Resumen:
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es un síndrome caracterizado por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos con gluten, en sujetos que no sufren enfermedad celíaca ni alergia al trigo. Dada la carencia de marcadores de la SGNC, es necesario estandarizar el procedimiento para la confirmación del diagnóstico. En este trabajo los autores informan sobre las recomendaciones de los especialistas para ejecutar el protocolo diagnóstico que confirma la SGNC.
Introducción
La sensibilidad no celíaca al gluten (SGNC) se caracteriza por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos que contienen gluten, en personas que no sufren de enfermedad celíaca (EC) o alergia al trigo. Aún no existe acuerdo sobre la terminología “SGNC”. Aunque la SGNC se desencadena por los cereales que contienen gluten, la proteína alimentaria responsable aún no fue identificada y quizás contenga componentes diferentes del gluten, por ejemplo, inhibidores de la proteína del cereal amilasatripsina (IAT).
En ese caso, la terminología se debería cambiar. La frecuencia de la SGNC aún se desconoce. Evidencia indirecta sugiere que es mayor que la de la EC. Esta última afecta a alrededor del 1% de la población general. El tratamiento de la SGNC se basa sobre la dieta sin gluten (DSG), aunque no se sabe si es necesaria la evitación estricta y prolongada de todos los productos con gluten. Como la enfermedad puede ser transitoria, es necesario revaluar la tolerancia al gluten en los pacientes con SGNC.
El período de latencia entre la ingesta de gluten y la aparición de síntomas habitualmente es breve, de horas o días. Las características comunes de la SGNC suelen ser las del síndrome de colon irritable (SCI), es decir, meteorismo, dolor y deposiciones irregulares. La literatura médica actual sugiere que muchos de los pacientes con diagnóstico de SCI son en realidad intolerantes a algún alimento.
Las reacciones más frecuentes son al gluten, la lactosa, las proteínas de la leche, los oligo, di y monosacáridos fermentables y los polioles (FODMAP, por la siglas del inglés). Sin embargo, los pacientes con SGNC a menudo refieren síntomas fuera del aparato digestivo, como cefalea y/o confusión mental, que no se explican por la intolerancia a la lactosa o a los FODMAP.
En años recientes, varios estudios exploraron la relación entre la ingesta de comidas con gluten y la aparición de trastornos/síntomas neurológicos y psiquiátricos, como ataxia, neuropatía, esquizofrenia, autismo, depresión, ansiedad y alucinaciones. Uno de los vínculos postulados entre intestino y cerebro (el eje cerebro-intestino) plantea la existencia de aumento de la permeabilidad intestinal. Eso a su vez permitiría que los péptidos del gluten (u otras proteínas derivadas del trigo) atravesaran la barrera intestinal, entraran al torrente sanguíneo y atravesaran la barrera hematoencefálica, causando neuroinflamación o afectando el sistema opioiode endógeno y la neurotransmisión en el sistema nervioso. Sin embargo, esta posible relación entre la SGNC y ciertos trastornos neuropsiquiátricos aún no es para nada evidente.
La SGNC no debe ser sólo un diagnóstico de exclusión. Cada vez más es necesario estandarizar el procedimiento que confirme la presunta SGNC. El diagnóstico debería ser evidente antes de iniciar el tratamiento, pero esta certeza no siempre es posible. Esta duda se puede resolver empleando la buena respuesta al tratamiento como la prueba que confirma el diagnóstico.
En octubre de 2014 se realizó el 3er Encuentro Internacional sobre enfermedades relacionadas con el gluten en Salerno, Italia, para lograr consenso sobre cómo confirmar el diagnóstico de SGNC. Se reconoció que en ausencia de biomarcadores sensibles y específicos, el enfoque diagnóstico más específico es el control estrecho y estandarizado del paciente durante la eliminación y la reintroducción del gluten.
En este trabajo se informa acerca del acuerdo y las recomendaciones de los especialistas sobre cómo se debe ejecutar el protocolo para la confirmación de la SGNC.
Protocolo diagnóstico de la SGNC
El diagnóstico de SGNC se debe considerar en pacientes con síntomas intestinales y/o extraintestinales persistentes, con resultados normales de los marcadores serológicos para EC y AT con una dieta que contiene gluten y que habitualmente refieren empeoramiento de los síntomas tras ingerir alimentos ricos en gluten.
El objetivo de confirmar el diagnóstico de SGNC debe ser doble:
(1) evaluar la respuesta clínica a la dieta sin gluten (DSG)
(2) determinar el efecto de la reintroducción de gluten tras un período de tratamiento con la DSG.
La evaluación diagnóstica, por lo tanto, sólo se puede iniciar en el paciente que recibe una alimentación normal, con gluten. Desafortunadamente, muchos de estos pacientes ya están recibiendo DSG cuando consultan por primera vez. En ellos se puede adoptar un proceso diagnóstico más corto, sólo con el paso 2.
En el paso 1 y el paso 2 la evaluación clínica se efectúa con un instrumento autoadministrado que incorpora una versión modificada de la Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). La GSRS está ampliamente difundida para evaluar los síntomas comunes de los trastornos gastrointestinales. El instrumento aquí presentado incluye también puntos que evalúan las manifestaciones extraintestinales de la SGNC. El paciente identifica entre uno y tres síntomas principales que se evaluarán cuantitativamente con una escala numérica cuya puntuación es desde 1 (leve) a 10 (grave).
Paso 1: Definición del paciente que responde a la DSG (paciente que está recibiendo alimentación con gluten)
Se debe efectuar una evaluación clínica y de laboratorio completa a los pacientes con presunto trastorno relacionado con el gluten, a fin de excluir la EC y la alergia al trigo (AT) mientras todavía reciben alimentación con gluten.
Los siguientes pasos determinan la respuesta a la DSG:
1. Al inicio el paciente debe recibir alimentación normal que contenga gluten durante al menos seis semanas. Se evalúa al paciente con el cuestionario diagnóstico del cuadro en la semana -2, -1 y 0 para determinar los síntomas al inicio.
2. En el punto 0 se inicia la DSG tras una explicación detallada (preferentemente por un nutricionista).
3. Línea de tiempo: por lo menos seis semanas de DSG verificada. Aunque los síntomas mejoran al poco tiempo de iniciada la DSG, es necesaria la observación prolongada para investigar adecuadamente la relación causal.
4. Registro de datos: el paciente completará semanalmente el cuestionario del cuadro desde la semana 0 a la 6. El paciente debe identificar entre uno y tres síntomas principales. Los parámetros de respuesta a la dieta son aquéllos con puntuación inicial de por lo menos 3 en la escala numérica.
Cuestionario empleado para el Paso 1 de la evaluación (los mismos puntos se evalúan durante el Paso 2)
La respuesta se evalúa para cada parámetro por separado. Una respuesta sintomática es la disminución de por lo menos el 30% de la puntuación del inicio.
Los pacientes que responden son aquéllos que cumplen con los criterios de respuesta (reducción >30% de una a tres síntomas principales o por lo menos de un síntoma sin empeoramiento de los otros) durante al menos el 50% del tiempo de observación (por ejemplo, al menos tres de seis evaluaciones semanales).
En los pacientes que no responden se deben investigar otras causas posibles de síntomas tipo SCI, por ejemplo, intolerancia a los FODMAP o proliferación bacteriana en el intestino delgado.
El Paso 2 es necesario para confirmar el diagnóstico de SGNC en pacientes que responden al tratamiento con DSG.
Un desafío doble ciego controlado por placebo con grupos cruzados, presenta un buen nivel de evidencia para diagnosticar la SGNC. Antes de iniciar el desafío con gluten, la dieta debe ser estrictamente sin gluten, como si fuera una dieta para celíacos durante al menos cuatro semanas. El paciente necesita la derivación a un nutricionista para evaluar el grado de la DSG. Se pueden efectuar dos tipos diferentes de desafío:
(a) en la clínica un procedimiento ciego podría ser suficiente.
(b) para propósitos de investigación, un desafío doble ciego es la primera elección.
En cuanto a la dosis diaria de gluten a emplear, los autores sugieren 8 gramos, dosis cercana a la ingesta diaria promedio de gluten en los países occidentales (10–15 g). Con respecto al “vehículo” del gluten, no se aconsejan las cápsulas de gelatina. Aún no se creó el vehículo más adecuado. Podría ser una barra de granola, pan o un panecillo, quizás diferente para niños o adultos. El vehículo debe contener gluten cocido, distribuido de manera homogénea y se debe analizar a fin de saber exactamente el contenido del factor proinflamatorio IAT.
Los preparados de gluten se deben preparar/examinar para la bioactividad de IAT para que contengan por lo menos 0,3 g de IAT/8 g de gluten o se debe emplear gluten con un contenido de IAT definido. El vehículo no debe contener FODMAP.
El vehículo del placebo debe carecer por completo de gluten. Los preparados de gluten y placebo deben tener igual aspecto, textura y gusto.
El desafío con gluten comprende un desafío de una semana seguido por un período de eliminación de una semana con DSG y por cruzamiento de los grupos al segundo desafío de una semana.
El paciente responde a un cuestionario autoadministrado con los puntos del cuadro, al inicio y todos los días durante el primer desafío de siete días (o menos si los síntomas evitan que se puedan completar los siete días), el período de eliminación y el segundo desafío de siete días (o menos si los síntomas evitan que se puedan completar los siete días). Durante el desafío, el paciente identificará e informará de uno a tres síntomas principales. Para discriminar entre un resultado positivo y uno negativo es necesaria por lo menos una variación del 30% entre el desafío con gluten y el desafío con placebo.
En los pacientes con un desafío con gluten negativo se deben investigar otras causas posibles de síntomas tipo SCI, por ejemplo intolerancia a los FODMAP o proliferación bacteriana del intestino delgado.
Idealmente, la evaluación clínica efectuada durante la eliminación/reintroducción del gluten debe incluir análisis específicos repetidos serialmente.
Aunque de los marcadores serológicos más específicos para EC, como los anticuerpos transglutaminasa y antiendomisio, son negativos por definición en los pacientes con SGNC, los anticuerpos IgG antigliadina (AAG) se hallan más frecuentemente en estos casos (alrededor del 50%) que en la población general, cuando ingiere alimentos con gluten. Por lo tanto, hallar positividad aislada de los IgG-AAG puede ser una clave para el diagnóstico de SGNC, especialmente en sujetos con manifestaciones extraintestinales. Sin embargo, aún no es evidente si controlar las cifras de IgG-AAG puede ser útil para el diagnóstico durante el período de la eliminación/reintroducción del gluten.
En la actualidad se está trabajando activamente en investigaciones sobre marcadores biológicos de SGNC. Datos preliminares observados en biopsias intestinales de pacientes con SGNC mostraron aumento de los linfocitos intraepiteliales (Marsh I), así como la presencia de marcadores asociados con la inmunidad innata, más que con la adaptativa.
Recientemente, en un estudio basado sobre biopsias intestinales, pacientes con SGNC mostraron aumento del interferon-ARN mensajero de la mucosa tras un desafío con gluten de tres días. En conjunto, estos resultados sugieren la presencia de activación inmunitaria de la mucosa en pacientes con SGNC. Por lo tanto, es importante resolver cuáles son los mecanismos precisos subyacentes a la inducción de la respuesta inmunitaria, así como identificar biomarcadores fiables para el diagnóstico de la SGNC.
Conclusiones y perspectivas a futuro
La SGNC es una entidad clínica recientemente “redescubierta”, diferente de la EC y de la cual se sabe poco. Fue descrita por primera vez a principios de la década de 1980, pero es durante esta última década que se produjo gran aumento del número de pacientes con diagnóstico de SGNC, así como de las publicaciones sobre el tema. Sin embargo, aún hay dudas acerca de su diagnóstico y tratamiento, así de como los mecanismos fisiopatológicos. Puesto que aún no se cuenta con biomarcadores validados para diagnosticar la SGNC, el protocolo diagnóstico sigue siendo engorroso y poco apto para grandes estudios epidemiológicos.
Las recomendaciones proporcionadas en este trabajo ayudarán al médico a diagnosticar con certeza la SGNC y facilitarán las comparaciones entre los diferentes estudios, si se adoptan internacionalmente. Un enfoque más práctico sólo será posible con el desarrollo de biomarcadres u otros factores pronósticos clínicos.
La identificación y validación de biomarcadores contribuirá a los conocimientos sobre la patogenia de la SGNC, a determinar los factores desencadenantes de esta enfermedad y, por último, a determinar la magnitud de la misma.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira