La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) clínica es la principal causa de muerte en los Estados Unidos y tiende a incrementarse debido al aumento de la población ≥ 65 años; se estima que se triplicará su gasto en salud hacia 2030.

La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo y las guías 2013 del American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) representaron un cambio importante respecto del enfoque anterior basado en la estratificación del riesgo a los 10 años de sufrir un evento cardiovascular agudo.

En el enfoque actual se clasifican 4 grupos beneficiarios del tratamiento, se definen los candidatos al tratamiento intensivo y no se hacen recomendaciones de pautas a favor o en contra de metas específicas de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) o de alta densidad (HDLc). Como consecuencia de estas recomendaciones, debería aumentar la población elegible para el uso de estatinas.

La evaluación de las características clínicas del paciente con ECVAS, los patrones de tratamiento, la utilización de recursos de atención médica (URAM) y la evaluación de los costos a corto y largo plazo permitirán comprender mejor el impacto potencial de las directrices de 2013.

El objetivo de este estudio fue analizar las características demográficas y clínicas de los pacientes en un contexto real, los patrones de utilización de la medicación hipolipemiante (MHL) y de los recursos de atención médica, y los costos en los pacientes con ECVAS clínica para comprender mejor la carga de la enfermedad y las necesidades no satisfechas en esta población.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica no reciben el tratamiento óptimo recomendado

Este estudio de cohorte, observacional y retrospectivo, utilizó los registros médicos, farmacéuticos y de laboratorio de los inscriptos en 14 planes de salud de los Estados Unidos de la base de datos HealthCore (HIRD®), nacionalmente representativa, durante el período del 1 de enero de 2006 al 30 de noviembre de 2013.

Para identificar a los pacientes durante el período de internación (1 de enero de 2007 a noviembre 2012) se seleccionó el primer registro médico que se calificó con diagnóstico ECVAS para un paciente hospitalizado, en sala de emergencias o ambulatorio y este se definió como la fecha índice. Todos los datos del estudio siguieron los protocolos éticos y legales correspondientes.

Los criterios de inclusión comprendieron tener ≥18 años, estar inscripto solo en planes comerciales o planes Medicare Advantage y estar inscripto al plan ≥ 12 meses antes y ≥12 meses después de la fecha índice. Se excluyeron los pacientes diagnosticados y los medicados con un hipolipemiante en el período preíndice de 12 meses.

Se evaluaron las principales variables demográficas y del seguro de salud. Las características clínicas incluyeron el tipo de ECVAS, las características clínicas iniciales, 18 comorbilidades de interés seleccionadas, los medicamentos diferentes de los hipolipemiantes y el perfil lipídico. Los perfiles lipídicos se midieron en el año anterior a la fecha índice y a los 12 y 36 meses.

Se definió un índice MHL (primera prescripción que un paciente completó dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico de ECVAS). La titulación de la dosis, la interrupción o persistencia, el cambio y el aumento de fármacos se examinaron dentro de los períodos de seguimiento de 12 y 36 meses en un subgrupo de pacientes que iniciaron una MHL de monoterapia y tuvieron un seguimiento observacional a los 12 y 36 meses.

Se evaluaron las unidades URAM relacionadas con todas las causas y específicamente con ECVAS y se calcularon los costos. Se incluyeron los gastos de bolsillo del paciente y se ajustaron a valores de 2013.

Los pacientes se clasificaron en cuatro subgrupos no excluyentes: 1) pacientes con estatinas de alta intensidad, 2) pacientes con una reducción > 50% de sus niveles de LDLc en el seguimiento, 3) pacientes con niveles de LDLc < 70 mg/dL y 4) pacientes con niveles de LDLc < 100 mg/dL o que no los lograron a los 12 y 36 meses de seguimiento.

Se realizó un análisis descriptivo (frecuencias medias y absolutas/relativas para datos continuos y categóricos, respectivamente) y se usaron modelos lineales generalizados (MLG) para examinar la asociación de factores del paciente como las características demográficas y clínicas basales con los costos por todas las causas y asociadas a ECVAS.

Se incluyeron 128 017 pacientes con una media de edad de 59 años; 43.1% eran mujeres y 48.8% tenían ≥ 36 meses de seguimiento. El 64.1% de los pacientes tratados con estatinas de alta intensidad habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA).

Cerca del 21% de los pacientes tenían disponible un valor de perfil lipídico en el momento del inicio, y 31.1% y 6.8% de los pacientes tenían colesterol LDL < 100 mg/dL y < 70 mg/dL, respectivamente.

El 65.5% tenían niveles de colesterol HDL deseables (> 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres). Los medicamentos concomitantes más comunes fueron antihipertensivos (45.3%), antidiabéticos (9.8%), anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (6.9%).

A los 6 meses de la fecha índice MHL, el 61.4% de los pacientes no cumplieron con la MHL. Del resto, 7.8% recibían monoterapia con estatinas de alta intensidad; 27.8%, estatinas de intensidad moderada a baja; 1.6% recibían tratamiento hipolipemiante distinto de estatinas, y 1.4%, una terapia combinada.

De los pacientes con monoterapia a los 12 meses (n = 47 587), 54.5% abandonaron el MHL índice, 9.6% cambiaron su prescripción y 8.8% aumentaron la dosis y 2.9% intensificaron el tratamiento. A los 36 meses (n = 21.198), 77.8% suspendieron el MHL índice, 13.8% cambiaron su MHL índice, 12.4% aumentaron la titulación y 2.8% sumaron un medicamento.

Al analizar al total de pacientes, 41.4% recibieron estatinas, 10.6% con estatinas de alta intensidad, 5.8% con ≥ 2 tipos de estatinas, 4.9% tenían estatinas y MHL sin estatinas, y 56.9% no tenían MHL a los 12 meses de seguimiento. En los pacientes con ≥ 36 meses de seguimiento, 49,7% tenían estatinas, 13% tenían estatinas de alta intensidad, 12,8% habían sido tratados con ≥ 2 tipos de estatinas, y 9,3% tenían estatinas y MHL sin estatinas.

En los pacientes iniciales, los costos promedios por todas las causas fueron de 8852 dólares (incluidas hospitalizaciones por toda causa, visitas a emergencia, visitas a consultorio, otras visitas ambulatorias, prescripciones farmacológicas). Entre los pacientes con ≥ 36 meses de seguimiento, los costos de la media basal fueron 8375 dólares.

Durante el período de seguimiento de 12 meses, 49% de los pacientes fueron hospitalizados por todas las causas y 42%, por ECVAS. Los pacientes con estatinas de alta intensidad tuvieron la mayor proporción de hospitalizaciones (87.3% y 86.5%, respectivamente).

Los costos medios por todas las causas fueron de 31 443 dólares y los relacionados con ECVAS, de 20 289 dólares. En el grupo con estatinas de alta intensidad los costos totales fueron de 56 324 dólares, y 50 015 dólares se relacionaron con ECVAS.

Los pacientes con reducción del colesterol LDL > 50% tuvieron costos medios de 42 988 dólares, seguidos por los pacientes con niveles de colesterol LDL < 70 mg/dL (40 969 dólares) y los pacientes con niveles de colesterol LDL <100 mg/dL (33 418 dólares). La mayoría de estos costos se relacionaron con ECVAS y se mantuvieron a los 36 meses de seguimiento.

Factores basales asociados con los costos de atención médica relacionados con todas las causas y ECVAS a los 12 meses de seguimiento

Se usaron modelos de regresión para evaluar los costos de todas las causas (n = 26 388) y relacionadas con ECVAS (n = 26 376).

La edad avanzada, la región donde se suscribió el plan, algunas características clínicas adicionales, la presencia de ECVAS o SCA, las comorbilidades relevantes, el uso de algunos fármacos y los costos iniciales por atención médica se asociaron positivamente con los costos de atención médica por todas las causas en el seguimiento de 12 meses (p < 0,05).

Los factores asociados negativamente con los costos fueron el sexo femenino, algunas regiones, el tipo de plan, la enfermedad coronaria, la arteriopatía periférica, la dislipidemia basal, el logro de objetivos basales de colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, y el nivel de colesterol total.

Si bien las nuevas recomendaciones aumentan el número de pacientes elegibles para tratamiento, solo una pequeña proporción de los pacientes inició MHL y estatinas de alta intensidad, una tendencia que persistió a los 12 y 36 meses de seguimiento. Los autores sugieren que se deberían aumentar los esfuerzos para modificar esta situación.

Los pacientes con ECVAS en tratamiento intensivo con estatinas presentaron costos más significativos, situación que parece estar más asociada con las características de los pacientes que con el uso de estatinas. Los autores consideran que en la medida en que la estrategia de estatinas de alta intensidad se afiance como recomendación, estos costos irán disminuyendo.

Diferentes condiciones se asociaron con el aumento de costos en los pacientes con ECVAS. El sexo femenino se relacionó con un menor costo por todas las causas, pero las implicaciones de este dato deben ser evaluadas con profundidad debido a que se considera un grupo subtratado y con probables barreras de acceso al sistema.

La ubicación geográfica, el tipo de seguro y el modelo de cobertura se asociaron significativamente con los costos de atención médica por todas las causas, lo que sugiere que los costos de los pacientes con ECVAS se vieron afectados por múltiples variables que deberían considerarse para optimizar la cobertura en relación con las guías 2013.

Debido a la posibilidad de errores que hicieran que el uso de MHL por parte de la población fuese subestimada o sobreestimada, los datos deben tomarse con cautela. Por ejemplo, el código de diagnóstico en un pedido médico no necesariamente indica la presencia de una enfermedad, por lo cual el diseño de estudio estableció algunas condiciones para disminuir parcialmente este sesgo.

Algunas características de los pacientes que pueden afectar el riesgo y estas no suelen estar disponibles en los datos (antecedentes familiares, estado de tabaquismo, dieta, ejercicio, gravedad de la ASCVD, etc.). Finalmente, como el análisis multivariable se restringió a los pacientes con datos de laboratorio disponibles, es posible que no sean generalizables.

Los hallazgos sugieren que los pacientes con ECVAS no reciben el tratamiento óptimo recomendado, por lo que es necesario evaluar una modificación en los patrones de prescripción.