| Introducción |
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa importante de muerte prematura y discapacidad a nivel mundial. Los fármacos que disminuyen el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) han demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y las estatinas forman parte del tratamiento global en las guías de terapéutica.
Sin embargo, los pacientes pueden no obtener el beneficio esperado del uso de fármacos hipolipemiantes por varias razones, algunas relacionadas con los médicos, como el riesgo real o percibido de eventos adversos con estos fármacos o cierta reticencia a indicar terapias con estatinas de alta intensidad, y otras vinculadas con los pacientes, que incluyen escasa adhesión ya sea por tomar la medicación inconstantemente o por discontinuarla.
Estas circunstancias pueden conducir a reducciones de riesgo subóptimas en poblaciones de alto riesgo, en las que los datos demostraron que intensidades mayores de tratamiento consiguen reducciones más significativas de los valores de LDLc.
El objetivo de este estudio fue evaluar la contribución potencial de la adhesión y la intensidad del tratamiento a lo largo del tiempo sobre resultados cardiovasculares en pacientes recientemente tratados, con riesgo cardiovascular elevado o ECV documentada.
| Métodos |
Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte usando datos de bases de datos y registros del sistema de salud primario del Reino Unido. Todos los datos fueron utilizados sin identidad, por lo que no se requirió consentimiento informado.
El estudio incluyó pacientes recientemente iniciados en el tratamiento con hipolipemiantes por hipercolesterolemia, definidos como aquellos que recibieron su primera dosis de estatina o ezetimibe entre enero de 2010 y diciembre de 2013, y que también recibieron al menos una prescripción más para estatinas o ezetimibe durante el año siguiente.
La fecha índice (a partir de la cual iniciaba el período de riesgo para los criterios de valoración) se consideró la fecha de la segunda prescripción. No debían haber recibido ninguna terapéutica hipolipemiante. Para ser incluidos debían tener ECV documentada, diabetes tipo 2 (DBT2) o estadio 4 o 5 de enfermedad renal crónica (ERC) al momento de la primera indicación de terapia hipolipemiante para reflejar una población de alto riesgo cardiovascular.
Los pacientes fueron analizados en tres cohortes: los pacientes con ECV documentada, los sujetos con DBT2 sin ECV o ERC, y aquellos con ERC sin ECV.
La adhesión se midió utilizando la proporción de días cubiertos (PDC). Aquellos con una PDC mayor del 80% fueron considerados cumplidores. Sobre la base del porcentaje de reducción del LDLc esperado se consideraron los tratamientos como de baja intensidad (< 30%), moderada intensidad (30% a 50%) y alta intensidad (> 50%). El ezetimibe como monoterapia se consideró de baja intensidad.
El objetivo primario fue el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por infarto de miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca o revascularización.
Se utilizaron modelos de regresión de Cox para el análisis estadístico. Todos los análisis se realizaron con el programa informático R versión 3.4.4.
| Resultados |
De los 29 797 pacientes recientemente tratados, 16 701 fueron incluidos en la cohorte de ECV, 12 422 en la DBT2 y 674 en la de ERC.
La edad promedio fue de 68 años en la cohorte de ECV, 67 años en la de ERC y 59 años en la de DBT2.
La cohorte de ECV tuvo una proporción mayor de hombres que las otras dos. Los valores basales de LDLc fueron, en promedio, de 128 mg/dl en la cohorte de ECV, 135 mg/dl en la de DBT2 y de 143 mg/dl en la de ERC. El seguimiento promedio para cada cohorte fue de 3 años.
La terapia hipolipemiante inicial fue una estatina de alta intensidad en el 23.4% de la cohorte con ECV, 1.1% de la cohorte con DBT2 y 3.1% de la cohorte de ERC. La mayoría de los pacientes recibió estatinas de mediana intensidad.
El uso inicial de ezetimibe, solo o en combinación, fue raro tanto en las prescripciones iniciales como en las últimas.
Al finalizar el seguimiento, las estatinas de moderada intensidad fueron el régimen más prescripto, y entre el 33% y el 42.9% de los pacientes, según las cohortes, no tenían ninguna prescripción al final del seguimiento.
La adhesión varió según la cohorte y la intensidad del tratamiento y, generalmente, declinaba luego del primer año de tratamiento. En la cohorte con ECV, los pacientes con tratamientos de alta intensidad fueron los que más probablemente fueron cumplidores a lo largo del tiempo, en comparación con aquellos que recibían terapia de baja intensidad.
La cohorte de ECV tuvo la tasa de eventos más alta (72.1 eventos por cada 1000 personas por año de seguimiento). Esta tasa fue más alta durante el primer año, luego de lo cual fue en descenso. Esta disminución, según los autores, se debería al tratamiento.
Tanto la mayor adhesión como la mayor intensidad del tratamiento se asociaron con menor riesgo de eventos cardiovasculares en modelos de regresión separados.
Las asociaciones fueron graduales y congruentes en las 3 cohortes. En particular en la de ECV, el hazard ratio (HR) fue de 0.95 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.94 a 0.97) por cada 10% de aumento en la adhesión.
Sobre la base de la media de la PDC de todos los pacientes cumplidores, el HR fue de 0.65 (IC 95%: 0.6 a 0.7). De acuerdo con la media de la intensidad del tratamiento de los pacientes que recibían terapia de alta intensidad, el HR fue de 0.6 (IC 95%: 0.52 a 0.68).
La asociación entre la medida combinada de adhesión e intensidad del tratamiento con los resultados también fue graduada. En la cohorte de ECV, por ejemplo, cada 10% de aumento en la medida combinada se asoció con una reducción del 10% en el riesgo de presentar un evento.
En los pacientes de la cohorte de ECV, aquellos adherentes con tratamiento de alta intensidad tuvieron un 40% menos eventos que los sujetos que no recibieron tratamiento por un período de un año.
La reducción de riesgo asociada con cada 10% de aumento en la medida combinada fue más notoria en los subgrupos de alto riesgo, incluidos aquellos con ECV y DBT2 o múltiples eventos cardiovasculares previos y valores de LDLc de 135 mg/dl o más. El uso de ezetimibe no aportó reducción de riesgo adicional.
Se estimó que eran necesarios 2069 eventos entre todos los pacientes durante el seguimiento si todos hubiesen estado tratados de forma óptima, en comparación con los 3086 eventos observados. Este estimado representa un descenso absoluto de 23.7 eventos por cada 1000 pacientes por año de seguimiento.
| Discusión y conclusiones |
El presente trabajo evaluó por primera vez, según los autores, la asociación entre la adhesión e intensidad del tratamiento de reducción del LDLc con los resultados cardiovasculares, en pacientes recientemente tratados con drogas hipolipemiantes que se encontraban en alto riesgo de presentar eventos car-diovasculares, dado que ya tenían documentados ECV, DBT2 o ERC.
Los pacientes adherentes a tratamientos de alta intensidad tuvieron una reducción del 40% de su riesgo cardiovascular, en comparación con el 5% de reducción entre los pacientes no adherentes a tratamientos de baja intensidad.
La terapia óptima y la adhesión a esta podría representar una disminución de un tercio de los eventos cardiovasculares en pacientes con ECV dentro de aproximadamente 3 años.
En contraste con las recomendaciones efectuadas por las sociedades científicas, los pacientes de las 3 cohortes se encontraban principalmente tratados con regímenes de moderada intensidad. Los enfermos con tratamientos de alta intensidad fueron, al menos, igual de cumplidores que los otros pacientes.
Las razones para esta observación no son claras; puede deberse a una mayor conciencia de enfermedad grave lo que los vuelve más adherentes. Por otro lado, los efectos adversos pueden haber sido la causa para reducir la intensidad de los tratamientos, pero los autores no contaron con datos para probar esta hipótesis.
El uso de la medida combinada de adhesión e intensidad del tratamiento tiene la intención de reflejar la magnitud de la reducción de los valores de LDLc luego de establecer el cumplimiento.
En pacientes con mejor adhesión, la diferencia en el riesgo para la misma intensidad de tratamiento sería mayor. Para darle un contexto de plausibilidad biológica a los hallazgos, los autores compararon la variabilidad observada en las concentraciones de LDLc con las esperadas. Teniendo en cuenta toda la información, sugieren que sería de interés en el ámbito de la salud pública optimizar la carga acumulada de LDLc a lo largo del tiempo.
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad de atribuir una causalidad a la falta de cumplimiento; que el grupo control al menos una vez recibió tratamiento hipolipemiante, y que la información acerca de las prescripciones puede no reflejar realmente el uso de la medicación por parte del paciente.
En conclusión, los autores consideran que este estudio no solo provee datos de que los pacientes tratados recientemente con estatinas o ezetimibe son tan cumplidores de los regímenes de alta intensidad como de los de baja intensidad, sino que también demostraron que la asociación de adhesión e intensidad del tratamiento se relaciona con el descenso del riesgo de eventos cardiovasculares, probablemente debido a la reducción de los valores de LDLc.
El riesgo más bajo se observó en pacientes cumplidores de regímenes de alta intensidad. Las estrategias para optimizar la disminución de los valores de LDLc con el mejor uso de estatinas de alta intensidad y mejorar la adhesión a estos reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en poblaciones de alto riesgo.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica