Introducción

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) tiene una alta prevalencia y afecta a aproximadamente 20 millones de personas en los EE. UU. La terapia con estatinas es un pilar de la prevención secundaria para estos pacientes, pero numerosos estudios mostraron una tasa sustancial de incumplimiento y subtratamiento.

Se han reportado los beneficios de adherirse a la terapia con estatinas. La última década ha sido testigo de grandes esfuerzos e intervenciones innovadoras para mejorar la adherencia a las estatinas, sin embargo, con diversos grados de éxito. AHA recomendó estatinas de alta intensidad para todos los pacientes de 75 años o menos con enfermedad cardiovascular (ASCVD) documentada en los que se tolera dicha terapia, y las estatinas genéricas de alta intensidad están ampliamente disponibles.

Sin embargo, la evidencia limitada documenta las tendencias poblacionales del uso, la adherencia y los resultados de las estatinas. Estudios previos sobre el uso de estatinas se centraron en pacientes con infarto de miocardio (IM) y el uso de la terapia con estatinas recomendada por las guías; pocos estudios han examinado las tendencias del uso de estatinas en pacientes con otros tipos de ASCVD, como accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad arterial periférica (EAP). Además, aunque se podría esperar que un aumento en el uso y la intensidad de las estatinas una disminución en los eventos cardíacos adversos mayores (MACE), existían pocos datos para demostrar la tendencia poblacional de MACE en pacientes con ASCVD.

El estudio actual utilizó una gran cohorte nacional de pacientes con todos los tipos de ASCVD manejados en diversos entornos de práctica de rutina para examinar el uso, la adherencia, el costo y los resultados de la terapia con estatinas para la prevención secundaria entre 2007 y 2016. Específicamente, el objetivo era evaluar si ha habido mejoras en el tratamiento y los resultados e identificar las brechas para guiar los esfuerzos futuros de mejora de la calidad.

Resumen

Importancia

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) es muy prevalente en los EE. UU., Con estudios que indican tasas sustanciales de incumplimiento y tratamiento insuficiente con la terapia con estatinas.

La guía de 2013 del American College of Cardiology / American Heart Association recomendó estatinas de alta intensidad para todos los pacientes de 75 años o menos con ASCVD documentada en quienes se tolera dicha terapia, pero hay evidencia limitada que documente las tendencias poblacionales de uso, adherencia y resultados de las estatinas en los períodos anteriores y posteriores a la actualización de la guía.

Objetivo

Evaluar las tendencias en el uso, adherencia, costo y resultados de la terapia con estatinas para la prevención secundaria en pacientes con diferentes tipos de ASCVD entre 2007 y 2016.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó datos de la base de datos del almacén de datos OptumLab que contiene inscritos en Medicare Advantage y asegurados privados con características demográficas similares a la población nacional de EE. UU. Los participantes fueron pacientes adultos (edad ≥21 años) que tuvieron su primer evento de ASCVD entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2016.

Los datos se caracterizaron como pertenecientes a 3 grupos: (1) enfermedad cardiovascular (CHD); (2) accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT); y (3) enfermedad arterial periférica (PAD). Los datos se analizaron del 1 de julio al 1 de agosto de 2018.

Exposiciones

Año calendario del evento ASCVD inicial.

Principales resultados y medidas

Tendencias en el uso de estatinas (dentro de los 30 días posteriores al alta de la hospitalización), adherencia (proporción de días cubiertos ≥80% durante el primer año), costo, eventos cardíacos adversos mayores (riesgo acumulado de 1 año) y estatinas intolerancia (durante el primer año).

Resultados

De los 284954 pacientes con un nuevo evento de ASCVD, 128422 (45,1%) eran mujeres; la mediana de edad fue de 63 años (rango intercuartílico [IQR], 54-72 años); 207781 (72,9%) eran blancos.

El uso de estatinas aumentó del 50,3% en 2007 al 59,9% en 2016, el uso de estatinas de alta intensidad aumentó del 25,0% al 49,2% y la adherencia aumentó del 58,7% al 70,5% (p <0,001 para todas las tendencias) .

Los pacientes con cardiopatía coronaria tenían más probabilidades de recibir estatinas y estatinas de alta intensidad y de adherirse a los medicamentos que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, AIT o EAP a pesar de que se observaron beneficios de tratamiento similares.

En 2016, el 80,9% de los pacientes con CC utilizaban una estatina frente al 65,8% de los pacientes con ictus isquémico o AIT y el 37,5% de los pacientes con EAP.

El costo de bolsillo por 30 días disminuyó de una mediana de $ 20 (rango intercuartílico, $ 7,6- $ 31,9) en 2007 a $ 2 (rango intercuartílico, $ 1,6- $ 10,0) en 2016 (P <0,001) con el uso creciente de genéricos estatinas (el 42,0% en 2007 frente al 94,9% en 2016; p <0,001).

Los eventos cardíacos adversos graves disminuyeron del 8,9% en 2007 al 6,5% en 2016 (p <0,001), mientras que la intolerancia a las estatinas aumentó del 4,0% al 5,1% (p <0,001).

Conclusiones y relevancia

Ha habido mejoras modestas en el uso, la adherencia y los resultados cardiovasculares durante la última década para el tratamiento con estatinas en pacientes con ASCVD, pero existe una brecha de tratamiento sustancial y persistente entre pacientes con y sin cardiopatía coronaria, entre hombres y mujeres.

Discusión

Muchos pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), accidente cerebrovascular isquémico y AIT y las mujeres siguen sin recibir tratamiento.

Este estudio evaluó las tendencias en el uso, la adherencia, el costo y los resultados de la terapia con estatinas para la prevención secundaria de ASCVD de 2007 a 2016. Parece haber un aumento modesto en el uso y la adherencia de las estatinas, mientras que el uso de estatinas de alta intensidad aproximadamente se duplicó durante este período de tiempo. El riesgo de MACE a 1 año disminuyó del 8,9% al 6,5%, lo que se traduce en 525.600 eventos de MACE menos por año, asumiendo que hay aproximadamente 21,9 millones de residentes de EE. UU. con ASCVD. Aunque los datos de observación no pueden establecer una relación causal, estas tendencias sugieren una mejora en práctica clínica a lo largo del tiempo.

Los resultados en pacientes con cardiopatía coronaria (CC) fueron consistentes con estudios previos. Por ejemplo, en un estudio de pacientes de Medicare con infarto de miocardio agudo, el 83% de los pacientes iniciaron el tratamiento con estatinas dentro de los 30 días posteriores al evento (80,9% de los pacientes con CC en 2016 en este estudio). En otro estudio de pacientes post-infarto de miocardio, el 72% de los pacientes que usaban estatinas tenían menos de 65 años y el 58% de los pacientes que usaban estatinas de 65 años o más recibieron estatinas de alta intensidad (73,5% y 59% en 2016 en este estudio).

Sin embargo, estos estudios previos se limitan en gran medida a una población específica, p. Ej., Pacientes con CC o dentro de una región, sistema de salud o plan de seguro específicos. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa las tendencias contemporáneas. en una gran cohorte nacional de pacientes menores o mayores de 65 años con varios tipos de ASCVD que reciben atención en diversos entornos de práctica de rutina. Los hallazgos destacan importantes lagunas en el tratamiento que justifican estudios futuros.

Primero, el uso de estatinas, estatinas de alta intensidad y la adherencia a las estatinas fueron menores en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, AIT y EAP en comparación con aquellos con antecedentes de cardiopatía coronaria.

El uso de estatinas fue particularmente bajo en pacientes con EAP: solo 1 de cada 3 pacientes con EAP recibió una estatina y 1 de cada 15 recibió una estatina de alta intensidad. El uso en esta cohorte fue menor de lo que se informó en la literatura anterior quizás porque este estudio incluyó el primer evento de ASCVD de un paciente, y ninguno de estos pacientes con EAP tenía antecedentes de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular, mientras que otras cohortes de EAP contenían del 50% al 75% de pacientes con otros tipos de ASCVD. En un estudio previo de pacientes con EAP asintomáticos sin enfermedad cardiovascular, solo 1 de cada 4 usaba una estatina33.

La mayoría de los ensayos clínicos aleatorios que demostraron la eficacia de las estatinas se realizaron en pacientes con cardiopatía coronaria, lo que puede ayudar a explicar el tratamiento menos agresivo. Sin embargo, como se muestra en este estudio y en un estudio anterior, el menor riesgo de MACE asociado con el uso de estatinas fue consistente en los diferentes subgrupos de ASCVD.

En segundo lugar, es menos probable que las mujeres y las personas negras, hispanas y asiáticas reciban y se adhieran a la terapia con estatinas. Después de ajustar las características clínicas, las mujeres tienen aproximadamente un 20% menos de probabilidades de recibir estatinas o estatinas de alta intensidad que los hombres y un 14% menos de probabilidades de adherirse a los medicamentos; Los pacientes negros e hispanos tenían un 10% menos de probabilidades de recibir estatinas y un 40% menos de probabilidades de adherirse a los medicamentos.

Otro hallazgo clave es que el costo de la terapia con estatinas disminuyó sustancialmente con el tiempo, lo que puede estar asociado con la disponibilidad y el uso creciente de estatinas genéricas. En 2016, el costo promedio de desembolso personal por suministro de 30 días fue de solo $ 2. Sin embargo, a pesar de la disminución en los costos del tratamiento, la adherencia al tratamiento con estatinas solo aumentó modestamente y casi el 30% de los pacientes no se adhirió a las estatinas en el plazo de 1 año. Este hallazgo sugiere que muchos pacientes pueden tener barreras para la adherencia no relacionadas con los costos, y será necesario explorar estrategias innovadoras para ayudar a mejorar la adherencia en dichos pacientes34.

La intolerancia a las estatinas aumenta del 4% en 2007 al 5% en 2016. El aumento fue particularmente evidente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, entre los cuales hubo un aumento sustancial del uso de estatinas de alta intensidad, mientras que no hubo un aumento en la intolerancia a las estatinas en pacientes con EAP.

Para la mayoría de los pacientes, el beneficio de la prevención secundaria supera el riesgo de intolerancia a las estatinas.

Sin embargo, la intolerancia a las estatinas puede afectar la calidad de vida percibida de una persona y puede ser necesario considerarla durante la toma de decisiones compartida.

Comentarios

ROCHESTER, Minnesota

En una publicación reciente en JAMA Network Open, los investigadores de Mayo Clinic identifican tendencias en el uso de estatinas en los EE. UU. entre las personas con enfermedades cardiovasculares, así como entre las que ya han tenido un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio (AIT). Sus datos indican que solo alrededor del 60% de los pacientes reciben la terapia recomendada.

"Las estatinas son uno de los pocos avances médicos clave en las últimas décadas que contribuyen a la salud de poblaciones amplias", dice Xiaoxi Yao, Ph.D., investigador de ciencias de la salud en Mayo Clinic y autor principal del estudio. "El colesterol alto es muy común, lo que hace que las estatinas sean relevantes para muchos pacientes".

"El Dr. Yao y yo estábamos interesados ​​en comprender las tendencias y los resultados relacionados con estos medicamentos durante la última década", dice Peter Noseworthy, M.D., cardiólogo de Mayo Clinic y autor principal del estudio. "Para una clase de medicación tan ampliamente utilizada, este tipo de investigación es especialmente importante porque nos ayuda a identificar brechas para futuros esfuerzos de mejora de la práctica".

Las estatinas han existido lo suficiente como para que todas estén disponibles en forma genérica. Esto fue importante para los Dres. Yao y Noseworthy, y su equipo de investigación, porque el costo de la prescripción es una barrera bien conocida para la adherencia a la medicación.

También estaban interesados ​​en ver si las pautas de ACC / AHA implementadas en 2013 tenían efectos notables sobre el uso de estatinas para la prevención secundaria. Entre las personas que ya tienen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la prevención secundaria se refiere a una mayor exacerbación o eventos adversos. Las pautas recomiendan estatinas de alta intensidad para pacientes de 75 años o menos con esta enfermedad.

Los investigadores utilizaron datos no identificados, incluidos datos de reclamos médicos y de farmacia, y registros de salud electrónicos vinculados, de OptumLabs Data Warehouse. OptumLabs es un centro colaborativo de investigación e innovación cofundado por Optum Inc. y Mayo Clinic, y se centra en mejorar la atención y el valor del paciente.

Examinaron los registros de casi 300.000 adultos en los EE. UU. que tuvieron un evento inicial de enfermedad cardiovascular aterosclerótica entre 2007 y 2016. Estos se dividieron en tres grupos: enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica.

Cuando las personas abandonaron el hospital o el departamento de emergencias en 2007 luego de un primer diagnóstico en una de estas categorías, aproximadamente la mitad comenzó a tomar estatinas en 30 días. Para 2016, el uso de estatinas aumentó a aproximadamente un 60%.

"Basándonos en las pautas, esperábamos ver una aceptación mucho mayor entre todo este grupo", dice el Dr. Noseworthy. "La intolerancia a las estatinas solo se observó en el 4% -5% de los pacientes, lo que significa que hasta el 35% de los pacientes no reciben el tratamiento de acuerdo con las pautas".

Para 2016, los investigadores también notaron una variación sustancial entre el diagnóstico y la probabilidad de recibir estatinas después del evento. Mientras que el 80,9% de los pacientes con enfermedad coronaria recibieron estatinas, solo el 65,8% de los pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio recibieron el fármaco. A un escaso 35,7% de las personas con enfermedad arterial periférica se les prescribieron estatinas.

Además, hubo disparidades inesperadas no relacionadas con el diagnóstico:

• Las personas de 65 a 75 años tenían más probabilidades de recibir estatinas que aquellas que eran más jóvenes o mayores. Las estatinas de alta intensidad se recetaron con mayor frecuencia a personas de 65 años o menos y con menor frecuencia a personas de 75 años o más.
   
• Las mujeres tenían menos probabilidades de recibir estatinas que los hombres, independientemente de la edad o la intensidad de la dosis recomendada. El equipo observó algunos otros cambios en el uso de estatinas entre 2007 y 2016.
   
• El uso de estatinas genéricas aumentó a más del doble a medida que disminuía el costo. En general, era mucho más probable que las personas tomaran estatinas de manera constante un año después del evento inicial. Sin embargo, la probabilidad de que los pacientes continuaran con las estatinas recetadas era menos probable entre las mujeres. También fue menos probable entre las personas que no eran blancas.

"Muchos pacientes con enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular isquémico y AIT, y las mujeres, siguen sin recibir tratamiento", dice el Dr. Yao. "La mejora en el uso y la adherencia de las estatinas fue bastante modesta, a pesar de la disminución sustancial en el costo de los medicamentos".

Los investigadores también pudieron analizar los resultados clínicos. Observaron que el riesgo de que los pacientes sufrieran un evento cardíaco adverso importante dentro de un año del evento inicial disminuyó del 8,9% en 2007 al 6,5% en 2016. Esto correspondía principalmente al aumento en el uso y la intensidad de estatinas.

"El riesgo de resultados adversos ha disminuido en general. Sin embargo, es evidente que existen importantes brechas de tratamiento en nuestro país", dice el Dr. Noseworthy. "Aunque las directrices recomiendan las estatinas para los accidentes cerebrovasculares, los AIT y la enfermedad de las arterias periféricas, parece haber una falta de voluntad para considerarlas y las enfermedades cardiovasculares igualmente tratables con estatinas".

"Las brechas tanto en la prescripción como en la continuación de las estatinas durante al menos un año después del alta entre las mujeres y las personas negras, hispanas y asiáticas significan que es más probable que experimenten resultados adversos evitables", dice el Dr. Yao. "Si su médico le receta estatinas, siga los medicamentos", dice. “Algunas personas dicen: 'Tomé el medicamento por un tiempo, pero no pasó nada, así que lo dejé'. Una estatina es un medicamento para prevenir eventos cardíacos, derrames cerebrales y muerte. Por lo tanto, 'no pasó nada' es en realidad el objetivo ".

"La mayoría de los médicos probablemente recetarían estatinas a pacientes con un ataque cardíaco y quizás otros incidentes de enfermedad cardiovascular", dice el Dr. Noseworthy. "Sin embargo, en este gran grupo de estadounidenses, vimos que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular isquémico y AIT siguen sin recibir tratamiento. Necesitamos aumentar el uso de estatinas en estos pacientes".