Suplemento de zumo de limón fresco para la prevención de cálculos recurrentes en la nefrolitiasis de oxalato cálcico: Un ensayo pragmático, prospectivo, aleatorio, abierto y ciego (PROBE)

Antecedentes

La dieta estándar con un contenido normal de calcio y reducido de proteínas animales y sal reduce la recurrencia de los cálculos en la nefrolitiasis por oxalato cálcico. Se desconoce si la suplementación con zumo de limón reduce aún más la tasa de recurrencia.

Métodos

En este ensayo unicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego (Clinical Trials gov NCT01217372) se evaluaron los efectos de la suplementación con zumo de limón fresco (60 mL dos veces al día) frente a la no suplementación, en el tiempo hasta la reaparición de cálculos en 203 pacientes con nefrolitiasis idiopática de oxalato cálcico recurrente a los que se les prescribió una dieta estándar.

Los pacientes fueron incluidos entre julio de 2009 y marzo de 2017 en la Unidad de Nefrología del hospital Papa Giovanni XXIII de Bérgamo, Italia. El tiempo hasta la recurrencia de los cálculos a los 2 años de seguimiento fue el resultado primario. Los análisis fueron por intención de tratar.

Resultados

Durante los dos años de seguimiento, 21 de los 100 pacientes asignados al azar a la administración de suplementos de zumo de limón y 32 de los 103 controles asignados al azar a la no administración de suplementos presentaron recurrencia de cálculos [HR (95% CI): 0-62 (0-35-1-07), p = 0-089]. Sin embargo, la adherencia de los pacientes a los suplementos de zumo de limón disminuyó progresivamente del 68% al año al 48% a los dos años de seguimiento.

En los análisis exploratorios restringidos a un año de seguimiento, diez pacientes con suplementación frente a 22 controles presentaron recurrencia de cálculos [0-43 (0-20-0-89), p = 0-028].

Tras el ajuste por edad, sexo y normo o hipocitraturia, el HR (95%) seguía siendo significativo [0-45 (0-20-0-93), p = 0-036].

A los seis meses, la excreción urinaria de sodio en 24 horas disminuyó en 8-60±65-68 mEq/24 h en los pacientes que recibieron suplementos de zumo de limón y aumentó en 388±64-78 mEq/24 h en los controles.

Los cambios difirieron significativamente entre los grupos (p = 0-031). Esta diferencia se perdió posteriormente.

El tratamiento fue seguro. En los pacientes con suplementación de zumo de limón los trastornos gastrointestinales fueron más frecuentes (p<0-001). Los trastornos renales y del tracto urinario fueron similares entre los grupos (p = 0-103).

Curvas de Kaplan-Meier para el criterio de valoración primario de recurrencia de cálculos durante dos años de seguimiento. Las curvas de Kaplan-Meier muestran la proporción de pacientes en el grupo de suplementos de zumo de limón fresco y en el grupo de control que alcanzaron el criterio de valoración primario de recurrencia de cálculos a lo largo de dos años de seguimiento. Las razones de riesgo (HR) y los intervalos de confianza del 95% son crudos y se ajustan por edad, sexo y estrato de citraturia. El número de pacientes en riesgo se muestra en la tabla inferior. Línea azul, grupo de suplementación con zumo de limón fresco; línea roja, grupo de control.

Interpretación

Los análisis exploratorios sugieren que la suplementación con zumo de limón fresco a la dieta estándar podría prevenir la recurrencia de los cálculos en pacientes con nefrolitiasis de calcio-oxalato. Sin embargo, es probable que el efecto del tratamiento se reduzca por la disminución progresiva de la adherencia a la suplementación con zumo de limón.

La investigación en su contexto
 Evidencia anterior a este estudio

Se buscó en PubMed todos los artículos en inglés publicados entre el 1 de enero de 1990 y el 30 de junio de 2021, con los términos de búsqueda "calcium oxalate", "nephrolithiasis", "stone", "recurrence", "citraturia", "lemon juice", "randomised controlled trial" y no se pudo detectar ningún estudio controlado que evaluara el papel de la suplementación con zumo de limón en la prevención a largo plazo de la nefrolitiasis recurrente.

Unos pocos estudios sugirieron que el zumo de limón puede reducir el riesgo de recurrencia de los cálculos, pero los resultados parecían estar viciados por el diseño retrospectivo y observacional y por el pequeño tamaño de la muestra que limitaba la potencia de los análisis estadísticos.

Por lo tanto, realizamos un ensayo prospectivo de fase III, abierto y ciego (PROBE) para evaluar los efectos de la suplementación con zumo de limón fresco, en comparación con la no suplementación, sobre el riesgo a largo plazo de recurrencia de cálculos en pacientes con nefrolitiasis idiopática recurrente de oxalato cálcico a los que se les prescribió una dieta basada en la ingesta restringida de proteínas animales y sal, combinada con una ingesta normal de calcio (dieta estándar).

Valor añadido de este estudio

Los resultados del presente estudio mostraron que la dieta estándar recomendada integrada con 60 mL dos veces al día de zumo de limón fresco y una dieta estándar sin suplemento de zumo de limón son igualmente eficaces para reducir el riesgo de cálculos recurrentes en pacientes con nefrolitiasis por oxalato cálcico.

Es muy probable que los resultados estén sesgados por el progresivo descenso de la adherencia de los pacientes a los suplementos de zumo de limón recomendados durante el periodo de seguimiento de dos años. De hecho, cuando se cerró el seguimiento un año después de la aleatorización, cuando la adherencia seguía siendo muy superior al 50%, se observó que la dieta estándar con suplementos de zumo de limón protegía más contra la reaparición de cálculos que la dieta estándar sin suplementos.

Implicaciones de todas las pruebas disponibles

El zumo de limón fresco complementado con la dieta estándar pareció ejercer cierto efecto protector contra la recurrencia de cálculos en pacientes con nefrolitiasis de oxalato cálcico. Sin embargo, el efecto del tratamiento se vio mitigado en gran medida por el descenso progresivo de la adherencia de los pacientes y sólo se hizo evidente en los análisis exploratorios post-hoc cerrados al año de seguimiento, cuando la adherencia de los pacientes aún era aceptable.

Así pues, nuestros hallazgos no son lo suficientemente sólidos como para recomendar la administración de suplementos de zumo oral en la práctica clínica diaria, pero proporcionan información útil para inspirar estrategias más eficaces para mejorar la adherencia de los pacientes en futuros ensayos diseñados para probar la hipótesis de que la administración de suplementos de zumo oral podría disminuir el riesgo de recurrencia de cálculos en pacientes con nefrolitiasis por oxalato cálcico.