Durante los últimos años, varios estudios han intentado resaltar el impacto de los eventos adversos intraoperatorios (EAI) sobre los resultados postoperatorios y la calidad de la atención quirúrgica [1-10].

Por ejemplo, la ocurrencia de un EAI se ha asociado independientemente con un aumento significativo de la mortalidad postoperatoria, morbilidad, duración de la estadía, readmisiones, así como de los gastos hospitalarios [3-6].

Sin embargo, la verdadera incidencia de los EAI sigue siendo difícil de evaluar, muy probablemente a causa de la falta de un método estandarizado para que los cirujanos reporten de forma sistemática y precisa los EAI.

Una reciente encuesta anónima a los cirujanos de Boston, sugirió que la tasa actual de EAI puede ser más alta que lo que ha sido sugerido previamente por los estudios retrospectivos, con la mayoría de los cirujanos habiendo tenido de uno a seis EAI en los últimos 12 meses de su práctica [10].

En el mismo estudio, aproximadamente la mitad de los cirujanos puntualizaron la falta de un sistema estandarizado para reportar los EAI y la ausencia de una clara definición del EAI, como dos de las barreras más importantes para reportarlos [11].

En este estudio, sus autores buscaron examinar retrospectivamente: (1) la incidencia verdadera de los EAI; (2) si los cirujanos están dispuestos a auto-reportar los EAI; y (3) la precisión comparativa de dos métodos de detección de los EAI (auto-reporte del cirujano versus revisión del protocolo operatorio).

> Criterios de inclusión

Todos los pacientes de 18 o más años de edad sometidos a cirugía abdominal, entre enero y julio de 2016, en una institución académica terciaria, fueron incluidos prospectivamente. Se excluyeron a los pacientes de trauma, cirugía vascular y ginecológica.

Los pacientes cuya cirugía se confinó a la pared abdominal sin clara violación de la cavidad peritoneal, tales como la reparación de una hernia inguinal o umbilical, también fueron excluidos. Los procedimientos quirúrgicos incluidos fueron realizados por cirujanos generales, laparoscopistas/bariátricos, colorrectales, hepatopancreáticos, oncólogos, de atención aguda y de trasplante.

> Identificación de los EAI

Se revisó diariamente la programación de la sala de operaciones para identificar a los pacientes elegibles. Se envió un correo electrónico al cirujano primario inmediatamente después de la finalización de cada operación. El correo electrónico contenía un enlace a una base de datos REDCap segura.

Se proveyó al cirujano con la definición del Instituto de Medicina del EAI y se le preguntó si había ocurrido un EAI durante la operación. El Instituto de Medicina define al EAI como “una lesión causada por el manejo médico más que por la condición subyacente del paciente” [12].

Un EAI fue definido como un evento adverso que ocurrió en la sala de operaciones. Si los cirujanos respondían que efectivamente se había producido un EAI se les pidió que indicaran la estructura que había sido lesionada inadvertidamente.

Seguidamente, revisores que desconocían los casos, examinaron sistemáticamente todos los protocolos operatorios para identificar EAI. Para señalar: los reportes operatorios fueron dictados exclusivamente por los cirujanos que realizaban las operaciones.

> Objetivos finales primarios y secundarios

Los objetivos primarios fueron: (1) la tasa de respuesta de los cirujanos; (2) la incidencia global de EAI reportada por los cirujanos; y (3) la incidencia global de EAI detectada por los revisores de los protocolos quirúrgicos.

Los objetivos secundarios fueron las tasas específicas de severidad de los EAI, según lo informado por los cirujanos, o según lo detectado por la revisión del reporte operatorio. Para evaluar la severidad del EAI, se utilizó el sistema de clasificación de 6 niveles desarrollado previamente por el mismo grupo de investigación [13] (Tabla 1).

Primero, se midió la tasa de respuesta de los cirujanos a las consultas por correo electrónico. Segundo, se compararon las tasas global y específica por severidad de los EAI, reportadas por los cirujanos con las detectadas en la revisión de los protocolos operatorios.

TABLA 1: Sistema de clasificación de los EAI [13]

 * No incluye la conversión de cirugía laparoscópica a abierta

> Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Stata, versión 13.1 (StataCorp LLC, College Station, TX). Las variables fueron resumidas como frecuencias y porcentajes. Se usó la prueba de c2 o la exacta de Fisher para la comparación de las variables categóricas, según lo apropiado. Se definió un valor de P menor a 0,05 como estadísticamente significativo.

> Supervisión ética

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional.

Las estructuras más comúnmente lesionadas fueron el intestino (30,8%), seguido por las estructuras vasculares (20,6%)

Se incluyó un total de 1.989 operaciones consecutivas, con consultas enviadas por correo electrónico inmediatamente después de cada procedimiento, como ya fuera descrito. La Tabla 2 describe la demografía de los pacientes incluidos y las especialidades de los cirujanos actuantes que recibieron las consultas.

Los cirujanos respondieron 1.430 consultas (71,9%) reportando EAI en 107 operaciones (7,5%). En 5 operaciones, el cirujano reportó más de un EAI. La revisión sistemática de los protocolos operatorios identificó EAI en 417 operaciones (21,0%). La mayoría de esas lesiones fueron de gravedad baja: 65,4% de clase I; 20,4% de clase II; 4,6% de clase III; 2,1% de clase IV; 6,5% de clase V; y 1,0% de clase VI (muerte intraoperatoria).

TABLA 2: Datos demográficos basales de la población de pacientes y especialidad del cirujano que realizó la operación

 * RIC: rango intercuartilar

Basado específicamente en las respuestas de los cirujanos, las estructuras más comúnmente lesionadas fueron el intestino (30,8%), seguido por las estructuras vasculares (20,6%).

Las estructuras más comúnmente lesionadas según la revisión de los protocolos quirúrgicos fueron las vasculares (43,0%), seguido por la vesícula (23,8%).

En el 23,4% de los procedimientos quirúrgicos que involucraron EAI, los cirujanos reportaron EAI que no fueron lesiones a una estructura, tales como fallas del equipamiento (por ej., rotura de la bolsa de recolección laparoscópica), o EAI relacionados con la anestesia (por ej., hipotensión, hipoxia y arritmias).

La revisión de los protocolos quirúrgicos confirmó la documentación de fallas de equipamiento en el 3,4% de las operaciones que involucraron un EAI.

Incidencia global y específica por severidad de los EAI reportados por los cirujanos versus la revisión de los protocolos operatorios

La incidencia de EAI reportada por los cirujanos fue significativamente más baja que la identificada mediante la revisión de los protocolos quirúrgicos (7,5% vs 21,0%, respectivamente; P < 0,05). No obstante, la tasa de respuesta de los cirujanos a la consulta fue similar en las operaciones con y sin EAI (69,8% vs 72,5%; P = 0,28). Para señalar: el 24,3% de los EAI reportados por los cirujanos no fue descrito ni documentado en el protocolo quirúrgico.

Estos resultados sugieren que los cirujanos subreportaron EAI, especialmente los de más baja gravedad de la clasificación. Específicamente, reportaron sólo el 13,2% de los de clase I, comparado con el 35,3%, 36,8% y 55,8% de las lesiones de clases II, III y IV, respectivamente (P < 0,001).

Los cirujanos tienen la voluntad de admitir y reportar sus eventos adversos intraoperatorios

Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, este es el primer estudio prospectivo que apunta a evaluar la incidencia de EAI a través del auto-reporte de los cirujanos y su voluntad para difundir esa información.

A pesar del potencial impacto medicolegal, profesional y emocional de informar sus percances intraoperatorios, los hallazgos sugieren que los cirujanos tienen la voluntad de admitir y reportar sus EAI, como fue evidenciado tanto por la relativamente alta tasa de respuesta a las consultas, así como por la tasa similar de respuestas en casos con y sin EAI.

Sin embargo, sistemáticamente subreportan todos los EAI, incluyendo más de la mitad de los casos de EAI de clase IV, que resultan en una “mayor probabilidad de cambiar o no completar el procedimiento originalmente planificado”.

Especialmente subreportan los EAI de baja severidad, con sólo 1 de 10 EAI de clase I auto-reportado. Eso puede deberse tanto a la falta de una definición clara del EAI, como a su interpretación subjetiva de qué es clínicamente insignificante, esperado, o sin consecuencias.

En una encuesta multicéntrica transversal a cirujanos, de reciente publicación, las tres barreras más comunes para reportar los EAI fueron el miedo a un litigio, la falta de un sistema de reporte estandarizado, y la ausencia de una clara definición del EAI [11].

La calidad de la atención quirúrgica intraoperatoria es un tema complejo con interacciones entrelazadas entre la cultura de seguridad, la toma de decisión quirúrgica, la técnica quirúrgica, la seguridad anestésica y la vigilancia de enfermería.

La incidencia de EAI puede ser un indicador de la calidad de la atención brindada intraoperatoriamente, pero su impacto va más allá de la sala de operaciones. Un estudio reciente de Bohnen y col. [2], sugiere que el riesgo de mortalidad dentro de los 30 días está más que triplicado, y que el riesgo de complicaciones dentro de los 30 días es más del doble, después de la ocurrencia de un EAI, incluso cuando ese EAI es abordado intraoperatoriamente.

Similarmente, otros estudios han reportado que el impacto financiero atribuible al EAI sobre el sistema de atención de la salud es significativo, con duración prolongada de la estadía hospitalaria, aumento de la tasa de readmisiones y un aumento mayor al 40% en los gastos hospitalarios [4,5,14].

No es sorprende que la detección de los EAI, a pesar del impacto clínico y sobre la atención de la salud, siga siendo un desafío. Eso es atribuible a múltiples factores, incluyendo – pero no limitado – a la naturaleza de “caja negra” de la sala de operaciones, y al impacto medicolegal y profesional de los EAI, lo que conduce al hecho de que la mayoría de la bibliografía existente sobre este tema se ha basado únicamente en la revisión de los protocolos operatorios.

El presente estudio sugiere que la revisión de los protocolos quirúrgicos es aún más confiable que el auto-reporte, pero que ocasionalmente omite EAI potencialmente relevantes que fueron auto-reportados por los cirujanos, pero no documentados en la historia clínica.

Habiendo dicho eso, no hay duda de que la verdadera incidencia de los EAI es mayor que cualquier método, y que continúa la búsqueda del método óptimo para la detección y seguimiento del EAI, que sea independiente de la voluntad de los cirujanos de auto-reportarlo, o de la variación en la documentación del protocolo quirúrgico entre los diferentes cirujanos.

Considerando a los EAI de baja severidad, especialmente los de clase I que no requieren una intervención significativa intraoperatoria, la tasa de EAI reportada en este trabajo parece ser alta en comparación con otras tasas de EAI reportadas previamente [2].

Esto se debe al menos parcialmente a la definición actual de EAI, que incluye cualquier desvío del curso intraoperatorio “ideal”, independientemente del potencial impacto clínico del EAI. El argumento para esa definición es que el impacto del EAI puede no siempre ser evidente y aparente para los médicos.

Por ejemplo, el impacto de una lesión iatrogénica en el bazo y la subsiguiente esplenectomía  no planificada durante una colectomía izquierda extendida, puede ir más allá de las puertas de la sala de operaciones, al incrementar el riesgo de atelectasia y derrame pleural en el pulmón izquierdo, con la subsiguiente dificultad respiratoria postoperatoria, re-intubación e, incluso, mortalidad.

Aunque la lesión esplénica en sí misma podría no haber resultado en la intubación en este caso, ciertamente pudo haber contribuido directamente a ello.

Una enterotomía, o desgarros serosos múltiples en el intestino delgado pueden ser inevitables en una lisis compleja de adherencias, pero su ocurrencia es teóricamente evitable y su impacto sobre la infección y sepsis postoperatoria puede ser significativo.

Como tal, la solución óptima no debería ser descontarlos como lesiones, sino crear un buen modelo de ajuste de riesgos que pueda ajustarse para estos EAI, cuando se comparan diferentes hospitales y cirujanos individuales [15-17].

Por lo tanto, los autores sugieren encarecidamente la necesidad de un sistema coherente y confiable para la detección de los EAI, la generación de informes y el ajuste robusto simultáneo del riesgo; esto último es particularmente importante para evitar penalizar al cirujano que tiene la voluntad de operar a pacientes con alto riesgo.

El establecimiento de ese sistema requerirá indudablemente de un cambio cultural en el mundo de la cirugía, pero es crucial, no sólo por razones de transparencia, sino porque finalmente conducirá a una mejora en la atención del paciente.

Tal sistema debería concebirse bajo el paraguas protector de la revisión por pares para evitar repercusiones medicolegales. ¿Cuál es el método? Esa es la pregunta del Santo Grial. Hacer que un cirujano colega observe todas las cirugías en tiempo real ofrecería el 100% de exactitud, pero simplemente no es factible.

La grabación en video es una alternativa, pero costosa, no sólo desde la perspectiva del equipamiento, sino también por el tiempo necesario para que el cirujano o personal entrenado revisen todos los procedimientos efectuados, para identificar un EAI.

Los autores creen que agregar una pregunta "¿Se produjo un EAI?" a la fase de "tiempo de espera" del procedimiento quirúrgico, sea probablemente un buen comienzo desde la perspectiva de la precisión, si se utiliza una definición de estandarizada del EAI.

Este estudio tiene algunas limitaciones:

Primero, representa la experiencia de un único centro asistencial y los resultados pueden no ser generalizables a otras instituciones. Los cirujanos en otros hospitales, ciudades, estados o países, con una cultura o un entorno medicolegal diferentes, podrían estar menos o más dispuesto a responder a un estudio similar.

Segundo, el sesgo de no respuesta es una posibilidad; no obstante, el hecho de que las tasas de respuestas de los cirujanos fueron similares en operaciones con y sin EAI, sugiere que la probabilidad de ese desvío es pequeña.

Tercero, se usó la revisión de los protocolos operatorios como el gold standard, lo que probablemente conduce a una subestimación de la verdadera incidencia de los EAI, porque algunos cirujanos pudieron no haber auto-reportado ni documentado los EAI en el dictado del protocolo quirúrgico.

En conclusión, los cirujanos tiene la voluntad de reportar los EAI pero sistemáticamente los subreportan, especialmente aquellos de baja severidad.

Eso está relacionado potencialmente con la ausencia de una clara definición del EAI, o de la interpretación personal de la significación clínica del EAI. Un sistema claro y sistemático para detectar EAI puede brindar una plataforma confiable para un seguimiento significativo de la incidencia de los EAI y sus implicaciones sobre la atención del paciente.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi