► Introducción:

A pesar de los modernos avances en la práctica quirúrgica que han mejorado inmensamente la seguridad del paciente en las salas de operaciones, los raros eventos centinela tales como los incendios y las quemaduras quirúrgicas continúan ocurriendo. El Emergency Care Research Institute estima que ocurren de 500 a 600 fuegos en quirófano cada año en todos los Estados Unidos [1]. Dado que en la mitad de todos los estados de los EEUU no se requiere que reporten esos eventos centinela, la cantidad puede exceder las estimaciones actuales [2].

Como resultado de ello, el conocimiento sobre el impacto de las quemaduras quirúrgicas y los fuegos en quirófano en la práctica clínica es escaso [2-4]. Las lesiones que derivan de esos eventos pueden causar morbilidad a corto plazo,  incluyendo quemaduras superficiales y profundas de la piel; sin embargo, ha habido reportes de daño permanente e incluso muerte en casos en donde quemaduras severas han comprometido la vía área de los pacientes [2]. Ese tipo de eventos perjudica la confianza que los pacientes ponen en sus médicos y, como resultado de ello, los pacientes pueden buscar una compensación legal [5].

Durante las últimas dos décadas, los juicios por mala praxis se han vuelto más comunes [5]. En la actualidad, los médicos que actúan en una especialidad con alto riesgo legal (esto es, en especialidades quirúrgicas), tiene un riesgo mayor de enfrentar un reclamo por mala praxis [5]. Aunque los eventos centinela quirúrgicos son raros, su ocurrencia es una fuente potencial de responsabilidad para los hospitales y los equipos médicos [2,3,6].

El objetivo de este trabajo fue usar un conjunto de datos sobre reclamos por mala praxis para comprender mejor los escenarios en los que ocurrieron los incendios en quirófano y las quemaduras quirúrgicas. Además, se intentó comprender las repercusiones legales asociadas con dichos eventos. Los autores anticiparon, según el reporte de las características que llevaron a los incendios en las salas de operaciones y a las quemaduras, que los médicos y los equipos hospitalarios pueden realizar cambios en la atención quirúrgica, que pueden mejorar la seguridad del paciente y mitigar el potencial litigio.

► Métodos

♦ Westlaw

Se realizó una revisión retrospectiva de reclamos cerrados por mala praxis reportados en Westlaw (Thompson Reuters, New York, NY), un motor de investigación legal basado en suscripción en línea. Westlaw contiene información de más de 40,000 bases de datos sobre estatutos, casos legales y registros públicos. Los casos reportados en Westlaw son opiniones por escrito de jueces de las cortes de apelación, en donde se establecen las causas de la negligencia alegada.

Los casos difieren en la cantidad de información disponible, tales como las características detalladas de los pacientes y de los procedimientos que afectaron su atención. Mucha de la información presentada en cada caso es aquella relevante para la investigación legal. Sin embargo, los casos de mala praxis en Westlaw han sido estudiados extensamente para comprender las razones del litigio en las especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas [7].

♦ Estrategia de búsqueda

Se buscaron en todos los veredictos de jurados y asentamientos los términos “mala praxis médica”, “quemadura”, “fuego” y “cirugía”. Los criterios de exclusión incluyeron: casos reportados dos veces, casos con litigio relacionado con procedimientos dermatológicos (por ej., limpiezas químicas faciales o procedimientos con láser en piel) y los procedimientos oftalmológicos que incluían el uso de láser, tales como LASIX o cirugía láser del ojo. Sólo los casos en los que la causa primaria para el litigio fue determinada como un incendio en el quirófano o una quemadura operatoria, fueron incluidos en el análisis final.

♦ Medición de los resultados

Cada caso fue revisado en búsqueda de las características relevantes del paciente y del procedimiento, incluyendo el sitio quirúrgico, lugar de la lesión, origen del fuego/quemadura, causas del fuego/quemadura, grado más alto de lesión por quemadura reportado, puntaje de evaluación del riesgo de incendio y resultado del caso. Los datos de los casos y las tendencias con el tiempo fueron estudiados dividiendo el total de los años reportados (1982 – 2015) en tres períodos de tiempo: 1982 – 1994, 1995 – 2004 y 2005 – 2015.

En cada caso, el puntaje de evaluación del riesgo de incendio fue calculado basado en el protocolo de evaluación de incendio del Christian Care Health System [8]. El puntaje de evaluación del riesgo de fuego es usado para evaluar la probabilidad de que ocurra un incendio durante una operación y se basa en tres parámetros: presencia de una fuente abierta de oxígeno, origen de la ignición y sitio de la operación a nivel o por encima del proceso xifoideo. Las operaciones son puntuadas de 0 a 3, indicando el puntaje más alto la mayor probabilidad de que ocurra un incendio.

Asimismo, cada caso fue analizado para determinar la lesión de mayor gravedad, basado en la clasificación de la escala de lesión y grado de la quemadura de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC), cuando esa información estuvo presente [7]. Típicamente, las lesiones por quemadura resultan en un grado NAIC mínimo de 4 (temporaria mayor) a un grado de 9 (muerte). Las causas alegadas para en fuego/quemadura fueron identificadas por 2 extractores (A.J.C y N.N.H). En caso de alguna discrepancia, un tercer revisor (M.D.Z) fue abordado para identificar la razón del fuego/quemadura.

♦ Definiciones

El demandado fue identificado en los casos revisados, como el individuo u hospital/institución en contra de quien se interpuso la demanda en la corte. Los demandados fueron clasificados ampliamente basado en su especialidad, como quirúrgicos o no quirúrgicos (por ej., clínica o anestesiología). Asimismo, las especialidades quirúrgicas fueron ulteriormente subclasificadas (por ej., cirugía general, urología, ortopedia, obstetricia y ginecología, oftalmología, cirugía maxilofacial oral, neurocirugía).

Los miembros auxiliares del equipo (por ej., enfermeras de quirófano, enfermaras de anestesia y asistentes médicos), si estaban mencionados en los casos, fueron identificados separadamente. El demandante fue identificado como el individuo o grupo que interpuso la demanda por mala praxis. Los pagos de indemnizaciones fueron ajustados a dólares del año 2015 usando el calculador del United States Department of Labor-Consumer Price Index.

♦ Análisis de los datos

Todos los datos continuos son presentados como una mediana con rango intercuartilar (RIC), si se lo considera apropiado. Los datos categóricos son presentados como frecuencias y porcentajes. La prueba rank-sum de Wilcoxon fue usada para comparar la mediana de los pagos de indemnizaciones entre los asientos y los veredictos. Los datos categóricos, tales como las características del caso y los resultados, fueron comparados usando la prueba exacta de Fisher y la de chi cuadrado de Pearson, según lo apropiado.

Los análisis logísticos uni y multivariados se efectuaron para determinar las características independientemente asociadas con el pago de una indemnización. Sólo las características que fueron estadísticamente significativas en los análisis univariados fueron incluidas en el modelo multivariado. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo y todas las pruebas fueron de dos lados. El análisis fue realizado usando el programa JMP Pro, versión 10,0 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

► Resultados

♦ Características de los pacientes

Los criterios de búsqueda brindaron 721 casos iniciales. Después de una revisión completa, 582 casos fueron excluidos por no cumplir con los criterios del estudio y 139 casos fueron incluidos en el análisis final. La mediana para la edad del paciente (dato disponible en 91 casos) fue de 46 (RIC: 28-59). El sexo femenino fue reportado en 92 casos (66%). Veintiún casos (15%) involucraron a un menor (< 18 años de edad); los casos restantes (n = 118 [85%]) involucraron a pacientes adultos (demandantes).

♦ Período de tiempo y características estatales

Las fechas de los casos fueron desde 1982 a 2015. Veintisiete casos (19%) fueron reportados desde 1982 hasta 1994; la mayoría de los casos fueron reportados desde 1995 hasta 2004 (n = 57 [41%]); 53 casos (39%) fueron reportados desde 2005 hasta 2015. Los casos fueron obtenidos de un total de 35 estados de los EEUU; no se identificaron casos federales. Los 3 estados con el número mayor de casos incluyeron a California (n = 27 [19%]), Florida (n = 10 [8%]) y Massachusetts (n = 10 [8%]).

♦ Resultado de los casos

Un total de 56 casos (40%) tuvo un veredicto a favor del demandado: en 3 (2%) y 26 (19%), respectivamente, se alcanzó una decisión mediante arbitraje o acuerdo. Cincuenta y cuatro casos (38%) tuvieron un veredicto a favor del demandante. Globalmente, la mediana de la indemnización en los casos de pago para el demandante fue de $215.000 (RIC: $82.000 - $518.000).

La mediana de la indemnización pagada en los casos con veredicto para el demandante fue de $249.000 (RIC: $144.097 - $519.925) versus la mediana del pago en los casos con acuerdo/mediación de $148.200 (RIC: $66.975 - $453.387). Las indemnizaciones pagadas entre los 2 grupos (veredicto vs acuerdo/mediación) no fueron significativamente diferentes (p = 0,27).

♦ Especialidad del demandado

La subespecialidad quirúrgica más común de los demandados identificada en los casos analizados, fue la cirugía general (n = 40 [28%]). La subespecialidad no quirúrgica más común identificada fue la anestesiología (n = 19 [14%]). El hospital o grupo de práctica en donde ocurrió el incidente fue considerado como el demandado primario, junto con los individuos demandados, en 102 casos (73%). Un alegato de consentimiento informado incompleto como causa para el litigio fue interpuesto por el demandante en 8 casos (6%). Los procedimientos quirúrgicos adicionales para corregir las lesiones provocadas por el fuego/quemadura fueron reportados en 19 casos (14%).

El origen más común de la ignición causante del fuego/quemadura en los casos estudiados fue el uso de un dispositivo de alta energía (electrobisturí diatermia bipolar, equipo de energía ultrasónica o coagulador con rayo de argón)

♦ Incendios en quirófano y lesión por quemadura

Ciento treinta y siete casos (99%) fueron operaciones abiertas; sólo se identificaron 2 casos laparoscópicos (1%). En ambos casos laparoscópicos (100%) ocurrió una lesión por quemadura sin la presencia de un incendio. Ciento catorce casos (82%) involucraron sólo una quemadura quirúrgica, en oposición a quemadura + lesión por incendio (n = 25 [18%]). El incendio ocurrió más comúnmente en los casos en los que el procedimiento fue realizado sobre el rostro (n = 15 [60%]), seguido por procedimientos orofaríngeos (n = 7 [28%]).

La presencia de fuego no se asoció de manera estadísticamente significativa con el pago de indemnización, odds radio (OR) = 1,55 (95% intervalo de confianza (IC): 0,63-4,06); p = 0,35. En 50 casos (45%) la lesión por quemadura ocurrió en un sitio distinto al de la cirugía primaria. Eso se asoció significativamente con el favorecimiento de un pago por indemnización para el demandante, OR = 1,70 (95% IC: 0,81-3,68); p = 0,16.

♦ Origen y causa de la quemadura

El origen más común de la ignición causante del fuego/quemadura en los casos estudiados fue el uso de un dispositivo de alta energía (esto es, electrobisturí diatermia bipolar, equipo de energía ultrasónica o coagulador con rayo de argón). Globalmente, la causa más comúnmente alegada para una lesión por quemadura, fue la negligencia en la colocación o en la presión del dispositivo de alta energía, provocando el fuego o la quemadura (n = 36 [30%]). La causa más comúnmente reportada para un incendio fue la entrada en contacto de un dispositivo de alta energía con una fuente abierta de oxígeno (n = 14 [56%]).

♦ Lesiones

La información sobre el grado de la quemadura estuvo disponible en 54 casos (39%). Un total de 34 casos (26%) reportó quemaduras de 3º grado en el paciente. Las quemaduras de segundo y primer grado fueron señaladas en 18 (13%) y 2 (1%) casos, respectivamente. Las lesiones fueron estudiadas adicionalmente utilizando el puntaje de gravedad de NAIC.

La mayoría de las lesiones reportadas fueron de grado 4 de la clasificación (lesiones graves temporarias) (n = 108 [77%]). Las lesiones graves permanentes e incapacitantes fueron identificadas en 29 casos (21%) La muerte fue reportada en 2 casos (1,4%); ambos fueron debidos al uso de un dispositivo de alta energía cerca de la orofaringe, provocando un incendio en la vía aérea. El aumento en el grado NAIC de severidad de la lesión, no se asoció con el pago de indemnización, OR = 0,91 (95% IC: 0,85-1,43); p = 0,32).

♦ Análisis uni y multivariados

En el análisis univariado de regresión logística, las quemaduras quirúrgicas en el rostro, la edad del demandante (< 18; 18-50; > 50) y la existencia de un demandado no quirúrgico mencionado en el caso, mostraron estar asociados con un riego aumentado de pago de indemnización. En el análisis multivariado, utilizando los resultados significativos en el análisis univariado, sólo la edad del demandante de menos a 18 años vs edad entre 18 y 50, y la mención de un demandado no quirúrgico en el caso, mostraron estar independientemente asociados con el pago de indemnización, OR = 4,90 (95% IC: 1,23-25,45(; p = 0,02 y OR = 4,50 (95% IC: 1,63,13,63); p = 0,003, respectivamente.

► Discusión

Cada año, aproximadamente 600 pacientes que son sometidos a una intervención quirúrgica en los EEUU tienen un incendio en la sala de operaciones durante su procedimiento [3]. Aunque las quemaduras quirúrgicas son más comunes que los incendios, su incidencia y frecuencia están pobremente documentadas [3]. Además de los reportes de morbilidad que derivan de esos errores (hasta un 5% de los incendios ocasionan daño serio o la muerte), sólo existen escasos datos sobre los incendios en la sala de operaciones y las quemaduras, la mayoría de los cuales son series pequeñas de casos de una única institución [2-4,9,10]. En un esfuerzo para comprender los escenarios en los que ocurren los incendios y las quemaduras quirúrgicas, los autores de este trabajo revisaron 139 casos de reclamos por mala praxis en jurisdicciones a través de los EEUU.

En un estudio similar, Metha y col. [2], utilizaron una base de datos cerrada de reclamos para analizar 103 incendios quirúrgicos. Su estudio mostró que el electrobisturí era la fuente más común de ignición, señalado en el 90% de los casos. Los dispositivos de alta energía (electrobisturí mono y bipolar, láser, sistemas de energía ultrasónica) son causas bien descritas de incendios en quirófano, específicamente cuando son usados durante cirugía orofaríngea, en donde una filtración de oxígeno puede causar fuego y quemar la vía aérea del paciente [2]. El presente estudio mostró hallazgos concomitantes: en todos los casos en los que está documentado un incendio en quirófano, el electrobisturí fue reportado como el origen más común.

La mayoría de los incendios quirúrgicos son evitables siguiendo las recomendaciones de las mejores prácticas, como han sido delineadas por la American Society of Anesthesiologists (ASA) [9] y el Emergency Care Research Institute (ECRI) [1]. No obstante, los esfuerzos para la prevención deben comenzar en el período preoperatorio: uso de una lista de verificación para asegurarse que el equipamiento quirúrgico está actualizado, sin averías; desarrollo de una estrategia clara de evaluación entre el equipo quirúrgico y no quirúrgico mediante reuniones informativas preoperatorias; y comunicación continua intraoperatoria, junto con el uso de aparatos quirúrgicos, según lo apropiado, con gran atención a los detalles menores [1,9,11].

Se puede lograr una mitigación adicional del riesgo mediante el cálculo del puntaje de riesgo de incendio en cada operación, y tomando las medidas apropiadas para abordar cualquier aberración que pueda alterar las precauciones estándar del caso. Sin embargo, es importante señalar que aún con las mejores estrategias actuales de prevención, los incendios pueden ocurrir, en cuyo caso deberían ser abordados inmediatamente para minimizar un potencial riesgo adicional para el paciente. Finalmente, cada caso debería ser analizado en detalle a través de un análisis de la raíz de la causa, no sólo para comprender las razones y circunstancias entendibles para el fuego, sino también para prevenir ocurrencias futuras y permitir el desarrollo de una tecnología quirúrgica más segura [12].

Al igual que los incendios, las quemaduras quirúrgicas son una fuente potencial de litigio [3,6]. En muchas de las jurisdicciones establecidas, el daño por quemadura a la piel de un paciente durante una operación es considerado evitable y se asume un incumplimiento de las obligaciones que el médico acusado deberá resolver por sí mismo. Las quemaduras quirúrgicas son, por naturaleza, difíciles de definir; como resultado de ello, esos eventos centinela están limitados sólo a una pequeña serie de casos en la literatura médica y los estudios como el presente han buscado las lesiones por quemadura usando los reclamos por mala praxis [3,6].

De manera similar a los hallazgos de este estudio, trabajos anteriores han identificado a los dispositivos de alta energía como la fuente más común de las quemaduras superficiales de la piel. Otras fuentes menos comunes incluyen: soluciones químicas preoperatorias, posicionamiento del paciente en relación con el equipamiento, fuentes de luz del quirófano y el uso de fluidos calientes [3].

En términos de la mejor prevención para las quemaduras quirúrgicas, se debería prestar mucha atención a la técnica, cuando se utilizan fuentes potenciales de ignición, con una mayor conciencia sobre la posibilidad de quemaduras. Además, el examen temprano del paciente después de la cirugía puede no sólo identificar quemaduras quirúrgicas pasadas por alto, sino permitir también la participación inmediata de colegas especializados, que pueden prevenir las quemaduras o facilitar la terapia después de su ocurrencia.

Finalmente, al igual que con el fuego, los datos en relación con esos eventos centinela deberían ser capturados a nivel nacional para permitir la identificación de todas las fuentes potenciales de lesión por quemadura, para desarrollar estrategias de prevención y manejo que puedan disminuir el riesgo y mejorar globalmente la atención quirúrgica.

♦ Limitaciones

Existen ciertas limitaciones para el uso de un conjunto de datos legales públicos tales como Westlaw. Los detalles específicos pertinentes a los resultados médicos no estuvieron disponibles en todos los casos; por otra parte, la variación de la información entre los casos impidió a los autores poder estudiar todos los factores que podrían haber influenciado sobre los resultados. Además, Westlaw muestrea sólo una porción del total desconocido de casos de mala praxis relacionados con incendios en el quirófano y quemaduras operatorias; por lo tanto, los datos presentados aquí pueden no reflejar todos los casos que han llegado a un tribunal de primera instancia en los EEUU.

Por otra parte, el uso de los datos de los seguros de mala praxis puede permitir una mejor cuantificación absoluta de la incidencia y los resultados de tales eventos. Además, este estudio incluye datos de un período relativamente grande de tiempo; los cambios en la práctica quirúrgica que pueden aumentar/disminuir el riesgo de fuego/quemaduras podrían no haber sido estudiados. Asimismo, los cambios en la reforma del agravio sobre un período de más de 30 años podrían no haber estado controlados en estos resultados, lo que pudieron haber influenciado el resultado de los casos así como el pago de indemnizaciones.

► Conclusión

Aunque es un evento infrecuente, los incendios en quirófano y las quemaduras quirúrgicas ocurren y son una fuente potencial de responsabilidad médica. Los dispositivos de alta energía continúan siendo el origen más común de los fuegos/lesiones por quemadura. Debería hacerse foco en la captura y análisis de esos datos a nivel nacional. Eso, a su vez, podría llevar al desarrollo de estrategias de prevención que puedan evitar futuras ocurrencias, mejorar la atención y disminuir globalmente la responsabilidad médica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi