Do relatório semanal de morbimortalidade (CDC) 

Introdução

A transmissão pré-sintomática do SARS-CoV-2, o vírus que causa a doença de coronavírus 2019 (COVID-19), pode representar um desafio para o controle da doença. O primeiro caso de COVID-19 em Cingapura foi detectado em 23 de janeiro de 2020 e, em 16 de março, um total de 243 casos foram confirmados, incluindo 157 casos adquiridos localmente.

Os achados clínicos e epidemiológicos de todos os casos de COVID-19 em Cingapura até 16 de março foram revisados ??para determinar se a transmissão pré-sintomática pode ter ocorrido. A transmissão pré-sintomática foi definida como a transmissão do SARS-CoV-2 de uma pessoa infectada (paciente de origem) para um segundo paciente antes que o paciente de origem desenvolvesse sintomas, conforme determinado pelas datas de exposição e início dos sintomas, sem evidência de que o paciente secundário havia sido exposto a mais alguém com COVID-19.

Foram identificados sete grupos epidemiológicos de COVID-19 nos quais a transmissão pré-sintomática provavelmente ocorreu e 10 casos dentro desses grupos, representando 6,4% dos 157 casos adquiridos localmente. Nos quatro grupos para os quais a data de exposição pode ser determinada, a transmissão pré-sintomática ocorreu 1-3 dias antes do início dos sintomas no paciente de origem pré-sintomática.

Para explicar a possibilidade de transmissão pré-sintomática, as autoridades que desenvolvem protocolos de localização de contato devem considerar a inclusão de um período antes que os sintomas apareçam. A evidência da transmissão pré-sintomática do SARS-CoV-2 ressalta o papel fundamental que o distanciamento social desempenha no controle da pandemia do COVID-19.

A detecção e o isolamento precoces de pacientes sintomáticos com COVID-19 e a triagem para contatos próximos são uma importante estratégia de contenção de doenças; no entanto, a existência de transmissão pré-sintomática ou assintomática apresentaria desafios difíceis para o rastreamento de contatos.

Tais modos de transmissão não foram definitivamente documentados para o COVID-19, embora tenham sido relatados casos de transmissão pré-sintomática e assintomática na China e possivelmente tenham ocorrido em uma unidade de enfermagem em King County, Washington.

Os casos de COVID-19 em Cingapura foram revisados ??para determinar se a transmissão pré-sintomática ocorreu entre os grupos COVID-19. A definição de um caso suspeito foi baseada na presença de sintomas respiratórios e histórico de exposição. Os casos suspeitos foram testados e um caso confirmado foi definido como um teste positivo para SARS-CoV-2, usando a reação em cadeia da polimerase em laboratório ou ensaios sorológicos.

Todos os casos neste relatório foram confirmados por reação em cadeia da polimerase. Indivíduos assintomáticos não foram testados rotineiramente, mas foram realizados para pessoas em grupos considerados de alto risco de infecção.

Os pacientes com COVID-19 confirmado foram entrevistados para obter informações sobre seus sintomas clínicos e seu histórico de atividades durante as 2 semanas anteriores ao início dos sintomas para determinar possíveis fontes de infecção.

O rastreamento de contatos examinou o tempo desde o início dos sintomas até o momento em que o paciente foi isolado com sucesso para identificar contatos que tiveram interações com o paciente. Todos os contatos foram monitorados diariamente e os que desenvolveram sintomas foram avaliados como parte da busca ativa de casos.

Os dados clínicos e epidemiológicos dos 243 casos relatados de COVID-19 em Cingapura foram revisados ??de 23 de janeiro a 16 de março. Os prontuários médicos foram examinados para identificar os sintomas antes, durante e após o primeiro teste positivo de SARS-CoV-2.

Os registros dos casos que estavam epidemiologicamente ligados (grupos) foram revistos para identificar os casos de provável transmissão pré-sintomática. Esses grupos tiveram contato claro entre um paciente de origem e um paciente infectado pela origem (um paciente secundário), não havendo outras explicações prováveis ??para a infecção, sendo a data de início dos sintomas do paciente de origem posterior a data de exposição ao paciente secundário, que foi subsequentemente infectado. Os sintomas considerados na revisão incluíram sintomas respiratórios, gastrointestinais (por exemplo, diarreia) e constitucionais.

Sete grupos de casos COVID-19 sugerindo transmissão pré-sintomática

A investigação do caso COVID-19 em Cingapura identificou sete grupos (grupos A-G) nos quais a transmissão pré-sintomática provavelmente ocorreu. Esses grupos ocorreram de 19 de janeiro a 12 de março e envolveram de dois a cinco pacientes cada. Dez dos casos dentro desses grupos foram atribuídos à transmissão pré-sintomática e representaram 6,4% dos 157 casos adquiridos localmente relatados em 16 de março.

• Grupo A. Uma mulher de 55 anos (paciente A1) e um homem de 56 anos (paciente A2) eram turistas de Wuhan, China, que chegaram a Cingapura no dia 19 de janeiro. Eles visitaram uma igreja local no mesmo dia e, após, começaram os sintomas: 22 de janeiro (paciente A1) e 24 de janeiro (paciente A2).

Três outras pessoas, um homem de 53 anos (paciente A3), uma mulher de 39 anos (paciente A4) e uma mulher de 52 anos (paciente A5) frequentaram a mesma igreja naquele dia e posteriormente desenvolveram sintomas em 23 de janeiro e 30 de janeiro e 3 de fevereiro, respectivamente.

O paciente A5 ocupava o mesmo assento na igreja que os pacientes A1 e A2 haviam ocupado anteriormente naquele dia (capturado por uma câmera de circuito fechado). As investigações de outros participantes não revelaram outras pessoas sintomáticas que compareceram à igreja naquele dia.

• Grupo B. Uma mulher de 54 anos (paciente B1) compareceu a um jantar em 15 de fevereiro, onde foi exposta a uma paciente com COVID-19 confirmado. Em 24 de fevereiro, a paciente B1 e uma mulher de 63 anos (paciente B2) assistiram à mesma aula de canto. Dois dias depois (26 de fevereiro), o paciente B1 desenvolveu sintomas; o paciente B2 desenvolveu sintomas em 29 de fevereiro.

• Grupo C. Uma mulher de 53 anos (paciente C1) foi exposta a uma paciente confirmada com COVID-19 em 26 de fevereiro e provavelmente transmitiu a infecção ao marido de 59 anos (paciente C2) durante seu período pré-sintomático; os dois pacientes desenvolveram sintomas em 5 de março.

• Grupo D. Um homem de 37 anos (paciente D1) viajou para as Filipinas de 23 de fevereiro a 2 de março, onde esteve em contato com um paciente com pneumonia que morreu mais tarde. O paciente D1 provavelmente transmitiu a infecção para a esposa (paciente D2), 35 anos, durante o período pré-sintomático. Ambos os pacientes desenvolveram sintomas em 8 de março.

• Grupo E. Um homem de 32 anos (paciente E1) viajou para o Japão de 29 de fevereiro a 8 de março, onde provavelmente estava infectado, e depois transmitiu a infecção a uma mulher de 27 anos com quem ele dividia uma casa (paciente E2), antes de desenvolver sintomas. Ambos apresentaram sintomas em 11 de março.

• Grupo F. Uma mulher de 58 anos (paciente F1) participou de uma aula de canto em 27 de fevereiro, onde foi exposta a uma paciente com COVID-19 confirmado. Ela compareceu a um culto na igreja em 1º de março, onde provavelmente infectou uma mulher de 26 anos (paciente F2) e um homem de 29 anos (paciente F3), ambos sentados uma fileira atrás dela. A paciente F1 desenvolveu sintomas em 3 de março e os pacientes F2 e F3 desenvolveram sintomas em 3 e 5 de março, respectivamente.

• Grupo G. Um homem de 63 anos (paciente G1) viajou para a Indonésia de 3 a 7 de março. Ele conheceu uma mulher de 36 anos (paciente G2) em 8 de março e provavelmente transmitiu a SARS-CoV-2 para ela, pois o paciente G1 desenvolveu sintomas em 9 de março e a paciente G2, em 12 de março.

A investigação desses grupos não identificou outros pacientes que poderiam ter transmitido COVID-19 para pessoas infectadas. Em quatro grupos (A, B, F e G), a exposição à transmissão pré-sintomática ocorreu 1-3 dias antes do paciente 1 desenvolver sintomas. Para os três grupos restantes (C, D e E), o momento exato da exposição à transmissão não pôde ser determinado porque as pessoas viviam juntas e a exposição era contínua.

Discussão

Esta investigação identificou sete grupos COVID-19 em Cingapura, onde a transmissão pré-sintomática provavelmente ocorreu. Entre os 243 casos de COVID-19 relatados em Cingapura em 16 de março, 157 foram adquiridos localmente; 10 dos 157 (6,4%) casos adquiridos localmente estão incluídos nesses grupos e foram atribuídos à transmissão pré-sintomática.

Esses achados são corroborados por outros estudos que sugerem a transmissão pré-sintomática do COVID-19. Um exame dos eventos de transmissão entre casos em pacientes chineses fora da província de Hubei, na China, sugeriu que 12,6% das transmissões podem ter ocorrido antes do início dos sintomas no paciente de origem.

A transmissão pré-sintomática pode ocorrer através da geração de gotículas respiratórias ou possivelmente por transmissão indireta.

A mídia informou que, durante uma prática de coral em Washington em 10 de março, a transmissão pré-sintomática provavelmente desempenhou um papel na transmissão do SARS-CoV-2 para aproximadamente 40 dos 60 membros do coral.

A poluição ambiental com SARS-CoV-2 foi documentada, e a possibilidade de transmissão indireta através de fômites por indivíduos pré-sintomáticos também é uma preocupação. Os objetos podem ser contaminados diretamente por gotículas ou pelo contato com as mãos contaminadas de uma pessoa infectada e transmitidos através de práticas de higiene não rigorosas.

A possibilidade de transmissão pré-sintomática do SARS-CoV-2 aumenta os desafios das medidas de contenção do COVID-19, que se baseiam na detecção e isolamento precoces de pessoas sintomáticas. A magnitude desse impacto depende da extensão e duração da transmissibilidade enquanto o paciente é pré-sintomático, o que não foi claramente estabelecido até o momento.

Em quatro grupos (A, B, F e G), foi possível determinar que a exposição à transmissão pré-sintomática ocorreu 1-3 dias antes do paciente fonte desenvolver sintomas. Essa transmissão também foi observada em outros vírus respiratórios, como a gripe. No entanto, a transmissibilidade por pessoas pré-sintomáticas requer mais estudo.

Os resultados deste relatório estão sujeitos a pelo menos três limitações.

1. Primeiro, embora esses casos tenham sido cuidadosamente investigados, existe a possibilidade de os grupos descritos terem sido iniciados por uma fonte desconhecida.
    
2. Segundo, o viés de recall pode afetar a precisão das datas de início dos sintomas relatadas pelos casos, especialmente se os sintomas forem leves, criando incerteza sobre a duração do período pré-sintomático.
    
3. Finalmente, devido à natureza das atividades de detecção e vigilância que se concentram na avaliação de indivíduos sintomáticos, espera-se uma sub-detecção de doenças assintomáticas. Lembre-se de que o viés do entrevistador (ou seja, a expectativa de que alguns sintomas estejam presentes, por mais leves que sejam), poderia ter contribuído para isso.