular. La anemia, edad avanzada, puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) mayor a 2, y la creación de una ostomía, se asociaron con una recuperación demorada.

Cuando se analizaron separadamente, el cumplimiento con los componentes postoperatorios del programa tuvo el mayor impacto sobre el éxito. Ese cumplimiento postoperatorio se asoció con una probabilidad dos veces mayor de recuperación óptima (RR = 2,12 [95% IC: 1,81-2,47]).

Ese efecto fue independiente de si el procedimiento se efectuó usando un abordaje laparoscópico o abierto. El cumplimiento postoperatorio con la ERAS se asoció significativamente con una recuperación óptima para los pacientes tratados tanto con técnica laparoscópica (RR = 1,81 [95% IC: 1,48-2,22]), como con técnica abierta (RR = 2,51 (95% IC: 2,01-3,13]). No obstante, el impacto del cumplimiento de la ERAS fue significativamente  mayor en el grupo abierto (P = 0,044).

Este estudio demuestra claramente el impacto beneficioso de la ERAS para todos los pacientes sometidos a cirugía colorrectal

Este es el mayor estudio realizado hasta la fecha para la evaluación del cumplimiento con las estrategias de la ERAS y el impacto de su adopción sobre los resultados, en pacientes después de la cirugía colorrectal electiva.

Otros autores han demostrado que el cumplimiento con los programas de ERAS es desafiante y variable [4,5]. En este estudio, el cumplimiento global con el programa entero fue algo menor que lo previamente reportado; sin embargo, las tasas y patrones de cumplimiento con las intervenciones pre, intra y postoperatorias fueron similares.

En este programa no se añadieron recursos para la participación de médicos y personal de enfermería, no se agregaron fondos para el monitoreo de fluidos o reestructuración de las guardias hospitalarias, para la deambulación de los pacientes. Cada hospital decidió como sería instituida la guía dentro de sus limitaciones presupuestarias y cultura local.

Los fondos recibidos para este estudio fueron utilizados para desarrollar estrategias de implementación y recopilar y analizar datos para retroalimentar a los centros participantes. Mientras que los fondos para la recolección y reporte de datos son necesarios, no se requirieron recursos extras para la atención clínica y, por lo tanto, es posible para los hospitales adoptar esta iniciativa de calidad con la aceptación y compromiso de un equipo multidisciplinario.

Antes de emprender esta iniciativa, se completó una auditoría retrospectiva basal en 7 hospitales, en pacientes sometidos a cirugía colorrectal entre el 1 de julio de 2008 y el 30 de junio de 2009 [3].

Al comparar los datos del presente estudio con los hallazgos de esa auditoría inicial, hubo un claro incremento en el cumplimiento de las recomendación de la ERAS, con esta iniciativa de TdC: el asesoramiento preoperatorio se duplicó, desde el 41,4% hasta el 82,2%; la carga de carbohidratos aumentó desde el 0% hasta el 62%; la preparación mecánica apropiada del intestino aumentó del 32,4% al 75,3%; el uso de lidocaína intraoperatoria o catéteres epidurales aumentó desde el 21,1% hasta el 75,8%.

No obstante, las menores ganancias se vieron en las intervenciones postoperatorias: los líquidos claros en el día de la operación aumentaron sólo levemente, desde el 41,7% hasta el 56,8%, y la remoción de la sonda de Foley cambió sólo marginalmente (51,8% - 53,7%).

El éxito menor fue con la adopción de los componentes postoperatorios, con una tasa de cumplimiento sólo del 40%. El cumplimiento más bajo fue con la remoción temprana del catéter urinario. A pesar de la evidencia que sugiere que la remoción temprana disminuye las infecciones del tracto urinario, independientemente de los epidurales [10-12], esa conducta fue muy difícil de cambiar.

Otros estudios han demostrado también que la remoción temprana de los catéteres urinarios es una de las partes más difíciles para implementar del protocolo de ERAS, con una tasa de cumplimiento de aproximadamente el 50% [4,5,13].

En un estudio que examinó las razones para el no cumplimiento con las recomendaciones de la ERAS en pacientes de cirugía colorrectal, realizado por Roulin y col. [13], se observó que fue el cirujano el responsable por la ruptura del protocolo en el 97% de los casos, en oposición a enfermería, el anestesiólogo o el paciente.

Este es el primer estudio que utiliza el puntaje compuesto de la recuperación óptima como resultado primario para describir lo que los médicos y prestadores están tratando de alcanzar con la ERAS: el egreso temprano, sin complicaciones o muerte, y sin retorno al hospital.

En este estudio, aproximadamente el 50% de los pacientes alcanzó exitosamente esa meta. Los reportes previos han usado la duración de la estadía hospitalaria y la tasa de complicaciones como resultados separados y no reportaron las readmisiones. El predictor más fuerte para la recuperación óptima, en el análisis multivariado, fue el cumplimiento con la vía de atención postoperatoria.

Se podría argumentar que la relación entre los resultados mejorados en el paciente y el cumplimiento con la vía postoperatoria fue confundida por las complicaciones tempranas del paciente. Aunque ese pudo haber sido el caso para un subgrupo pequeño de pacientes, la mayoría de esas intervenciones postoperatorias ocurren dentro de las primeras 12 a 24 horas de la cirugía (con la excepción de la remoción del catéter urinario para la cirugía rectal), antes de la manifestación de una complicación definida.

Finalmente, este estudio demuestra claramente el impacto beneficioso de la ERAS para todos los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, y revela que la ERAS y la cirugía laparoscópica mejoran independientemente los resultados. Aunque el impacto global de la ERAS es significativamente mayor en los pacientes sometidos a cirugía abierta, el cumplimiento con la ERAS en los pacientes laparoscópicos aumenta la probabilidad de recuperación óptima aproximadamente 1,5 veces más.

Un meta-análisis publicado previamente de 9 estudios (6 observacionales y 3 ensayos controlados randomizados), hecho por Spanjersberg y col. [7], concluyó en que no existía un beneficio agregado con la ERAS para los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica colorrectal.

Ese meta-análisis combinó los resultados de 597 pacientes tratados con técnica laparoscópica, comparados con 1.520 pacientes del presente estudio. La combinación de una muestra de tamaño aumentado y un resultado más robusto de recuperación, en oposición a la duración de la estadía, pudo haber permitido que el presente estudio tuviera suficiente poder estadístico para observar esa diferencia.

Además de los componentes de ERAS, se encontraron otros 2 factores potencialmente modificables que impactaron significativamente en los resultados en los pacientes en el análisis multivariable. Esos 2 factores fueron la técnica quirúrgica y los niveles preoperatorios de hemoglobina. La asociación de la anemia con resultados operatorios pobres ha sido documentada en otros estudios de pacientes con cirugía colorrectal [14,15].

Los datos observacionales sugieren también que la corrección de la anemia resulta en una reducción de la necesidad de transfusiones perioperatorias de sangre [16], reducción de la morbilidad y de la duración de la estadía hospitalaria [17]. Un ensayo controlado randomizado está actualmente en marcha para comprender mejor el efecto del hierro intravenoso sobre los resultados perioperatorios [18].

Las fortalezas de este estudio radican en la recolección prospectiva de los datos, el tamaño grande de la muestra, la inclusión de múltiples instituciones, la amplitud de los datos recopilados sobre los elementos del proceso, y la definición de recuperación óptima utilizada para describir los resultados en los pacientes.

Aunque no fue un ensayo controlado randomizado, le permitió a los autores comprender el impacto de una intervención sobre el proceso de atención y los resultados en los pacientes, en muchos sitios hospitalarios diferentes, en tiempo real. El cambio es difícil de hacer, aunque es posible cuando existe apoyo de todos los niveles de atención, incluyendo enfermería, anestesia, cirugía, médicos en entrenamiento y administración hospitalaria.

Existen varias limitaciones en este estudio. Primero, los datos de los pacientes fueron recolectados sólo en aquellos que lo consintieron. Eso limitó la cantidad de pacientes que fueron enrolados, y también puede haber seleccionado a los pacientes que estaban más interesados o motivados para dejar el hospital.

Por otro lado, ese proceso de consentimiento informado aseguró la recolección de datos más precisos sobre el seguimiento, en relación con las complicaciones y el retorno al hospital para controles, y datos más precisos del nivel de proceso del paciente con respecto a la ambulación y la dieta.

En tercer lugar, la primera retroalimentación de los datos a los centros se retrasó y no estuvo disponible regularmente para completar el verdadero ciclo de auditoría y retroalimentación, como parte de la intervención de TdC. Finalmente, sólo puede inferirse una asociación causal, dado que éste fue un estudio observacional y controlado sólo por las posibles variables de confusión conocidas.

En resumen, con una iniciativa de TdC, que requiere un financiamiento mínimo pero la participación máxima del equipo multidisciplinario, la ERAS puede ser adoptada a través de múltiples sitios hospitalarios. Los elementos de la ERAS más difíciles de implementar son los que están asociados con mayor fuerza con el éxito para los pacientes.

Mirando hacia adelante, deberían implementarse estrategias que enfaticen  la necesidad de una remoción temprana y evitación de los catéteres urinarios, la motivación, la asistencia para la deambulación del paciente y la alimentación temprana. Las estrategias deberían incluir a pacientes con cirugía tanto abierta como laparoscópica, dado que la ERAS es beneficiosa en ambos. Además, los protocolos ERAS deben continuar adaptándose para reflejar la mejor evidencia a medida que se desarrollan nuevas investigaciones.

Tabla 1

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi