La insuficiencia renal aguda IRA es un síndrome caracterizado por una disminución repentina de la función renal. Para estandarizar la clasificación de la IRA, en 2012 se publicaron guías internacionales.

La incidencia poblacional de la IRA alcanza el 0,2% y, en los pacientes hospitalizados, el 8,4% al 17,6%. Casi 2 tercios de los casos de IRA identificados en el hospital se desarrollan en la comunidad, antes de la hospitalización.

La IRA se presenta en pacientes con hospitalizaciones más prolongadas, mayor riesgo de progresión a la enfermedad renal crónica (ERC) y mayor mortalidad (hospitalaria y a largo plazo). La identificación rápida de la IRA y el tratamiento precoz en atención primaria son fundamentales para mejorar los resultados.

La IRA en la comunidad se debe más comúnmente a infecciones como la gripe o la gastroenteritis, acompañadas de depleción de líquido.

Los pacientes generalmente se presentan con síntomas inespecíficos pero se identifican como personas con mayor riesgo de desarrollar IRA, la que puede confirmarse en forma incidental o mediante un cribado dirigido que muestra un aumento de la creatininemia,  por encima de la línea de base.

En el Reino Unido, para respaldar la identificación temprana, las alertas electrónicas de la IRA deben acompañar a toda las pruebas bioquímicas de atención primaria y secundaria, notificando a los clínicos responsables si ha habido un episodio de IRA, aunque solo sirven para solicitar una evaluación clínica adicional y así determinar la etiología.

Un problema común es que no es posible discriminar entre la IRA y la ERC con un solo resultado del análisis de sangre si no se conocen los valores basales, aunque otros resultados de la sangre e imágenes pueden sugerir mucho mejor la ERC subyacente.

La evaluación clínica temprana implica revisar los parámetros sanguíneos para excluir complicaciones graves (hiperpotasemia, uremia e hipovolemia o hipervolemia).

Si bien la evaluación clínica inmediata puede no ser posible en atención primaria, los marcos de tiempo apropiados para la revisión serán determinados por el contexto clínico.

• En todos los casos de IRA se debe hacer un análisis de orina con varilla graduada para detectar rápidamente una causa tratable.
   
• La presencia de leucocitos y/o nitritos puede indicar bacteriuria, infección del tracto urinario o pielonefritis.
   
• La hematuria y la proteinuria solas pueden sugerir glomerulonefritis; los leucocitos solos pueden indicar nefritis.
   
• No se recomienda hacer rutinariamente microscopia de la orina en el contexto de la IRA.

Los análisis de sangre que confirman la IRA pueden revelar anomalías que requieren una intervención urgente (como la hiperpotasemia). Se debe realizar un hemograma completo, análisis de la proteína C reactiva y perfil óseo, para detectar infecciones, inflamaciones o anormalidades electrolíticas.

Si la causa no es clara, o se sospecha una enfermedad renal intrínseca, se pueden realizar análisis de sangre adicionales, al mismo tiempo que se deriva al paciente al equipo de urgencias nefrológicas.

Después de un episodio de IRA, repetir la creatininemia y el examen clínico. Esto ayudará a identificar las IRA refractarias y el manejo de las guías.

Ante la sospecha de una uropatía obstructiva, la investigación de elección es la ecografía del tracto urinario.

Alrededor del 10% de los casos de IRA en la comunidad se debe a una uropatía obstructiva; de estos, el 95% tendrá hidronefrosis.

Las causas de resultados negativos falsos incluyen la obstrucción temprana o la compresión extrínseca. Los resultados positivos falsos pueden ocurrir en el embarazo o el reflujo vesicoureteral.

Las patologías no obstructivas halladas en la ecografía son la nefrolitiasis, las variantes anatómicas y la ecogenicidad parenquimatosa renal alterada. La ecografía puede ayudar a distinguir entre la IRA y la ERC: la reducción del tamaño renal y cortical y el grosor del parénquima sugieren ERC subyacente.

La mayoría de las ecografías solicitadas por sospecha de IRA son normales (61,7% en un estudio realizado durante 3 años en un solo centro,); el 2,6% mostró hidronefrosis bilateral y el 2,6%, hidronefrosis unilateral.

La hidronefrosis fue más frecuente entre los pacientes  >65 años y pacientes con malignidad abdominal. Otro estudio mostró 10% de hidronefrosis bilateral y 9% de hidronefrosis unilateral.

> Solicitud de ecografía renal urgente

Aunque el resultado suele ser normal, las imágenes ecográficas siguen siendo una herramienta importante en atención primaria.

Si está disponible, una imagen post miccional de la vejiga puede acelerar la investigación. Sin embargo, si se sospecha una uropatía obstructiva o pielonefritis relacionadas con la IRÄ, se necesita una ecografía renal urgente.

El antecedente de malignidad abdominal o pélvica, hiperplasia prostática benigna, vejiga neurogénica, nefrolitiasis y tratamientos asociados con fibrosis retroperitoneal hacen sospechar una uropatía obstructiva.

Otras características sugestivas incluyen una historia de síntomas del tracto urinario, oliguria o anuria, y, en el examen, vejiga, masa abdominal o próstata palpables.

La realización de la ecografía dependerá de la disponibilidad local y el contexto clínico: si el paciente se encuentra mal, será necesario derivarlo a un urólogo o nefrólogo o servicios médicos de agudos.

Las guías actuales del Reino Unido aconsejan realizar una ecografía dentro de las 24 horas si hay sospecha de obstrucción o no hay una causa identificada.

Las características sugestivas de pionefrosis (fiebre, dolor en el flanco, y/o disuria asociada con leucocituria, nitrito positivo en el análisis de orina, y marcadores de sangre inflamatorios elevados) requieren una ecografía dentro de las 6 horas.

> Manejo de la IRA según el resultado de la ecografía en atención primaria

La colocación de un catéter urinario puede aliviar inmediatamente la obstrucción de la salida de la vejiga (en los hombres mayores, esto se debe más comúnmente al agrandamiento prostático). Puede realizarse en atención primaria o derivando al paciente con urgencia a la atención secundaria Tras un alivio urgente de la obstrucción, el tratamiento definitivo será discutido con el servicio de urología.

Cuando se identifica una obstrucción aislada del tracto urinario superior, se recomienda la remisión urgente a un urólogo para planificar la realización de más imágenes (tomografía computarizada o resonancia magnética)  para localizar la causa de la obstrucción y orientar la intervención de emergencia (nefrostomía o la colocación de un stent ureteeral)).

Si la sospecha clínica de obstrucción sigue siendo elevada a pesar de una ecografía negativa, la repetición de la ecografía o una imagen transversal puede ayudar a delinear la causa, después de recibir la orientación urológica especializada.

El tratamiento adecuado de los pacientes clínicamente estables con IRA en etapas 1-2 puede realizarse en atención primaria o en clínicas ambulatorias, dependiendo de la disponibilidad del servicio local de IRA.

El tratamiento recomendado es incluye la hidratación, el tratamiento de las infecciones, suspensión de los  medicamentos nefrotóxico, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA).

Para situaciones particulares como la insuficiencia cardíaca concurrente puede requerirse un enfoque más variado, para hallar un equilibrio entre el manejo de la función cardíaca y el de la función renal.

Mientras no haya evidencia suficiente en este contexto, es importante tener un enfoque terapéutico personalizado, sin basarse solo en el resultado de los análisis bioquímicos. Más tarde, el manejo depende de la etiología: para la uropatía obstructiva será necesaria la participación del urólogo.

Si se comprueba que el paciente se halla en la etapa 3 de la IRA, se indica su derivación urgente a nefrología. También está indicada la derivación si hay sospecha de insuficiencia renal intrínseca o causa poco clara de la IRA identificada, IRA refractaria o IRA en pacientes con trasplante renal.

Si un paciente con IRA se encuentra mal, puede ser mejor tratado en la unidad de pacientes agudos, dependiendo del contexto clínico. Para asegurar que los pacientes están adecuadamente informados, proporcionar folletos de información (por ej., comprendiendo la IRA) junto con las discusiones sobre la IRA.

Después de la resolución de la LIA, revisar a los pacientes en atención primaria para asesorarlos sobre el manejo adecuado y la reintroducción de los medicamentos suspendidos durante el episodio de IRA. Independientemente de la etiología y el tratamiento, revisar a todos los pacientes con IRA a los ·3 meses, para detectar si no ha evolucionado a la ERC.

En el paciente aquí presentado se diagnosticó IRA en etapa 2; fue considerado clínicamente estable, sin complicaciones graves. Su tratamiento se continuó en atención primaria: se suspendieron los medicamentos nefrotóxicos (AINE), el IECA y la metformina.

Sus síntomas del tracto urinario inferior, junto con los hallazgos del examen clínico motivaron la solicitud de una ecografía ambulatoria urgente, que reveló hidronefrosis bilateral y agrandamiento de la próstata, con compresión de la vejiga.

El paciente fue cateterizado y se inició la administración de bloqueantes α y finasteride. La creatininemia volvió a la línea de base, 0,90 mg/dl.

Posteriormente, se reiniciaron el IECA y la metformina. Luego, se planificó el tratamiento urológico definitivo de su obstrucción del flujo prostático.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti