Introducción

El consumo de cereales, granos y productos compuestos por gluten se ha expandido globalmente y representa el aporte de hasta el 50% del valor energético consumido en países tanto industrializados como en desarrollo.

El gluten es un conjunto de proteínas distintas, que pueden categorizarse en dos fracciones: la gliadina y glutenina.

A lo largo de la última década, ha habido mundialmente una tendencia a evitar granos compuestos por gluten, como el trigo. En occidente, la mayor prevalencia de esta tendencia ronda entre el 10% y el 20%.

Existe un abanico de trastornos relacionados con el gluten, como la enfermedad celíaca (EC), la alergia al trigo (AT) y una nueva entidad denominada sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Si bien la prevalencia de estos trastornos es de alrededor del 5% globalmente, la prevalencia de personas que siguen una dieta libre de gluten es mucho mayor.

El presente estudio buscó brindar una reseña sobre los distintos trastornos vinculados con el gluten, enfocándose específicamente en factores distintos al gluten, que puedan desencadenar la SGNC.

Trastornos relacionados con el gluten

• Celiaquía

La EC es una enteropatía crónica inmunomediada, que se caracteriza por la respuesta inmune a la ingesta de gluten, en pacientes genéticamente predispuestos. Estos sujetos representan entre el 30% y el 40% de la población y presentan el genotipo HLA DQ2, el DQ8 o ambos, los cuales están presentes en el 95% de los pacientes con EC.

La prevalencia mundial de EC es del 1%, y es mayor en el norte de Europa (1.5%).

Los síntomas más característicos son diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, restricción del crecimiento o pérdida de peso. También pueden presentarse síntomas atípicos como fatiga, anemia, osteoporosis, infertilidad, depresión, dermatitis herpetiforme, polineuropatías, entre otros.

Para el diagnóstico de celiaquía el paciente debe estar consumiendo una dieta con gluten, y se pueden realizar estudios de laboratorio específicos a nivel serológico, como anticuerpos anti-endomisio, anti-transglutaminasa o anticuerpos anti-péptidos de gliadina deaminada, y, posteriormente, deben confirmarse por biopsia duodenal.

El tratamiento consta de la dieta libre de gluten estricta. Actualmente están en estudio fármacos que permitirían el consumo de pequeñas dosis de gluten. Los autores consideran que son necesarias más investigaciones sobre la eficacia y la tolerabilidad de estos agentes en el largo plazo.

• Alergia al trigo

La AT es una reacción alérgica mediada por IgE contra proteínas que componen el trigo, además de otros cereales como el centeno y la cebada (gliadinas, gluteninas, serpinas, tiorredoxinas).

Los síntomas son los típicos de la alergia alimentaria, con manifestaciones de tipo dermatológicas, gastrointestinales y respiratorias, que se desencadenan por la ingesta. Los síntomas gastrointestinales más frecuentes son diarrea y distensión.

La AT tiene una prevalencia mundial del 4%, y es más prevalente en niños que en adultos. Se diagnostica mediante exámenes de sangre, pruebas de punción con trigo en piel o prueba de exposición al trigo por ingesta oral.

El tratamiento es similar al de la EC, y consiste en la restricción de alimentos con gluten de la dieta.

Sensibilidad al gluten no celíaca

Es un síndrome caracterizado por síntomas intestinales y extraintestinales, que se relacionaría con la ingesta de alimentos compuestos por gluten en pacientes sin diagnóstico de celiaquía o AT.

Esta definición es controvertida, tanto porque la sensibilidad puede involucrar proteínas distintas del gluten, como por la duda en la comunidad científica de si esta alteración es una entidad distinta del síndrome de intestino irritable (SII).

Algunos investigadores opinan que la SGNC sería un trastorno dentro del espectro del SII, mientras que algunos estudios revelarían datos de una reacción inducida por el trigo o el gluten, presente en algunos pacientes.

Fisiopatología

Los pacientes con este diagnóstico han presentado una alta expresión de claudina-4, receptor que estaría asociado con la reducción de linfocitos T reguladores del marcador celular FoxP3.

Estos datos sugieren que la inmunidad intestinal innata guardaría relación con la aparición de la SGNC y, por lo tanto, no estaría involucrada la respuesta adaptativa inmunológica, a diferencia de la celiaquía.

En el caso de los inhibidores de la amilasa y la tripsina, se considera que pueden ser los desencadenantes de la respuesta inmune innata mediada por monocitos, macrófagos y células dendríticas, por activación del receptor toll-like 4.

Además, se cree que pueden ser responsables principales del cuadro de asma del panadero. Los autores consideran que son necesarios más estudios controlados, a doble ciego y aleatorizados, para confirmar el papel de los inhibidores de la amilasa-tripsina.

Prevalencia

Con relación a la prevalencia, se considera que el 50% de los pacientes con SGNC tiene genotipo HLA-DQ2/8. Se desconoce actualmente la prevalencia en la población general.

Se ha sugerido que el número de pacientes con SGNC pueda ser mayor que el de aquellos con EC o AT, y que esa proporción podría llegar, a nivel global, hasta el 13%.

Es un trastorno más prevalente en mujeres y en jóvenes o en la edad adulta media.

Síntomas

El cuadro clínico de la SGNC tiene similitudes con el SII, con síntomas como dolor abdominal, distensión, cambio del ritmo evacuatorio, náuseas y reflujo, como también síntomas extraintestinales como cefalea, fatiga, fibromialgia, ansiedad, lesiones cutáneas, entre otros.

Existiría una relación entre la SGNC y los trastornos neuropsiquiátricos, como los trastornos del espectro autista y la esquizofrenia, que se explicaría por el mecanismo de aumento de la permeabilidad intestinal con respecto al gluten y a los péptidos similares al gluten, los cuales ejercerían acción a nivel central, atravesando la barrera hematoencefálica y actuando sobre el sistema de opioides endógenos, en la neurotransmisión y en la vía serotoninérgica.

Diagnóstico y tratamiento

Actualmente, el diagnóstico de SGNC se basa en la sospecha propia del paciente y en la mejoría al suspender la ingesta de gluten. No existen biomarcadores o hallazgos patológicos en la biopsia a nivel duodenal.

Se realiza el diagnóstico por descarte de la EC y de la AT.

Una prueba de exposición a doble ciego y controlada podría ser un método confirmatorio para estos pacientes.

Los autores consideran que es necesaria mayor comprensión de la intolerancia a los alimentos como también de biomarcadores para el diagnóstico.

Efecto nocebo

En pacientes con prueba a doble ciego de exposición a alimentos con gluten es frecuente la presentación de un efecto nocebo, al considerar que el alimento suministrado pueda ser nocivo.

Es posible que los pacientes con sospecha de SGNC estén influenciados por el efecto nocebo, dada la mala repercusión que ha tenido en la última década el gluten.

Por otro lado, es posible asumir que la mayoría de los sujetos que refieren síntomas relacionados con el gluten puedan estar experimentando el efecto nocebo más probablemente que los síntomas fisiológicos propios de la ingesta de gluten.

Investigaciones actuales

Estudios actuales muestran resultados altamente variables y no revelan información clara de la existencia de la SGNC. Habría un efecto nocebo importante que indicaría otros factores desencadenantes. Por ello, los autores consideran que es importante evaluar la influencia de los fructanos en este grupo de pacientes.

Consecuencias de mantener una dieta libre de gluten

La dieta libre de gluten es el único tratamiento recomendado y seguro para la celiaquía y la AT, pero esto no sería tan claro para el caso de la SGNC.

Es posible que, al restringir el gluten, el aporte de nutrientes (por ej.: fibras, hierro, zinc, magnesio y vitamina B) sea menor, por lo que debe darse importancia a las deficiencias. Según los autores, la educación nutricional y el seguimiento son condiciones necesarias en estos pacientes.

El SII y la SGNC: una relación compleja

Según los investigadores, es posible que los síntomas observados en pacientes con SGNC no se deban únicamente al gluten, sino también a los fructanos.

Una dieta baja en fructanos estaría asociada con la reducción de los síntomas en aproximadamente el 80% de los pacientes con SII. Sin embargo, consideran que es posible que el SII y la SGNC sean trastornos distintos con características comunes.

Objetivos en investigaciones futuras

Es necesario que los estudios futuros se enfoquen no solo en los efectos del gluten sino, además, en el efecto del trigo con todos los componentes que puedan contribuir a los síntomas intestinales y extraintestinales.

Conclusiones

Si bien la celiaquía y la AT son diagnósticos con características fisiopatológicas conocidas y que requieren tratamiento con dieta libre de gluten de por vida, la SGNC es una entidad nueva que requiere más estudios para aclarar si es realmente un cuadro clínico en sí mismo.

Según la información actual, la SGNC es una entidad clínica que no estaría establecida por lo que sería más apropiado denominarla sensibilidad al trigo no celíaca.