Introducción  

El tratamiento para pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFH) y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) que tienen valores elevados de lipoproteínas de baja densidad asociadas con colesterol (LDLc) se realiza con inhibidores de la enzima reductasa HMG-CoA (estatinas), secuestradores de ácidos biliares, fibratos y ácido nicotínico como primera línea. Sin embargo, una numerosa cantidad de pacientes requieren tratamiento adicional que puede realizarse con ezetimibe y/o inhibidores del PCSK9.   

El PCSK9 tiene una función importante en la regulación de los niveles del colesterol al unirse al complejo LDL/ receptor de LDL y promover la eliminación del LDLc. Los inhibidores del PCSK9 (IPCSK9) aprobados por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos son el evolocumab y el alirocumab para el tratamiento de la HFH y la ECVA, junto con la dieta y la dosis máxima de estatinas toleradas en aquellos que no alcanzaran los objetivos.

En diciembre de 2017 las indicaciones para el evolucumab se expandieron para incluir la reducción de riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y revascularización miocárdica en pacientes con ECVA establecida.

Aunque hay numerosos estudios que demuestran la seguridad y la eficacia de los IPCSK9, no hay información acerca de los patrones de tratamiento dentro del primer año de comercialización.

El objetivo de este estudio retrospectivo es describir las características clínicas y demográficas de los pacientes iniciando inhibidores de PCSK9 dentro de los primeros 180 días de comercialización. 

Métodos  

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte utilizando la información de pacientes con aseguradoras de salud privadas y de Medicare que iniciaron tratamiento con inhibidores de PCSK9 entre enero de 2016 y junio de 2016.

Se utilizó información concerniente a los patrones de entrega de medicación, incluyendo la titulación de dosis y la utilización concomitante de otras drogas hipolipemiantes previo al inicio de los inhibidores de PCSK9. Se evaluó tambien la persistencia, adherencia, discontinuación y reinicio de evolucumab, alirocumab, estatinas y/o ezetimibe.

Para este estudio se utilizaron las bases de datos de IQVIA y Pharmetrics Plus. Se incluyó a todos los pacientes que retiraron al menos una vez un IPCSK9 en el período del estudio. Los pacientes, como criterio de inclusión, debían ser mayores de 18 años y no haber recibido estas medicaciones previo a la fecha de ingreso al estudio.

Los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 6 meses. De las bases de datos se extrajeron datos demográficos, datos del pagador (privado o Medicare), especialidad del médico prescriptor, medicación concomitante de hasta 12 meses previos a la indicación de IPCSK9.

La información respecto de drogas hipolipemiantes se recolectó en períodos de 6 meses hasta 24 meses previos a la indicación de IPCSK9. Estas se categorizaron como no estatinas o ezetimibe, estatina sola, ezetimibe solo o ezetimibe más estatinas. De las mismas bases de datos se extrajo la información sobre ECVA previa.  

Todos los datos se presentaron en forma descriptiva, sin comparaciones estadísticas.

Resultados 

Se identificaron un total de 13 151 pacientes que iniciaron tratamiento con IPCSK9. La edad promedio de la población fue de 66 años, el 51.2% fueron hombres, el 51.2% tenían un seguro médico privado. El 57.4% de las prescripciones fueron hechas por cardiólogos.  

En los 12 meses previos al inicio de un IPCSK9 el 72.4% recibía antihipertensivos, el 36.7%, anticoagulantes y el 25.7%, hipoglucemiantes. El uso basal de hipolipemiantes de cualquier tipo en los 6 meses previos al inicio de IPCSK9 fue de 45.2%, sin embargo cuando se acrecentaba el período a los 24 meses previos el porcentaje de uso ascendió a 67.4%.

El uso de estatinas solas o con ezetimibe, o el ezetimibe en monoterapia aumentó de 26.1% a 42.3% y de 10.1 a 14.4%, respectivamente con la misma ampliación de la ventana temporal analizada. 

Los pacientes con seguros de salud privados tenían mayor tendencia a usar estatinas en combinación con ezetimibe que los pacientes de Medicare.  

La dosis inicial de evolucumab para todos los pacientes fue de 140 mg cada 2 semanas, y la de alirocumab fue de 75 mg cada 2 semanas en el 88.3% y de 150 mg cada 2 semanas en los demás. Luego del inicio solo el 3.5% de los pacientes modificó la dosis.

El promedio de persistencia con el tratamiento fue de 201.6 días y en promedio fue más largo en los pacientes con pagadores privados que en aquellos con Medicare. Una gran proporción de los pacientes discontinuó el tratamiento a los 30 y a los 90 días. En total, el 42.6% de los pacientes discontinuó el uso de la medicación en el período de seguimiento. De los que discontinuaron solo el 9.1% reinició la terapia. 

Al momento de comenzar el tratamiento un 30.7% de los pacientes se encontraba en tratamiento con estatinas solas o con ezetimibe solo o con ambos. De estos pacientes el 44.9% no tuvo cambios en la indicación de estas drogas a pesar del nuevo tratamiento, 21.7% discontinuó las estatinas, 20.6% discontinuó el ezetimibe, 11.7% discontinuó ambas drogas y 1.1% cambió la potencia de la estatina. 

De los 514 pacientes evaluados para ECVA 47.1% tenía diagnóstico previo a iniciar el tratamiento con IPCSK9. Un 5.9% de pacientes se encontraba en tratamiento con antiplaquetarios, lo cual es sugestivo también de antecedentes de ECVA.

Discusión 

Hasta la fecha de publicación nignún otro estudio evaluó los patrones de tratamiento de los IPCSK9. Este estudio demuestra que los iniciadores tempranos de IPCSK9 son, en general, mayores de 65 años de edad, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres, y con una ligera proporción mayor de coberturas de salud privadas. Los cardiólogos son los que más inician los tratamientos con estos nuevos fármacos. 

Las dosis iniciales son consistentes con las recomendaciones hechas por las guías de tratamiento. No hubo prácticamente titulación de dosis luego del inicio de la medicación (< 5%). 

Aumentar el periodo de tiempo preinclusión en el estudio para evaluar el tratamiento con hipolipemiantes permitió establecer que un 67.4% recibió alguno de estos fármacos o su combinación en algún momento de los 2 años previos a iniciar los IPCSK9. 

La observación de que el 33% de la población del estudio no haya recibido hipolipemiantes previo al inicio de IPCSK9 puede representar el hecho de que estos tratamientos no hallan sido efectivos en el pasado o que frente a la llegada de nuevos fármacos los médicos tratantes decidieran prescribirlos en lugar de titular las dosis de hipolipemiantes previos.

La mayoría de los pacientes que se encontraba recibiendo tratamiento con estainas o ezetimibe continuaron con estos fármacos aun después de iniciar IPCSK9. 

En promedio, la población permaneció en tratamiento con los IPCSK9 por un tiempo de 6.5 meses. Una gran proporción discontinuó la medicación entre los 30 y 90 días. 

Los datos presentados sugieren que deben hacerse cambios para mejorar la adherencia al tratamiento con IPCSK9. En este estudio se observó que los pacientes tenían la medicación disponible para su uso el 64% del tiempo, con un 48.9% de ellos con una cobertura de la terapia el 80% del tiempo. 

Este estudio presentó las siguientes limitaciones, primero el análisis es retrospectivo y depende de la adecuada confección de las bases de datos de donde se extrajo la información para su análisis.

En segundo lugar, se utilizaron bases de datos de libre acceso de farmacias, lo cual llevó a utilizar solo aquellas que mostraron continuidad en la carga de datos sobre las prescripciones, lo cual puede haber generado un sesgo. En tercer lugar, este estudio no representa el total del uso de IPCSK9. 

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica