La demostración de correlaciones positivas entre los resultados perioperatorios y el volumen quirúrgico, en la literatura reciente [15-18], ha servido como el ímpetu mayor para la regionalización, por lo cual los pacientes están siendo derivados cada vez más a centros médicos terciarios, en lugar de hospitales locales, para las operaciones mayores y complejas, en los EEUU [19,20]. Una preocupación principal con el modelo de regionalización es el efecto perjudicial sobre la continuidad de la atención después del egreso.

Muchos pacientes viajan largas distancias para recibir una cirugía y pueden no tener acceso al hospital original cuando ocurren complicaciones urgentes [21,22].

Dado que la mayoría de los sistemas de salud aun no comparten los registros médicos electrónicos [23], los médicos que manejan a pacientes que recibieron cirugía en otros hospitales carecen frecuentemente de información sobre temas y servicios previos relevantes para la atención actual del paciente [24].

Esa falta de continuidad en la atención (esto es, atención fragmentada) puede ser especialmente pronunciada después de operaciones complejas, donde la falta de familiaridad con el curso postoperatorio anticipado puede ser un obstáculo para una atención apropiada y eficiente [25].

Aunque existe una extensa bibliografía sobre los factores de riesgo para la readmisión postoperatoria [26,27], hay limitados datos disponibles relacionados con la epidemiología y consecuencias de la atención fragmentada durante las rehospitalizaciones postoperatorias.

Los reportes existentes son contradictorios en relación con el significado de los factores particulares de riesgo, y las implicaciones pronósticas de la atención fragmentada son contradictorias en la bibliografía existente [5,7,28,29].

Los desacuerdos entre esos estudios pueden estar relacionados con la naturaleza del procedimiento particular de interés y las limitaciones asociadas con el origen de los datos. Los autores de este trabajo hipotetizaron que un análisis agrupado de estudios adecuadamente ajustados, podría ser capaz de demostrar resultados inferiores asociados con la atención postoperatoria fragmentada.

Para evaluar comprehensivamente el efecto de la atención fragmentada sobre los resultados de las readmisiones postoperatorias, efectuaron una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios relevantes, examinando la asociación entre las readmisiones no indexadas y la mortalidad a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía.

> Origen de los datos y estrategia de búsqueda

Se efectuó una revisión sistemática de acuerdo con las guías descritas en Cochrane Collaboration Handbook [30]. La cuestión primaria de interés fue si las readmisiones no indexadas se asociaban con un riesgo aumentado de resultados adversos después de la cirugía. La readmisión no indexada fue definida como rehospitalización después de la cirugía en un centro asistencial diferente de donde fue efectuada la cirugía original.

Se diseñó e implementó una estrategia de búsqueda para capturar todos los estudios relevantes en la bibliografía disponible. Se buscó en las siguientes bases de datos, desde su fecha de establecimiento, hasta febrero de 2018: PubMed, Scopus, Web of Science y Google Scholar.

La estrategia de búsqueda fue adaptada para cada base de datos y utilizó una combinación de términos de búsqueda para capturar 2 conceptos claves: cirugía y atención fragmentada. Tres revisores (Y.J, B.C y U.K) seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes resultantes, de manera que cada cita fue examinada al menos por 2 revisores.

Se recuperó el texto completo de los artículos cuyos títulos y resúmenes fueron marcados como relevantes por alguno de los 3 revisores. Los criterios predeterminados de inclusión y exclusión fueron aplicados a la lista resultante de artículos con texto completo por esos 3 revisores, siguiendo un proceso similar.

También se examinaron las listas de referencia de los trabajos de texto completo identificados, en búsqueda de estudios relevantes, reduciendo la posibilidad de la pérdida de estudios.

Finalmente, los estudios fueron incluidos en la revisión sistemática después de la discusión con un cuarto revisor (Y.S). Los desacuerdos fueron solucionados mediante discusión colaborativa. Se utilizó el programa Mendeley (Elsevier, Ámsterdam, Holanda) para organizar las citas.

> Elegibilidad del artículo y criterios de selección

Para ser incluidos en la revisión sistemática, los estudios tenían que cumplir con varios criterios de inclusión. Se consideraron sólo los reportes originales de investigación, incluyendo tanto la publicación completa como los resúmenes de congresos.

La población del estudio tenía que incluir pacientes quirúrgicos que fueron operados y readmitidos en hospitales de los EEUU. Además, los pacientes tenían que estar estratificados, basado en si su readmisión ocurrió en el hospital original (readmisión indexada) o en un hospital diferente (readmisión no indexada). No se fijaron restricciones para el año del estudio o el lenguaje.

Los estudios describiendo resultados o factores de riesgo para readmisiones no indexadas después de la cirugía fueron incluidos también.

> Síntesis de datos

Dos revisores extrajeron independientemente los siguientes datos de los estudios incluidos: autores, año, procedimiento quirúrgico, origen de los datos, años de recopilación de datos, tasa de readmisión a 30 días, número de pacientes readmitidos, incidencia de readmisiones no indexadas, parámetros de resultado examinados, factores de riesgo para readmisión no indexada, si se encontraron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad basal entre grupos de comparación, y si los autores hallaron una asociación positiva entre la readmisión no indexada y la mortalidad a corto plazo elevada.

El resultado primario de interés fue la mortalidad a corto plazo, definida como la mortalidad intrahospitalaria durante la readmisión o dentro de los 30 días de la cirugía indexada. Los resultados secundarios de interés incluyeron la duración de la readmisión hospitalaria, costo de la hospitalización y riesgo de readmisiones repetidas.

> Evaluación del riesgo de desvíos

Se utilizó la herramienta ROBINS-1 (Risk Of Bias in Non-Randomized Studies of Interventions) desarrollada por Sterne y col. [31], para evaluar la calidad de los estudios que reportaron conclusiones relacionadas con la asociación entre readmisiones no indexadas y mortalidad a corto plazo.

Las amplias categorías para el riesgo de desvíos en ROBIN-1 fueron interpretadas en el contexto de la cuestión de la investigación actual, en donde la “variable de exposición” se refiere a la readmisión no indexada y el “resultado” se refiere a la mortalidad a corto plazo.

Los niveles de riesgo fueron categorizados como bajo, moderado, alto o serio, para cada uno de los siete dominios de riesgo de desvío especificados en ROBINS-1.

Cuanto menor es el nivel de riesgo designado que tiene un estudio, mejor será la calidad de su metodología. Dos revisores (Y.J y Y.S) realizaron una evaluación independiente, no enmascarada, del riesgo de desvío. Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión en persona.

> Análisis estadístico

Durante la revisión sistemática, se efectuó una síntesis descriptiva de la incidencia, factores de riesgo y resultados asociados con la readmisión no indexada. Además, los estudios con un reporte explícito de odds ratios (OR) ajustadas para mortalidad a corto plazo asociada con readmisiones no indexadas, fueron incluidos en el meta-análisis.

Las OR ajustadas de los estudios incluidos fueron agrupadas usando Mantel-Haenszel Odds Ratio, con intervalo de confianza (IC) de 95%. La heterogeneidad estadística del efecto fue evaluada usando Higgins I². Los efectos aleatorios fueron asumidos para el meta-análisis. Los datos del meta-análisis fueron almacenados y analizados usando el programa Stata 13.0 (Stata Corp, College Station, TX).

> Resumen de los estudios incluidos

Se recuperó un total de 444 estudios de la búsqueda en las bases de datos. Después de la revisión de títulos y resúmenes quedaron 82 para la evaluación del texto completo, después de lo cual, 23 estudios fueron incluidos para la revisión sistemática.

Aparte de dos estudios que representaban series de casos institucionales con un tamaño de muestra inferior a 150 [8,32], la mayoría de los estudios presentaban análisis basados en población de bases de datos estatales [11-14,33-37] o nacionales [1-4,7,10,28,38-40].

Aunque no se pusieron restricciones sobre el tipo de estudio, todos los que incluían estudios relevantes de atención fragmentada postoperatoria fueron estudios retrospectivos de cohorte.

> Características de la hospitalización inicial

Un total de 1.689.934 pacientes quirúrgicos readmitidos fue capturado por el conglomerado de estudios incluidos, con una tasa agrupada de readmisión no indexada de 20,3% (343.292/1.689.934). Las readmisiones no indexadas constituyeron el 10,2%-47% de las readmisiones dentro de los 30 días, con sólo 1 estudio [8] reportando una tasa excepcionalmente alta de readmisión no indexada del 79%.

La tasa de readmisión no indexada fue más alta después de procedimientos electivos, hasta el 47% después de duodenopancreatectomías y 34,7% después de cirugía de cáncer de cabeza y cuello [34,36,40]. Sin embargo, no hubo una asociación obvia entre la tasa de readmisión a 30 días y la incidencia de readmisión no indexada, cuando se estratificó por el tipo de procedimiento.

Cerca del 50% de los estudios incluidos reportó discrepancia en los riesgos basales de mortalidad entre pacientes readmitidos en los hospitales indexados y no indexados [1,4,6,11,14,34-36,39-41]. Los pacientes con readmisión no indexada fueron generalmente más añosos [4,6,713,14,34,40], tuvieron más comorbilidades basales [4,6,14,34,36], residían en áreas rurales o menos pobladas [1,6,7], y en hogares con ingresos bajos [4,40].

Asimismo, los pacientes que experimentaron una duración mayor de la estadía [4,7,9,28,36], complicaciones postoperatorias [34,36], o disposición de egreso no al hogar [7,9,34,36,39] durante la  hospitalización inicial, tuvieron una probabilidad mayor de ser hospitalizados en un centro no indexado durante la readmisión.

El resto de las investigaciones no reportó factores de riesgo de los pacientes para readmisión no indexada [2,12,37], o no identificó diferencias basales entre los dos grupos de comparación [3,5,8,13,28,38,42].

Interesantemente, la mayor distancia de viaje entre la residencia del paciente y el hospital inicial fue identificada como el factor de mayor influencia para predecir la subsiguiente readmisión no indexada entre muchos de los estudios [1,3,5,11,36,42].

Havens y col., reportaron que los pacientes que vivían al menos a 8 millas del hospital indexado tuvieron una mayor probabilidad de ser readmitidos en un hospital no indexado, que los pacientes que vivían dentro de las 8 millas [42].

Cloyd y col., reportaron que la probabilidad de readmisión no indexada comenzó a incrementarse significativamente cuando los pacientes vivían a más de 10 millas del hospital indexado [36]. Tsai y col., encontraron que los pacientes que tuvieron readmisiones no indexadas vivían a una media de 20,7 millas del hospital indexado, comparado con 7,4 millas entre los pacientes con readmisiones indexadas [5].

Existe un conflicto sustancial entre los estudios en relación con las características de los hospitales indexados prediciendo readmisiones subsiguientes no indexadas.

Por un lado, varios estudios reportaron que la cirugía en hospitales pequeños [2,40], no académicos [2,3], tuvo una mayor probabilidad de ser seguida por readmisiones no indexadas, y otros estudios indicaron que las readmisiones no indexadas ocurrieron más comúnmente después de cirugía en hospitales grandes [1,9,10], con alto volumen de casos [4,40], alta tasa de ocupación (> 80%) [6], bien equipados [1], académicos [1,10] y de la red de seguridad [10].

> Características de la readmisión

Las indicaciones para las readmisiones no indexadas fueron significativamente diferentes de las readmisiones indexadas. Los estudios hallaron consistentemente que los pacientes tuvieron una mayor probabilidad de ser sometidos a readmisión no indexada por complicaciones médicas, tales como neumonía e infarto de miocardio, y que las readmisiones indexadas se asociaron más comúnmente con complicaciones quirúrgicas [1,3,4,8,9,11,13,43].

Por otra parte, las readmisiones no indexadas tuvieron una probabilidad mayor de ocurrir por indicaciones de urgencia o emergencia [1,3,6]. El intervalo promedio para la readmisión no indexada fue mayor que para las readmisiones indexadas [1,6,7,13,14,34].

Existen contradicciones entre los estudios relacionadas con las características del destino de readmisión. Hua y col. [11], y Zheng y col. [6] reportaron a los centros asistenciales no indexados como más pequeños, hospitales no académicos, con pocas camas. Por otro lado, Brooke y col. [1] hallaron que esos atributos se asociaban con los centros asistenciales indexados.

Finalmente, Burke y col. [2], y Chappidi y col. [38], no encontraron diferencias significativas en las características hospitalarias entre los destinos para las readmisiones indexadas y no indexadas.

> Resultado primario: mortalidad a corto plazo

De los 14 estudios [1-14] que emplearon la mortalidad intrahospitalaria dentro de los 30 días como resultado primario, la mayoría concluyó que las readmisiones no indexadas estuvieron asociadas significativamente con una mayor mortalidad, después de ajustar por las variables de confusión [1,2,5,6,9-14], aunque Pak y col., encontraron que esa asociación se desvaneció después de tomar en cuenta la inclusión cada vez más robusta de variables en su modelo [14].

Aunque ningún estudio reportó mejores resultados después de las readmisiones no indexadas, hubo 4 que no hallaron diferencia significativa entre los pacientes con readmisiones indexadas y no indexadas [3,4,7,8].

Un total de 9 estudios reportó una OR ajustada para la mortalidad a 30 días, definida como la mortalidad intrahospitalaria o dentro de los 30 días, de una manera uniforme para permitir la síntesis estadística agrupada.

Aparte de los estudios que no examinaron la mortalidad a corto plazo, se excluyeron del meta-análisis los estudios que no reportaban resultados de análisis ajustado [1], que realizaron análisis ajustados para la mortalidad a corto plazo [3,4], que observaron mortalidad cero a 30 días en ambos grupos [8], o  que reportaron estimaciones del efecto en lugar de OR ajustadas [11].

Los resultados de los análisis agrupados mostraron que la readmisión no indexada se asoció con una OR de 1,18 (95% IC: 1,15–1,21) para la mortalidad a corto plazo. No obstante, la heterogeneidad estadística fue considerada alta, con una estadística de I² Higgins de 93,6%, que fue probablemente resultado de la disparidad del tamaño de las muestras entre los estudios.

> Resultados secundarios: mortalidad a largo plazo, duración de la estadía de la readmisión, costos, readmisiones repetidas

Se encontró que la mortalidad a mediano plazo, tal como a 90 días [1] o a 1 año [4,34,37], también fue mayor en los pacientes con readmisiones no indexadas. La readmisión no indexada fue reportada asociada a duraciones más prolongadas de la estadía hospitalaria [2,10], riesgo más alto de readmisiones subsiguientes [6,13], más pruebas de cardiología y radiología [11], y costos más altos de hospitalización [40].

Por el contrario, Glebova y col. [8], hallaron que las readmisiones no indexadas, primariamente por comorbilidades médicas, se asociaron con costos de hospitalización y mortalidad a 1 año más bajos que las readmisiones indexadas, lo que fue más común para las cuestiones quirúrgicas relacionadas con los aneurismas. Hallazgos similares tuvieron Pak y col. [14], y Saunders y col. [3].

Estos últimos reportaron también menores costos de readmisión en las no indexadas, cuando la indicación para la readmisión fue por razones médicas, pero costos similares para las readmisiones por indicaciones quirúrgicas. No obstante, hubo también estudios que no observaron diferencia significativa entre las readmisiones indexadas y no indexadas en la duración de la estadía [9], costos de hospitalización [4,7,13], o riesgo subsiguiente de readmisión [7].

Los resultados conflictivos en relación con los resultados secundarios entre los estudios incluidos pueden ser atribuibles a la falla para controlar el estatus de sobrevida del paciente durante la readmisión, en la mayoría de los estudios. Hua y col. [11], notaron un significativo efecto de interacción entre el estatus de sobrevida y la readmisión no indexada.

Después de la estratificación por el estatus de sobrevida, encontraron que la duración de la estadía en la readmisión no indexada fue más corta que en las readmisiones indexadas para los pacientes que fallecieron, pero similar para los que sobrevivieron.

Similarmente, los costos de hospitalización fueron más bajos entre los pacientes con readmisiones no indexadas que murieron, en comparación con los pacientes con readmisiones indexadas, y que los costos fueron más altos en las readmisiones no indexadas que en las indexadas, en los pacientes que sobrevivieron.

> Evaluación del riesgo de desvío

En todos los 17 estudios, menos 1 [1], que evaluaron la asociación entre las readmisiones no indexadas y los resultados de la readmisión, los revisores encontraron un riesgo moderado a alto de desvío.

El factor de confusión fue la categoría de desvío más prevalente. La distancia desde la residencia del paciente hasta el hospital primario, a pesar de haber sido reportada como uno de los factores de riesgo más importantes para las readmisiones no indexadas [1,3,5,11,36,42], no fue ajustada en muchos estudios.

Además, la falla para ajustar por readmisión de urgencia, y los factores de confusión relacionados con el paciente o el hospital, predispusieron todos a un riesgo moderado a serio de desvío en los estudios.

El desvío en la selección de los pacientes fue considerado alto dentro de los estudios que utilizaron una serie institucional de casos [8,41], categorías estrechas de procedimientos [3,7,8,13,14,28,37,41], o una mezcla de admisiones quirúrgicas y no quirúrgicas [2,11].

La mayoría de los estudios [1,4-14,28,37], no brindó información sobre la integridad de las variables de interés y cómo se manejó la pérdida de datos. Además, muchos estudios no describieron cómo fueron categorizadas las salidas de las exposiciones previstas (es decir, pacientes transferidos de hospitales no indexados a indexados) durante los análisis [3,5,10-12,28,37].

Para señalar, se hallaron preocupaciones metodológicas mayores en los 4 estudios que no reportaron una asociación significativa entre la readmisión no indexada y la mortalidad. Chappidi y col. [44], no pudieron dar cuenta de la distancia de viaje, y Stitzenberg y col. [4], fallaron en ajustar por variables relacionadas con el nivel del hospital en los centros de readmisión.

Glebova y col. [8], utilizaron una serie institucional de casos de sólo 33 pacientes, colocando a su estudio en riesgo alto de error de tipo II. La población de pacientes en el estudio de Saunders y col. [3], fue duplicada recientemente por un estudio más extenso [45], hallando una asociación significativa.

La atención fragmentada ha sido vinculada con insatisfacción del paciente [46], duplicación de los exámenes por imágenes [47], servicios redundantes [48], y empeoramiento del resultado clínico [49-51], para muchas condiciones médicas. No obstante, el impacto relevante de la atención fragmentada sobre los pacientes quirúrgicos en el período post egreso inmediato, un momento particularmente vulnerable, no ha sido bien establecido [52].

Los hallazgos de la presente revisión sistemática y meta-análisis sugieren que aproximadamente el 10,2% al 37,4% de todas las readmisiones dentro de los 30 días después de la cirugía, ocurren en un hospital diferente de aquél en donde tuvo lugar la intervención. Los predictores de la readmisión no indexada, tales como la distancia de viaje y el estatus socioeconómico del paciente, fueron principalmente no clínicos y no modificables.

Asimismo, la síntesis estadística demostró que la mayoría de los estudios reportaron una mortalidad elevada a corto plazo con las readmisiones no indexadas, después de ajustar por otros factores de confusión.

La mayoría de los factores de riesgo identificados a nivel paciente para las readmisiones no indexadas, parecieron ser marcadores representativos no corregibles del acceso de los pacientes a la atención de la salud, tales como estatus socioeconómico en desventaja y residencia en áreas rurales.

La distancia desde la residencia del paciente hasta el hospital de la cirugía ha sido reportada por muchos de los estudios incluidos, como el factor más consistente para predecir la readmisión no indexada [3,10,11,45,53,54], mientras que no se han identificado a las características hospitalarias como consistentemente asociadas con la readmisión indexada o no indexada a través de los estudios.

En apoyo de ese hallazgo, Havens y col., hallaron que las readmisiones no indexadas ocurren más frecuentemente en el Medio-oeste y menos frecuentemente en el Noreste, probablemente por la concentración respectiva de centros médicos terciarios en dichas localidades [10,53].

Se encontró que los pacientes con más comorbilidades, residentes en áreas más rurales y con bajos ingresos, experimentan más frecuentemente readmisiones no indexadas.

Además,  algunos estudios – como el de Havens y col. – han sugerido que las readmisiones no indexadas ocurren más frecuentemente después de cirugías en hospitales con bajos recursos de la red de seguridad. Buscar atención en un hospital de la red de seguridad es probablemente un marcador para una población de pacientes con accesibilidad comprometida para la atención de la salud.

Cuando esos pacientes presentan complicaciones que requieren atención médica urgente, la dificultad en llevarlos de vuelta al hospital original, refleja una disparidad de acceso que probablemente es difícil de corregir sólo con la educación del paciente o con cambios en la estructura de compensación del hospital, como ha sido sugerido por algunos investigadores [10].

Otra diferencia clave entre la readmisión indexada y no indexada en el presente estudio fue el diagnóstico de readmisión. Los pacientes con readmisiones indexadas fueron más comúnmente codificados con diagnóstico de “complicaciones quirúrgicas”, y los pacientes con readmisiones no indexadas experimentaron más “complicaciones médicas”. Existen dos posibles explicaciones para ello:

(1) los pacientes con acceso comprometido a la atención médica pueden preferir recibir la atención en un ámbito local, excepto cuando se considera ausente la experiencia local para manejar el problema específico y se cree necesario el retorno al hospital original, tal como cuando ocurre una complicación hepatobiliar después de una duodenopancreatectomía [43];

(2) los hospitales indexados, con un mejor acceso a los registros previos de atención del paciente, pueden ser capaces de reconocer mejor y vincular la condición del paciente, en la readmisión, con el procedimiento previo, haciendo entonces el diagnóstico de una complicación quirúrgica.

Aunque los diagnósticos generales de admisión estuvieron disponibles, fue casi imposible cuantificar la urgencia y gravedad de la condición del paciente, en los estudios que utilizan bases de datos administrativas. Estos pueden ser los verdaderos factores determinantes de la elección del paciente sobre el destino indexado o no indexado de la readmisión, y quedan para ser explorados por futuros investigadores.

La mayoría de los estudios y el presente meta-análisis han concluido que las readmisiones no indexadas están asociadas con peores resultados en la mortalidad a corto plazo después de la cirugía. Este hallazgo ha sido ampliamente consistente en todos los tipos de procedimientos, incluyendo cirugías complejas de alto riesgo [35,45], y procedimientos comunes de cirugía general [10,11].

Es difícil especular sobre las razones para esa asociación dada la falta de información sobre los procesos de atención en los datos disponibles.

La investigación previa sobre la transición de la atención ha descrito una transferencia inadecuada de la información de la salud, llevando a demoras en el diagnóstico y en la prestación de la terapia apropiada [55,56], a una reconciliación inexacta de la medicación [57,58], y a una coordinación disfuncional de la atención a través de los sitios [59], pudiendo ofrecer todos ellos mecanismos plausibles responsables de esa asociación.

Se observaron inconsistencias sustanciales en relación con los resultados secundarios, tales como la duración de la estadía, costo hospitalario y riesgo de readmisión repetida, entre los estudios. Eso es probablemente el resultado de la falla en la mayoría de los estudios en tomar en cuenta el desvío de sobrevida.

Si la duración de la estadía de la readmisión se corta por la mortalidad, entonces el costo de hospitalización no es más comparable, y los riesgos de readmisión son también desviados, a causa de un denominador alterado.

En efecto, los investigadores de un solo estudio de los incluidos [11], estratificaron sus análisis por el estatus de sobrevida en la readmisión y corroboraron que la duración y los costos de la readmisión no indexada fueron más bajos entre aquellos que murieron durante la misma, y más altos en aquellos que sobrevivieron.

A pesar del hallazgo de este estudio, la atención fragmentada fue una de las muchas posibles explicaciones para la asociación observada entre readmisión no indexada y mortalidad. Casi todos los estudios incluidos tuvieron un riesgo moderado a alto de desvío residual, derivado de las diferencias sistémicas de los pacientes o de los sistemas de salud entre los dos grupos de comparación.

En efecto, una multitud de variables de confusión no medidas no fueron tomadas en cuenta por ninguno de los estudios, tales como medios de transporte, disponibilidad de subespecialistas quirúrgicos en el equipo, agudeza del diagnóstico de readmisión, agresividad de la atención médica y decisión sobre el fin de la vida. Asimismo, la naturaleza retrospectiva y observacional de la cuestión investigada en el presente trabajo, impide el uso de muchas herramientas estandarizadas para la evaluación del riesgo de desvíos.

Por ejemplo, es casi imposible caracterizar el grado de los datos perdidos, o discernir el resultado selectivo reportados en los estudios utilizando los datos secundarios. Debido a la naturaleza interinstitucional de las cuestiones investigadas, la mayoría de los estudios utilizó bases de datos administrativas, que están inherentemente limitadas en su posibilidad para hacer inferencias causales.

Asimismo, ninguno de los estudios es verdaderamente representativo del patrón de readmisión a un nivel nacional, ya sea por la restricción a procedimientos quirúrgicos particulares, o restricciones de las bases de datos. Eso puede explicar por qué la población de Medicare incurre constantemente en readmisiones globales más altas, comparada con la población general.

Vale la pena señalar, no obstante, que muchas de esas limitaciones son inherentes a la cuestión de investigación retrospectiva de este trabajo, más que a alguna deficiencia metodológica de los respectivos estudios. A pesar de la población heterogénea, el tipo de procedimiento y el origen de los datos representados entre los estudios incluidos, lo que es quizás más remarcable es que casi todos ellos han reportado resultados peores después de las readmisiones no indexadas.

En vista del hallazgo de que la mayoría de los factores de riesgo para la atención fragmentada probablemente es no modificable, los autores recomiendan mejorar la continuidad de la atención a través de los sistemas de  intercambio interhospitalario de información sobre salud (IIS) [60]. La readmisión no indexada representa sólo un eslabón dentro de todo el espectro de la potencial fragmentación de la atención, durante el curso de recuperación de un paciente quirúrgico.

Estudios previos han mostrado que otros elementos además del hospital, discontinuidad del cirujano [34], equipo de enfermería [61], equipo domiciliario [62], y departamento de emergencia [63], estuvieron todos asociados con varios grados de empeoramiento del resultado.

En efecto, la atención fragmentada parecería ser tanto un hito como un síntoma del entorno sanitario moderno. No es factible ni deseable revertir la tendencia global a la regionalización de los centros quirúrgicos o crear un equipo de atención de 24 horas para cada paciente individual.

La continuidad de la atención consistió en la continuidad del personal (una relación continua entre un paciente y un proveedor de atención de la salud), e información continua (disponibilidad de documentación de eventos anteriores para posteriores encuentros con pacientes) [64].

Los sistemas de IIS actuales, en donde los resúmenes de egreso fueron completados rutinariamente en forma retrasada, y el intercambio interhospitalario de la información, descansando frecuentemente sobre una pila de papeles ilegibles, deja mucho que desear [55].

Los autores creen que mejorar la continuidad de la información a través del uso de tecnología de la información y la optimización de los canales manuales, podría ser la solución del problema de la fragmentación de la atención. Futuros estudios pueden proporcionar información importante sobre este tema comparando el impacto de las readmisiones no indexadas entre los sistemas de salud sin y con IIS integrada, tales como la administración de salud de Veteran Affairs o Kaiser Permanente.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio sugieren que la readmisión no indexada es un fenómeno común después de la cirugía y que se asocia con peor mortalidad a corto plazo. La mayoría de los factores que predisponen a las readmisiones de los pacientes está relacionada con temas sobre el acceso a la atención de la salud y pueden no ser modificables.

Por lo tanto, los esfuerzos para revertir la regionalización o reforzar la continuidad de la atención pueden no ser eficaces para resolver la fragmentación de la atención.

Se requieren estudios futuros para para explorar si mejorar la continuidad de la información compartiendo registros médicos electrónicos y una mejor planificación de la atención, puedan mitigar las consecuencias adversas de la atención fragmentada.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi