1. Introdução

O tsunami de informações sobre o COVID-19 surpreendeu a todos. Os avisos e diretrizes, na maioria das vezes, foram direcionados à população como um todo. As pessoas com deficiência mudaram de lado e poucas abordam os problemas que enfrentam nessa pandemia.

Este artigo analisa as pessoas com transtornos mentais graves (TMG) e examina os problemas do COVID-19 que afetam tanto pacientes internados, como pacientes ambulatoriais, observando sintomas, comorbidades e medicamentos.

Além disso, os autores examinam como o COVID-19 afeta o preconceito contra pessoas com TMG e como alguns pacientes mostram uma melhora clínica como resultado da pandemia.

O objetivo é aumentar a conscientização e facilitar o tratamento de pessoas com TMG durante esta pandemia, em todos os hospitais e ambulatórios.

Sintomas

A resposta global ao COVID-19 deve ser entendida no contexto dos sintomas dos pacientes, pois os sintomas podem alterar significativamente a resposta da população em geral.

Paranoia. Formas remotas de comunicação podem aumentar a paranoia dos pacientes, pois eles precisam se comunicar por meio de ferramentas eletrônicas, por exemplo, vendo seu psiquiatra em uma tela. O medo experimentado pela equipe é sentido por pacientes cujo pensamento paranoico pode ser ampliado.

Delírios. Alguns pacientes incorporaram o COVID-19 em suas crenças arraigadas, como a de que os illuminati estão no controle da pandemia global ou que a população mundial merece ser punida. Outro exemplo pode ser um paciente que acredita ser médico e que dá conselhos médicos errados sobre o COVID-19 a outros pacientes na unidade.

Alucinações. Pessoas com TMG podem atribuir as informações que recebem às suas "vozes" ou ouvir o ruído de vírus. O mais importante é a necessidade de o psiquiatra ser sensível ao fato de que as alucinações auditivas podem interferir na capacidade de se comunicar por telefone. O paciente mistura todas as vozes, incluindo as do psiquiatra. A perda de sinais visuais pode comprometer seriamente a comunicação entre o médico e o paciente que era anteriormente eficaz.

Déficit cognitivo. Pessoas com déficits cognitivos podem não entender do que se trata, levando à incapacidade de entender a seriedade da situação. É possível que eles não se lembrem do que aprenderam sobre o vírus e podem exigir que sejam lembrados várias vezes ao dia para adotar novos hábitos, como lavar as mãos com mais frequência e praticar o distanciamento social. Pessoas com déficit cognitivo podem ser incontinentes, levando os cuidadores a ter contato físico com o indivíduo várias vezes ao dia, o que é pior se os pacientes estiverem agitados ou agressivos. Como a equipe faz para parar e conter alguém enquanto mantém distância social?

Desorganização. Como aqueles com déficits cognitivos, pacientes desorganizados podem ter dificuldade em seguir procedimentos de higiene das mãos e distanciamento social. Eles também podem estar confusos sobre sua estadia no hospital ou por que não podem receber visitantes.

Ansiedade. Pacientes com sintomas de trauma anterior ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), especialmente TEPT complexo, podem desencadear temores sobre o COVID-19: "O hospital não é mais um lugar seguro"; "Meu terapeuta não pode nem me encontrar pessoalmente." Os sintomas da COVID-19, especialmente dispneia, podem agravar a ansiedade e os ataques de pânico sofridos pelos pacientes. Isso pode levar a dificuldades respiratórias, confundindo duas origens da oxigenação deficiente. A ansiedade pode levar a ignorar os sintomas iniciais do vírus ou a conspirar com os sintomas.

Incidência de TMG

Durante essa pandemia, é razoável esperar que surjam novos casos de TMG e que a força de trabalho psiquiátrica atual os resolva. Mas há razões para acreditar que haverá casos adicionais que imitam ou podem realmente se tornar um TMG.

Em 1919, Karl Menninger relatou que, como resultado da epidemia de gripe espanhola, as pessoas infectadas que ele viu no Hospital Psicopático de Boston tinham sintomas psicóticos que pareciam ser o resultado de sua infecção. Um terço desses pacientes foram diagnosticados com esquizofrenia (demência precoce). Dos casos que puderam ser rastreados de um a cinco anos depois, aparentemente dois terços haviam se recuperado. A exposição ao coronavírus pode ser um fator de risco comórbido em pessoas diagnosticadas com TMG.

O que isso vai significar no contexto do COVID-19 ainda está por ser visto. Os departamentos de emergência, unidades psiquiátricas e hospitais estatais podem ver apresentações psicóticas em pessoas com COVID-19 que precisam de tratamento, reconhecendo que é improvável que esses sintomas diminuam quando os sintomas da infecção se dissiparem. Essas pessoas precisarão de monitoramento a longo prazo de seus sintomas psicóticos.

Não é de surpreender que a ansiedade esteja em níveis altos durante a pandemia nos Estados Unidos. Seria de esperar que as pessoas apresentassem sintomas de estresse pós-traumático. Na China, as mulheres possuem taxas mais altas de voltar a experimentar traumas, distúrbios negativos na cognição ou no humor e hiperativação. Muitas pessoas precisarão de tratamento agudo para esses sintomas, e algumas evoluirão para TEPT e exigirão tratamento a longo prazo.

Nos profissionais de saúde expostos ao COVID-19 na China, a depressão mostrou uma taxa mais alta do que qualquer sintoma que não fosse a angústia, superando a ansiedade e a insônia. Como no estresse pós-traumático, alguns resolverão esses sintomas através de breves intervenções, mas outros progredirão para um transtorno depressivo maior e exigirão tratamento a longo prazo.

Ademais, além do medo de exposição ou infecção real por coronavírus que produz sintomas psiquiátricos, a quarentena e o próprio isolamento induz sintomas psiquiátricos. A quarentena não apenas exacerbará os sintomas em pessoas com TMG conhecido, mas também pode levar ao tratamento de pessoas com TMG que anteriormente não eram diagnosticadas e / ou não foram tratadas devido à exacerbação dos sintomas.

Configurações

Além das restrições já estabelecidas para todos os hospitais, os hospitais psiquiátricos precisam adotar restrições adicionais que limitam a circulação de pacientes dentro do edifício: em hospitais com várias unidades, os pacientes são restritos à sua própria unidade. Esforços externos à unidade, como atividades em grupo e refeições, foram transferidos para a unidade. Muitas dessas unidades, especialmente aquelas em instalações recém-construídas, nunca foram projetadas para que os pacientes permaneçam nelas durante o dia.

O aumento das restrições e a superlotação levam ao aumento de ataques de comportamento anormal, levando ao aumento da participação da equipe e, portanto, o aumento da exposição. A falta de higiene nos hospitais, onde não há janelas abertas e o ar é reciclado através de um sistema de ventilação, é um risco, ou os pacientes e a equipe percebem isso como um alto risco de transmissão viral.

Pacientes em hospitais psiquiátricos emprestam, trocam ou roubam bens. Esses objetos estão nas mãos e contra os rostos dos pacientes. Os pacientes costumam compartilhar alimentos, apesar das regras que os proíbem. Embora possa não ser a prioridade mais alta, os hospitais psiquiátricos devem ter equipamento de proteção individual (EPI) adequado para seus trabalhadores.

Como a comunidade ambulatorial não pode dar altas como antes, a permanência hospitalar dos pacientes é prolongada. Os psiquiatras estão fazendo análises de risco-benefício inexploradas: o paciente e outras pessoas estão mais ou menos em risco se o paciente permanecer no hospital ou receber alta com um plano de alta subótimo?

Comunidade. Em alguns lugares, como na área metropolitana de Nova York, os psiquiatras estão mudando, em pacientes que se acredita capazes de lidar com mudanças, injetáveis ??de ação prolongada em pílulas, para que não precisem sair de casa para receber uma injeção. Novamente, você está em uma nova fronteira de análise de risco-benefício. Se o resultado for um número substancialmente maior de descompensações psicóticas, levando a mais visitas ao departamento de emergência, ele terá falhado. Se apenas uma pequena porcentagem daqueles que mudaram precisarem de intervenção aguda e todos os outros permanecerem em casa, será bem-sucedido.

Os ambientes residenciais para pessoas com TMG estão realizando intervenções preventivas, como fazer com que os residentes passem muito pouco tempo em áreas comuns da casa, fazendo refeições escalonadas e evitando visitas. Os residentes que visitam sua família devem ficar com a família até que a crise termine.

O abuso de substâncias é outro problema na comunidade. A taxa de compartilhamento de agulhas e cigarros pode aumentar à medida que os suprimentos se tornam mais escassos. Pessoas com recursos limitados ou aquelas em que a farmácia ficou sem medicamentos estão tomando medicamentos que nunca foram prescritos.

As pessoas que tomam opiáceos e benzodiazepínicos têm um risco aumentado de comprometimento respiratório. Um aumento de pacientes com depressão respiratória grave causada por opiáceos competirá pela atenção do pessoal de emergência com pacientes com dificuldade respiratória grave do COVID-19. É necessária maior atenção ao abuso de substâncias no momento, e não menos.

Isolamento social.

Para muitas pessoas com transtornos mentais, estar sozinho é um fardo terrível, muito além do que é experimentado pelo resto da população.

Os custos de sua solidão são semelhantes aos de muitos adultos mais velhos. A solidão precipita sintomas psiquiátricos naqueles sem TMG e também naqueles com esses distúrbios. A mensagem pode ser bastante confusa para a pessoa com TMG: “Durante anos me disseram para não me isolar e namorar outras pessoas. Agora eles me dizem para ficar em casa e me isolar. Estou confuso."

As pessoas que vivem em casas onde sofrem abusos podem estar em perigo, e não exatamente por conta do coronavírus. Eles podem ser isolados com seus agressores; o temperamento pode explodir e a violência pode acontecer. O agressor pode ameaçá-los com despejo se mostrarem sintomas. Entre todas as outras razões pelas quais eles temiam procurar ajuda, eles têm um novo medo de sair e contrair o COVID-19. Veremos mais mulheres com sinais de trauma físico grave em macas nas emergências? Teremos uma taxa mais alta de assassinatos e suicídios?

Comorbidades médicas

Saúde física. Os pacientes com TMG são particularmente vulneráveis ??ao COVID-19, porque geralmente apresentam um estado de saúde pior do que a população em geral. Geralmente, eles demoram a procurar atendimento médico por vários motivos e apresentam mais comorbidades médicas, como hipertensão e diabetes.

Além de fatores de risco amplamente reconhecidos para COVID-19, como diabetes, DPOC e doenças cardiovasculares (DCV), o American College of Cardiology também identificou obesidade e hipertensão como fatores de risco para doenças respiratórias virais, incluindo COVID- 19 As DCV e seus fatores de risco são duas vezes mais altos em pacientes com esquizofrenia do que na população em geral.

Além disso, enquanto a taxa de tabagismo na população em geral é de aproximadamente 18%, 53% das pessoas com TMG fumam e, consequentemente, a taxa de DPOC aumenta de maneira semelhante para 22,6% em comparação com 5% na população em geral. As necessidades médicas e comorbidades das pessoas com TMG não podem ficar sem tratamento; caso contrário, serão outra subpopulação a ser encaminhada ao departamento de emergência.

Medicamentos

Antipsicótico. Como doenças cardíacas e diabetes são os principais fatores de risco para infecção grave por COVID-19, pacientes com antipsicóticos devem ser considerados de alto risco. Conhecidos por sua propensão a contribuir para a obesidade, diabetes e síndrome metabólica, os antipsicóticos também aumentam o risco de hipertensão, eventos tromboembólicos, prolongamentos do intervalo QTc e alterações na função endotelial.

Além disso, os antipsicóticos têm sido associados à disfunção e insuficiência respiratória (particularmente em pacientes com DPOC), provavelmente causando atividade muscular respiratória inadequada ou depressão respiratória central. Os antipsicóticos de primeira e segunda geração são igualmente culpados de causar pneumonia e afetam não apenas os idosos, mas também os pacientes jovens. Fumantes, aqueles com doença respiratória crônica, disfagia ou doença cerebrovascular estão particularmente em risco. O tratamento com vários antipsicóticos aumenta ainda mais o risco de pneumonia.

Ansiolíticos. Mesmo antes da pandemia de COVID-19, um aumento na prescrição de benzodiazepínico foi observado pelos médicos da atenção primária. Sabendo que os benzodiazepínicos contribuem para o mau funcionamento respiratório, esses pacientes são menos capazes de combater uma doença como COVID-19 se estiverem infectados. Além disso, aqueles que não conseguem obter suas prescrições a tempo podem recorrer a maneiras ilegítimas de obtê-las ou correr o risco de retirada abrupta e sofrer convulsões.

Os efeitos colaterais. Além da vulnerabilidade fisiológica ao COVID-19 em correlação com os psicotrópicos, as pessoas com TMG estão sujeitas a outros efeitos colaterais que aumentam o risco de contrair e espalhar o vírus: a sedação e a sonolência podem levar os pacientes a colocar a cabeça sobre uma mesa e adormecer, criando contato face-superfície em áreas comuns. A baba por sedação ou sialorreia induzida por clozapina pode espalhar rapidamente o vírus em uma ampla área.

Interações medicamentosas.

Atualmente, medicamentos experimentais são usados ??para o tratamento de COVID-19, que podem ter sérias interações com medicamentos psiquiátricos e outros medicamentos.

Por exemplo, o ritonavir é contraindicado com dissulfiram (a versão oral contém 42% de álcool) e diminui o metabolismo do midazolam e triazolam. Seu nível é reduzido pelos indutores do CYP3A4, como a carbamazepina, e inibe diretamente 3A4 e 2D6, através dos quais vários psicotrópicos são metabolizados.

A combinação mais famosa das manchetes sobre o tratamento de COVID-19 é composta por dois medicamentos que prolongam o QTc: hidroxicloroquina e azitromicina, aumentando ainda mais a carga sobre o coração daqueles que tomam medicamentos psicotrópicos.

Preconceito (estigma)

Podemos antecipar uma maior rejeição de muitas pessoas com transtornos mentais graves porque elas são mais propensas a serem infectadas e por causa de sua aparência em geral. Não é de surpreender que as pessoas se afastem rapidamente de alguém que não mantém sua distância social habitual, mesmo quando não há pandemia.

O racionamento de recursos de saúde já está em discussão. Como as pessoas com esquizofrenia têm uma expectativa de vida menor do que a população em geral, elas serão as últimas a receber tratamento se os critérios para priorizar o tratamento "maximizarem o número de pacientes que sobrevivam ao tratamento com uma expectativa de vida" razoável"? Foram divulgadas diretrizes dizendo que estados, hospitais e médicos não podem colocar pessoas com deficiência no final da fila para atendimento, mas todos vão aderir a essa diretiva?

Benefícios

Em meio a todas essas preocupações durante a pandemia do COVID-19, os sintomas e o funcionamento de alguns pacientes psiquiátricos realmente melhoraram quando o psiquiatra deliberadamente enquadra as intervenções. Alguns exemplos são mencionados abaixo.

Paranoia. Um homem de 50 anos que nunca se casou e ficou incapacitado por duas décadas foi a supermercados fora do horário de pico para evitar o maior número possível de pessoas. Desça os corredores quando estiverem vazios de pessoas. Mantenha distância da equipe da loja na fila do caixa. Evite outros compradores ao entrar ou sair da loja. Agora, seu comportamento está normalizado, e ninguém pensa duas vezes em fazê-lo.

Sintomas negativos de esquizofrenia. Um homem de 62 anos que mora sozinho é membro de uma família muito numerosa, nenhum dos quais se mudou de onde cresceu. A família se reúne quase toda semana para um feriado ou evento familiar, e todos têm que comparecer. O paciente, ciente de que não tem capacidade para se envolver em conversas sociais, odeia essas reuniões. Ele os descreve como "tortura". Ele nunca esteve tão confortável em sua vida desde que não há reuniões familiares e ninguém sabe quando haverá outra.

TOC. Uma mulher de 60 anos que foi destituída de seu cargo de professora devido a sintomas de TOC passou a última década evitando tocar em qualquer coisa que não precisava tocar, lavando as mãos constantemente e vestindo apenas roupas externas e outras internas. Quando ela estava em público, as pessoas ficavam impacientes com ela. Agora, muitas pessoas estão imitando seus movimentos e costumes habituais.