Resumen El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los trastornos intestinales funcionales más frecuentes. El consumo de alimentos precipita o empeora los síntomas en estos pacientes. El trigo se considera como uno de los principales desencadenantes del SII. El gluten, otras proteínas del trigo y los fructanos (estos últimos pertenecientes a los oligo-di-mono-sacáridos y polioles fermentables o FODMAP), pueden generar o empeorar los síntomas.
En esta revisión, los autores evaluaron la bibliografía a fin de desentrañar si la sensibilidad al gluten, el trigo y los FODMAP es real.
Abreviaturas
FODMAP oligo-di-mono-sacáridos y polioles fermentables
LIE linfocitos intraepiteliales
SNCG sensibilidad no celíaca al gluten
SNCPT sensibilidad no celíaca a la proteína del trigo
SNCT sensibilidad no celíaca al trigo
SII síndrome de intestino irritable
EC enfermedad celíaca
Introducción
El síndrome de intestino irritable (SII) es el ejemplo de los trastornos intestinales funcionales debido a su gran frecuencia en todo el mundo y su impacto en la calidad de vida. Los pacientes con SII sufren dolor o molestia abdominal junto con cambios en los hábitos intestinales.
En ausencia de biomarcadores, el diagnóstico se basa sobre la evaluación de los síntomas según los criterios Roma III, que son el punto de partida para identificar el SII. La prevalencia del SII es del 10% - 25% de la población general, con predominancia en mujeres jóvenes (índice mujeres/hombres 3:1). A pesar de que se lo considera un trastorno inofensivo, el SII perturba la calidad de vida tanto como las enfermedades orgánicas.
Múltiples factores, que todavía están en discusión, originan los síntomas del SII. Pueden contribuir a ello la alteración del eje cerebro-intestino con dismotilidad e hipersensibilidad intestinal, la activación inmunitaria, la función defectuosa de la barrera intestinal, los cambios en el microbioma intestinal, factores genéticos, infecciones, así como factores psicológicos y psiquiátricos.
Recientemente, varios estudios que vinculan el tipo de consumo alimentario a los síntomas funcionales renovaron la atención hacia los factores alimentarios en el SII y despertaron así interés en las estrategias terapéuticas.
El objetivo de esta revisión es abordar algunos mecanismos clave en la génesis de los síntomas relacionados con las comidas y abordar la discusión actual sobre el trigo, el gluten y los oligo-di-mono-sacáridos y polioles fermentables (FODMAP, por las siglas del inglés) en el SII.
Mecanismos de la posible inducción de síntomas por los alimentos
La experiencia clínica indica que el consumo de alimentos precipita o empeora los síntomas, como el dolor y el meteorismo abdominal, en alrededor del 60% de los pacientes con SII. Éstos se pueden iniciar o empeorar rápidamente tras la ingestión de una comida, dentro de los 15 minutos en el 28%, hasta las 3 hs en el 93% de los pacientes con SII.
Los alimentos pueden desencadenar los síntomas del SII a través de varios mecanismos posibles, entre ellos la activación de las células inmunitarias y los mastocitos, la activación de los mecanorreceptores a través de la distensión intestinal asociada con hipersensibilidad visceral y alteración de la motilidad y la activación quimiosensorial debida a la actividad de moléculas bioactivas (‘químicos de los alimentos’).
Activación por las células inmunitarias y los mastocitos
Se encuentra inflamación leve (caracterizada por un denso infiltrado de mastocitos) en las biopsias de mucosa colónica de aproximadamente dos tercios de los pacientes con SII. Los mastocitos liberan una variedad de mediadores, como las serina proteasas, que provocan hiperexcitabilidad neuronal, un factor importante para la generación de síntomas funcionales (por ejemplo dolor). Los componentes de los alimentos, en especial las proteínas, quizás participen en este proceso.
Una interpretación posible de estos cambios en la mucosa es que los componentes de los alimentos/antígenos pasan a través de una barrera epitelial más permeable y generan así infiltración y activación de los mastocitos, lo que produce síntomas de SII. Los mastocitos se pueden activar por mecanismos tipo alergia, como aquellos en los que participa la inmunoglobulina E (IgE) específica para los alimentos. Sin embargo, las pruebas para la detección de alergia alimentaria que emplean el compartimiento del sistema inmunitario, como las pruebas de punción de la piel, tienen baja sensibilidad y especificidad.
Un método es presentar la proteína responsable al compartimiento inmunitario intestinal. Una especie de “prueba de punción mucosa’ llamada provocación alergénica colonoscópica se efectúa mediante una inyección submucosa guiada por colonoscopia para descubrir hipersensibilidad a los alimentos. De una población con síntomas intestinales que podrían estar relacionados con hipersensibilidad a los alimentos, la prueba fue positiva en el 77% de aquéllos con síntomas intestinales, mientras que fue negativa en los sujetos de control.
Una técnica más refinada, la endomicroscopía confocal con laser, demostró que una inyección submucosa de antígenos alimentarios provocó minutos después aumento de la infiltración con linfocitos intraepiteliales (LIE), formación de brechas epiteliales y ensanchamiento de los espacios intervellosos en más de la mitad de los casos de SII, pero no en un pequeño grupo de controles.
Asimismo, se emplearon los basófilos circulantes para determinar alérgenos in vitro sin necesidad de arriesgarse a una reacción alérgica ante un desafío. En conjunto, estos estudios sugieren que la reacción a los alimentos, ya sea a través de mecanismos alérgicos, otros mecanismos inmunitarios o que dañan el epitelio, pueden ser importante en la génesis de los síntomas en algunos pacientes con SII.
Activación por mecanorreceptores
Muchos alimentos provocan distensión intestinal, que, en presencia de hipersensibilidad visceral y motilidad intestinal anormal, pueden causar meteorismo, dolor abdominal y cambios de los hábitos intestinales. Se cree que los FODMAP alimentarios actúan a través de la distensión intestinal.
Activación quimiosensorial por moléculas bioactivas
Numerosos alimentos contienen sustancias químicas bioactivas, como los salicilatos, las aminas, los benzoatos y el glutamato, que pueden desencadenar mecanismos mediados neuralmente o por los mastocitos y contribuyen a los síntomas del SII. La experiencia empírica indica que los síntomas del SII mejoran al disminuir el consumo alimentario de sustancias químicas bioactivas. No obstante, los médicos deben ser cautos antes de indicar restricciones en la alimentación.
Sensibilidad al trigo
El trigo es uno de los alimentos que provoca síntomas de SII. Las dos partes del trigo que se cree que tienen efecto mecánico son las proteínas (principalmente, pero no sólo, el gluten) y los hidratos de carbono (principalmente los componentes de cadena corta, FODMAP). Existen dos puntos de vista: el que identifica las proteínas del trigo como factor que precipita o perpetúa los síntomas y otro que cree que los FODMAP son el principal desencadenante del SII.
La discusión sobre la nomenclatura
Si el gluten es un desencadenante importante del SII, los trastornos relacionados con el gluten se amplían al añadir una nueva entidad conocida como sensibilidad no celíaca al gluten (SNCG). El síndrome no celíaco desencadenado por la ingesta de gluten, reconocido por un grupo de especialistas, tiene un amplio espectro de síntomas y manifestaciones, entre ellos un fenotipo como el del SII, junto con un fenotipo extraintestinal, de malestar, cansancio, cefalea, confusión mental, ansiedad, trastornos del sueño, síntomas tipo fibromialgia y erupción cutánea. Otras características posibles son enfermedad por reflujo gastroesofágico, estomatitis aftosa, anemia, depresión, asma y rinitis.
Los síntomas aparecen poco después del consumo de gluten y desaparecen o recidivan en pocas horas tras la eliminación o el desafío con gluten, respectivamente. Ante la sospecha de SNCG se deben descartar todos los trastornos conocidos causados por el gluten o el trigo: enfermedad celíaca (EC), ataxia por gluten, dermatitis herpetiforme y alergia al trigo.
Otras de las proteínas del trigo, como los inhibidores de la amilasatripsina, son fuertes activadores de las repuestas inmunitarias innatas en los monocitos, los macrófagos y las células dendríticas. La aglutinina del germen de trigo podría también contribuir a las manifestaciones intestinales y extraintestinales del SNCG.
Posteriormente se sugirió otro término, el de sensibilidad no celíaca al trigo (SNCT). Con esta terminología se excluyen el centeno y la cebada. Además, el término se refiere a cualquier componente del trigo relacionado con la inducción de síntomas y, por lo tanto, incluirá también a los fructanos (FODMAP). Un término más correcto sería sensibilidad no celíaca a la proteína del trigo (SNCPT).
Evidencia de la participación de la sensibilidad a las proteínas del trigo en el SII.
Debido a la falta de biomarcadores, el diagnóstico de SNCG se basa sólo sobre criterios clínicos. Unos de los principales es la mejoría de los síntomas tras la exclusión de la proteína del trigo/ gluten. Esta mejoría podría estar influida por el efecto placebo experimentado por los pacientes al excluir de su alimentación esta proteína.
Sin embargo, estudios recientes proporcionaron fuertes señales de que la proteína del trigo/gluten pueden inducir síntomas gastrointestinales y extraintestinales, entre ellos síntomas psicológicos en al menos algunos pacientes con SNCG.
Aunque los datos epidemiológicos aún son escasos, la SNCG puede ser al menos tan frecuente como la EC (se halla en ≥1% de la población general). Al igual que el SII, la SNCG afecta más a mujeres en la tercera década de la vida. Según diferentes estudios, afecta al 0,6% - 6% de la población.
Aunque todavía está en discusión, se plantearon varios factores como importantes en la patogénesis de la SNCG. Recientemente, la evidencia de aumento del nivel de interferón-γ en biopsias del intestino delgado de pacientes con SNCG tras un desafío de 3 días con gluten apoya la posible participación de la inmunidad adaptativa en este síndrome. La detección de anticuerpos antigliadina en > 50% de los pacientes con SNCG también avala la participación de la inmunidad adaptativa en la patogénesis de la SNCG.
Con respecto a la disfunción de la barrera epitelial, los datos son contradictorios, de manera que son necesarios nuevos estudios. También podría haber cambios de la microbiota intestinal, como los detectados en la EC.
Por último, otro aspecto que podría vincular la SNCG con el SII es que en ratones transgénicos HLA-DQ8 sensibilizados por gliadina se halló aumento de la secreción de acetilcolina del plexo mientérico, que aumenta la contractilidad del músculo y la hipersecreción epitelial. La eliminación del gluten revirtió ambas alteraciones.
Evidencia de estudios doble ciego controlados por placebo
Evidencia sugerente indica la existencia de superposición entre el SII y os trastornos relacionados con el gluten. Alrededor del 5% de los pacientes con SI tienen pruebas positivas para EC y a la inversa, la EC se puede manifestar con síntomas típicos del SII. Además, síntomas tipo SII se pueden producir en la mayoría de los pacientes con SNCG, mientras que alrededor de un tercio de los pacientes con SII pueden sufrir SNCPT.
La única estrategia para confirmar la función del gluten o del trigo como factores causales de SNCG/SNCPT es la de efectuar estudios doble ciego controlados por placebo, que son caros y llevan mucho tiempo. Los resultados de los escasos estudios efectuados hasta ahora son contradictorios y dependen mucho del diseño de los mismos.
Es razonable especular que el gluten y/u otras proteínas del trigo (como los inhibidores de la amilasa-tripsina) pueden generar manifestaciones intestinales y extraintestinales en un subgrupo de pacientes con SII. No obstante, el gluten y el trigo no son las únicas proteínas involucradas en el SII. Proteínas derivadas de la leche, la levadura y la soja pueden participar y en una proporción significativa de pacientes con SII y SNCG/SNCPT se halló alergia alimentaria mediada por IgE y alergia al níquel.
La función de los FODMAP en el SII
Durante muchos años, múltiples observaciones indicaron que el consumo de ciertos hidratos de carbono de cadena corta—lactosa, fructosa y sorbitol y fructo-oligosacáridos y galacto-oligosacáridos— inducía síntomas tipo SII y que su restricción se asociaba con mejoría aparente de los síntomas en algunos pacientes con SII.
Estos hidratos de carbono son moléculas pequeñas, que contienen sólo 1–10 azúcares y por lo tanto constituyen posibles sustancias osmóticamente activas en la luz intestinal. Se absorben lentamente en el intestino delgado y por eso están presentes en la luz intestinal durante un tiempo prolongado y aumentan el contenido de agua de la misma. Su malabsorción los expone a las bacterias intestinales, que rápidamente los fermentan para liberar ácidos grasos de cadena corta y gases (hidrógeno, dióxido de carbono y en algunas personas, metano).
Se propusieron dos hipótesis:
(1) la distensión intestinal provocada por los FODMAP se relaciona con la generación de síntomas.
(2) en pacientes con SII y su hipersensibilidad visceral asociada, reducir el consumo de todos estos hidratos de carbono de cadena corta mejoraría los síntomas.
Estructura e implementación de la dieta baja en FODMAP
El enfoque para disminuir la ingesta de todos los grupos de FODMAP fue encontrar en cada grupo de alimentos algunos con bajos FODMAP. Se propuso también el empleo de lactasa para reducir el contenido de lactosa de los alimentos en pacientes con SII. Los conocimientos sobre el contenido de FODMAP de los alimentos eran limitados y un programa de análisis alimentarios corrigió los errores y llenó muchos vacíos. Una aplicación disponible es la Monash University Low FODMAP Diet App, que se actualiza periódicamente.
Un especialista en nutrición implementa la dieta según las características de la alimentación de cada paciente. Tras 4–6 semanas, si el paciente observó la dieta y no hubo respuesta, se la abandona. Si la respuesta fue buena, se reintroducen gradualmente los alimentos restringidos centrándose en los grupos FODMAP específicos. A largo plazo se fomenta que el paciente sólo se limite según el nivel necesario para disminuir los síntomas.
Evidencia para apoyar el enfoque FODMAP
Es oportuno repasar críticamente si el concepto FODMAP y el empleo de una dieta baja en FODMAP en pacientes con SII están apoyados por la evidencia.
Mecanismos de acción
El contenido de agua del intestino delgado varió en una media del 20% entre dietas de consumo moderado y bajo en personas con ileostomía, y el volumen de agua en la luz del intestino delgado observado por resonancia magnética aumentó notablemente tras la ingesta de manitol, fructosa o fructanos en relación con la ingesta de glucosa. Además, la distensión intestinal inducida por la fructosa fue independiente de la llegada de ésta al intestino grueso, según lo indicado por la producción de hidrógeno espirado. Las dietas con diferente contenido de FODMAP también produjeron marcadas diferencias en la producción de hidrógeno espirado.
En los productores de metano, el alto consumo de FODMAP favoreció la producción de hidrógeno, mientras que el consumo bajo de FODMAP llevó a la producción de metano, que ocupa la quinta parte del volumen por átomo de hidrógeno generado que el gas hidrógeno. Por lo tanto hay una relación estrecha entre la estimulación por mecanorreceptores a través de la distensión del intestino delgado y grueso y la génesis de síntomas.
El grado de distensión intestinal no difiere entre pacientes con SII y controles sanos, ya que en ambos se produce distensión del intestino delgado, y la producción de hidrógeno espirado no difiere con las dietas altas o bajas en FODMAP. La diferencia en la sintomatología se relaciona más con la hipersensibilidad visceral.
Aún quedan preguntas sin respuesta, entre ellas el mecanismo por el que la ingesta de FODMAP aumenta el reflujo gastroesofágico, la relación de la eficacia de la dieta con alteraciones específicas del microbioma, la activación inmunitaria, los patrones específicos de dismotilidad y otras.
Heterogeneidad de los efectos fisiológicos entre los FODMAP
Si bien todos los FODMAP pueden ejercer efecto osmótico, éste varía según el peso molecular y la rapidez de absorción. La fructosa y los polioles tienen mayor efecto osmótico por molécula que los fructanos y los galacto-oligosacáridos, pero el número de moléculas en la luz descenderá distalmente con la fructosa y los polioles asociado con su absorción lenta, mientras que los oligosacáridos no se absorben. No obstante, los estudios por imágenes muestran mayor distensión del intestino delgado con la fructosa y el manitol o el sorbitol.
A la inversa, los oligosacáridos tienen mayores efectos fermentativos, ya que no se absorben, al contrario que la fructosa y los polioles, a través de la pared del intestino delgado. Cada grupo de FODMAP puede tener efectos diferentes sobre la estructura y la función de la microbiota, pero esto no se ha estudiado sistemáticamente.
Eficacia de la dieta baja en FODMAP
Los siete estudios que examinan la eficacia de la dieta baja en FODMAP muestran su eficacia en alrededor del 70% de los pacientes con SII. Aunque estos estudios tienen varias limitaciones, que son endémicas en los estudios de intervención alimentaria, sus resultados son homogéneos y la durabilidad de los beneficios fue avalada por un estudio de observación con una mediana de duración >12 meses.
Implementación de la dieta baja en FODMAP
Esta dieta restringe todos los grupos FODMAP en su fase de inducción, seguida por un descenso escalonado de la restricción tras 4–6 semanas si fue eficaz, pero cada aspecto de este plan no ha sido estudiado específicamente.
Cumplimiento terapéutico
En una evaluación prospectiva de 90 pacientes con SII en Nueva Zelanda, donde un especialista en nutrición enseñó la dieta en una o dos consultas, el 61% de los participantes indicó que fue fácil seguirla y el 44% la pudieron incorporar fácilmente a su vida cotidiana. El cumplimiento terapéutico fue alto, posiblemente porque de lo contrario los síntomas reaparecían.
Riesgos de la dieta baja en FODMAP
En un estudio que evaluó si la dieta baja en FODMAP brinda nutrición suficiente, se halló que la ingesta de calcio era baja en algunos pacientes, presumiblemente aquellos con restricción de la lactosa.
La dieta baja en FODMAP se puede asociar con reducción del consumo de fibra, a menos que se busquen otras fuentes de fibra distintas al trigo.
Se deben tener en cuenta los riesgos psicosociales de imponer cambios en la alimentación. Estos van desde dificultades en la socialización hasta la precipitación de trastornos alimentarios como la ortorexia nerviosa (obsesión con las comidas sanas).
Otro efecto al reducir la ingesta de FODMAP más allá de lo necesario para mejorar los síntomas es la alteración de la microbiota intestinal, como cambiar la abundancia total de bacterias y alterar la abundancia relativa de Bifidobacteria.
Estas dietas también se asociaron con cambios en la abundancia relativa de grupos de Clostridium productores de butirato o de la bacteria asociada con el moco Akkermansia muciniphila. Ambas se asocian positivamente con la salud. Las consecuencias para la salud de estos cambios se desconocen, pero despiertan preocupaciones sobre la restricción estricta de FODMAP a largo plazo.
Tratamiento dietético en el SII y sensibilidad al trigo percibida
Los pacientes parecen estar reconociendo cada vez más la asociación de inducción de síntomas intestinales y/o cansancio con el consumo de productos del trigo, como pan y pastas. Debido a la coexistencia de fructanos y gluten en el trigo, el dilema es qué enfoque alimentario aconsejar tras excluir la enfermedad celíaca: dieta sin gluten o dieta baja en FODMAP.
Ante la falta de un biomarcador de SNCPT, el único medio disponible para identificar la sensibilidad específica a la proteína de trigo es probar la dieta de exclusión (dieta sin gluten estricta) y después un nuevo desafío con proteína de trigo purificada o gluten con estudios doble ciego controlados por placebo, con la aparición de síntomas como indicadores del diagnóstico.
No hay consenso sobre la elección del enfoque. La dieta sin gluten puede ser preferible si la clínica se orienta hacia una dieta de exclusión seguida por un nuevo desafío con estudios doble ciego controlados con placebo. Aquellos que tengan respuesta negativa podrían probar con una dieta baja en FODMAP. O bien la metodología del re-desafío se podría aplicar en aquellos con biomarcadores que sugieren que en el intestino se producen episodios patogénicos importantes.
El aumento de la densidad de los LIE (>25/100 enterocitos), el aumento de la proteína catiónica eosinoifílica y la triptasa fecales, la activación basófila in vitro o los anticuerpos circulantes a la gliadina entera podrían permitir orientar mejor los desafíos con proteína del trigo.
La tercera opción sería que se emplee la dieta baja en FODMAP inicialmente y en los que tengan respuesta insuficiente se elimine también el gluten de la alimentación. Si se produce una respuesta adecuada, la ingesta de FODMAP no basada sobre el trigo se puede aumentar escalonadamente para determinar su necesidad.
Perspectivas a futuro
Gran parte de la discusión se generó por el escaso conocimiento de cuáles son los componentes del trigo que pueden inducir síntomas. Se presumió que el gluten es el culpable debido a su función clave en la patogénesis de la enfermedad celíaca. También será necesario reconsiderar la terminología de los síndromes clínicos, de modo de terminar con la confusión actual entre SNCG, SNCT y SNCPT. La falta de biomarcadores para la sensibilidad a las proteínas alimentarias es un importante impedimento para progresar. Se produjeron adelantos considerables en la aplicación de técnicas, como la endomicrosocopía confocal, que son prometedoras como los mejores métodos para comparar con los biomarcadores.
Para estudios intervencionistas, excluir la EC es esencial y son necesarias pruebas diagnósticas que no dependan del gluten. Se necesitan también parámetros de resultados a largo plazo a fin de asegurar la durabilidad de la eficacia con diversas estrategias alimentarias.
Un aspecto a trabajar es si las respuestas intestinales a las proteínas de la alimentación se traducen realmente en alteración de la fisiología intestinal, como hipersensibilidad visceral o respuestas de alteración de la motilidad. Si esto se puede demostrar, conferiría aún más importancia a la definición de métodos para detectar con precisión estas sensibilidades de modo que el trastorno de base se pueda curar en lugar de recibir sólo tratamiento sintomático.
Conclusiones
Se obtuvieron progresos considerables en el conocimiento acerca de la influencia de los cambios en la alimentación sobre la evolución del SII.
Varios grupos están investigando de qué manera las proteínas y los hidratos de carbono pueden contribuir a los síntomas del SII. Los datos obtenidos hasta la fecha sirven para futuras investigaciones sobre otras proteínas además de las del trigo, así como sobre sustancias químicas bioactivas, acerca de las que hay creciente interés.
La importancia de la dieta, ya sea con bajos FODMAP, sin gluten u otras, está bien comprobada dentro de las estrategias terapéuticas.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira