La tos aguda (<3 semanas de duración) es extremadamente común, pero la tos crónica, que dura más de 8 semanas, también es común. La tos sigue siendo una de las causas más frecuentes de consultas en atención primaria y neumonología, así como un síntoma frecuente en los pacientes hospitalizados. Las causas varían y se pueden definir mejor según a la duración de la tos.

Por ejemplo, la tos aguda predomina en las infecciones virales y bacterianas agudas del tracto respiratorio superior e inferior, pero también puede ocurrir en las exacerbaciones de condiciones preexistentes.

En la tos crónica, como la tos relacionada con el consumo de cigarrillos, las causas más prominentes parecen ser el síndrome de tos de la vía aérea superior, del asma bronquial, la bronquitis eosinofílica no asmática y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Después de la estimulación de los receptores en todo el tracto respiratorio, se produce una inspiración repentina, y luego, la tensión de los músculos del tórax y abdominales contra una glotis cerrada provoca un fuerte aumento de las presiones intratorácicas, de hasta 300 mm Hg. Entonces, de repente, la glotis se abre y se producen eflujos espiratorios rápidos y una espiración ruidosa característica, denominada tos.

Los beneficios de la tos, que a menudo ocurren en forma seriada y pueden ser bastante contundentes, son claros. La tos débil o ineficaz se asocia con infecciones pulmonares graves. Sin embargo, la tos aguda o crónica puede ser grave, violenta, repetitiva y asociada con una lesión tisular significativa, que surge de novo o representa el agravamiento de una condición subyacente.

Curiosamente, ninguno de los estudios prospectivos sobre la tos mencionaron algún daño y la autora considera que la totalidad del espectro del daño inducido por la tos no ha sido previamente estudiada, excepto en un solo informe actualizado hasta marzo de 2004, enfocado en la calidad de vida.

De la revisión sistemática de la literatura surge una descripción general de la miríada de formularios de daño inducido por la tos que pueden ser de valor práctico para los médicos en atención primaria, medicina de emergencia y otras disciplinas. Se hizo una revisión de la literatura en todo tipo de modelos de investigación. La búsqueda está actualizada hasta noviembre de 2019.

Se ha identificado un amplio espectro de complicaciones inducidas por la tos y daño en los pacientes, con la posible participación de muchos sistemas.

El daño inducido por la tos puede clasificarse según el "órgano objetivo" involucrado.

Así, los variados fenómenos adversos reportados después de toser incluyen aquellos que afectan las vías respiratorias superiores, la pared torácica y el tórax, la pared abdominal, el corazón y la aorta, el sistema nervioso central, el ojo, el tracto gastrointestinal, el sistema urogenital, el daño emocional y psicológico y otros daños variados.

La mayoría de los eventos parecen ser raros y se describen en algunos informes de casos. Sin embargo, algunos son considerablemente más frecuentes o tienen un impacto especial en los pacientes.

Sorprendentemente, no hay estudios prospectivos sobre ninguna de las diversas patologías inducidas por la tos encontradas. Las únicas estimaciones de prevalencia halladas no fueron en estudios de la tos sino de una complicación específica asociada con la tos (por ej., síncope o cefalea precipitados por la tos, ruptura esplénica espontánea de un bazo normal, etc.). 

Se hace notar que varias complicaciones inducidas por la tos han servido para descubrir la existencia de una enfermedad ignorada. Debido a que la tos es común y la patología inducida por la tos no lo es, y a que son varias las complicaciones de la tos que constituyen emergencias que no deben soslayarse ni reconocerse tardíamente, es importante considerar varias "banderas rojas" en el paciente con tos.

La tos severa, lo suficientemente fuerte como para causar complicaciones, fue hallada en una variedad de etiologías de la tos, no pudiéndose atribuir a ningún diagnóstico subyacente específico. Sin embargo, la tos ferina en los adultos (posiblemente debido a la gravedad de la tos), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma, (posiblemente debido a su elevada prevalencia) se mencionan repetidamente.

A pesar de la elevada prevalencia de la tos como un síntoma de presentación, tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados, y la gran cantidad de estudios de grandes series de pacientes, dedicados a la etiología, ninguno estudio prospectivo halló complicaciones inducidas por la tos.

Por lo tanto, la prevalencia de la mayoría de las patologías inducidas por la tos sigue siendo desconocida. La mayoría probablemente son patologías raras, limitadas a informes de casos aislados.

> Fracturas de costilla inducidas por tos

Los criterios de diagnóstico para esta entidad están bien definidos e incluyen dolor en el pecho que ocurre después del inicio de la tos, la fractura de costilla documentada radiográficamente y la ausencia de trauma, enfermedad metastásica u otra explicación de la fractura.

A pesar de no contar con la estimación de la prevalencia, un estudio de un centro asistencial concluyó que las fracturas inducidas por la tos son una complicación poco común. Además de la tos precedente, que puede ser aguda o más a menudo crónica, los pacientes tuvieron dolor torácico pleurítico y sensibilidad a la palpación de la pared torácica.

Ocasionalmente, se observan hematomas o lesión pulmonar producidos por los extremos de las costillas, pudiendo ocasionar derrame pleural, neumotórax, hemotórax e incluso  hernia pulmonar. Predominan en las mujeres (73% en 1 serie), pero notablemente, un tercio de ellas no tienen osteopenia/osteoporosis y la fractura por tos fue incluso reportada en un hombre sano de 22 años.

La radiografía de tórax tiene poca sensibilidad para detectar estas fracturas de costilla (más del 33% queda sin ser diagnosticada). Por lo general, se ven afectadas 1-2 costillas, a menudo en el aspecto lateral de la caja torácica, y las costillas 5-9 parecen especialmente vulnerables (en particular, la costilla 6). Esto se debe a que la mitad de la costilla está expuesta a la mayor fuerza de flexión durante la tos. Incluso sin fracturas de costilla, después de una tos vigorosa puede haber complicaciones torácicas severas, incluyendo fractura del cartílago, hernia intercostal del pulmón, ruptura diafragmática, neumotórax espontáneo o, neumomediastino, ruptura de una arteria intercostal y hemotórax. En algunos casos, después de una tos fuerte, se fractura el cartílago costal y no las costillas.

La tos con dolor parece estar asociada a menudo con un dolor muscular mal localizado, especialmente en el pecho. Esto se menciona indirectamente, pero a excepción de un  informe que demuestra un aumento transitorio de la captación en la tomografía por emisión de positrones/tomografía computada (PET/TC) en muchos músculos después la tos, e informes sobre elevaciones de la creatincinasa sérica (CK). Actualmente no hay información sólida disponible.

> Hernias

El rápido aumento de la presión intraabdominal durante la tos puede empeorar las hernias inguinales, umbilical y abdominal, Incluso un solo episodio intenso de tos puede asociarse con la aparición repentina de una hernia, aunque no es frecuente. Sin embargo, la autora no pudo hallar información sobre el prevalencia de las hernias inducidas por la tos.

> Ruptura del bazo

La ruptura esplénica generalmente se observa después de un traumatismo cerrado de abdomen o con menos frecuencia, como una complicación de una enfermedad diagnosticada previamente que causa agrandamiento esplénico, como la infección aguda por el v virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus o, tras la infiltración esplénica en enfermedades hematológicas malignas.

Sin embargo, la ruptura de un bazo completamente normal puede ocurrir espontáneamente.

En una revisión sistemática de 613 de estos casos, 12 fueron causados por la tos y 4, por vómitos. La tos severa o la tos crónica pueden desencadenar este evento potencialmente catastrófico. El paciente presenta dolor abdominal e hipotensión o síncope, y los médicos de emergencia deben tener en consideración esta rara entidad.

> Síncope por tos

Se han publicado varios cientos de casos de síncope por tos, caracterizado por la pérdida de la conciencia inmediatamente después de la tos, especialmente después de episodios prolongados de tos violenta. Estos episodios suelen durar segundos, con rápida restauración de la conciencia plena. El síncope por tos ocurre más comúnmente en hombres de mediana edad, obesos, con EPOC y fumadores.

El síncope por tos (o estornudos) se clasifica como síncope situacional junto con el síncope post estimulación del tracto gastrointestinal o de la micción, como forma de reflejo (mediado por el sistema nervioso), un síncope similar a. vasovagal.

El síncope reflejo es el mecanismo más frecuente en cualquier entorno estudiado e incluso en unidades de referencia especializadas, el 56%- 73% de los síncopes se deben a este tipo de síncope, y solo en el 4-7% de los pacientes referidos se diagnostica el síncope situacional.

El mecanismo del síncope por tos no se conoce por completo y parece ser complejo. De todos modos, está claro que toser aumenta la presión intratorácica en forma aguda, con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco.

La presión arterial cae en exceso mientras que no se produce la frecuencia cardíaca compensatoria. Por lo tanto, el flujo sanguíneo cerebral se reduce temporalmente,  con síncope. Sin embargo, varias condiciones pueden coexistir con el síncope por tos y deben ser consideradas, incluyendo el paro sinusal o el bloqueo auriculoventricular completo, constricción pericárdica, estenosis de la arteria carótida y patología de la fosa posterior.

Actualmente está bien definida la existencia de cefalea por tos y ha sido clasificada por la International Headache Society. Los rápidos aumentos en la presión intratorácica e intraabdominal durante la tos conducen al aumento de la presión venosa central e intracraneal, desencadenando una cefalea repentina, aguda, punzante, de moderada a intensa, de corta duración (de 1 segundo a 30 minutos). La ubicación varía, pero es frecuente el dolor unilateral. La mayoría de los pacientes son >40-50 años y la prevalencia es de hasta 1,2% en clínicas de cefalea.

La cefalea primaria por tos debe determinarse mediante neuroimágenes (resonancia magnética porque al menos el 40% de estos pacientes tiene una etiología estructural subyacente, localizada principalmente en la fosa posterior, a menudo, una malformación de Chiari tipo 1, que es la hernia de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magnum.

Estas cefaleas secundarias a la tos difieren en su mecanismo; la cefalea está mediada por el aumento transitorio de la presión del líquido cefalorraquídeo intracraneal, como resultado de la obstrucción, y el síntoma puede estar reproducido por una prueba de Valsalva modificada.

> Lesión miocárdica

Un importante estudio basado en los datos de Framingham examinó la asociación de la tos crónica con el infarto de miocardio posterior, en pacientes sin ningún antecedente de esa patología. Se descubrió que la tos crónica productiva o seca es un predictor independiente de infarto de miocardio, con un riesgo relativo significativo.

Aunque no se hicieron otros estudios, estos datos confirman fuertemente los resultado de un estudio finlandés y, además, el riesgo se correlaciona con el aumento del nivel de fibrinógeno en plasma, un reactivo de fase aguda, y podría ser bien explicado por la tos crónica asociada la inflamación pulmonar, un nuevo factor de riesgo de aterosclerosis establecido.

Otro tipo intrigante de lesión miocárdica posterior a la tos es la miocardiopatía por estrés, que fue reportada en 2 mujeres después de episodios particularmente graves de tos. Ambas desarrollaron presión en el pecho y disnea, niveles elevados de troponina y anormalidades significativas del movimiento del ventrículo izquierdo, con coronarias normales o casi normales. Este tipo de miocardiopatía se atribuye principalmente a la estimulación simpática excesiva, que puede complicar a casos raros de episodios de tos severa.

El desarrollo de un déficit neurológico focal inducido por la tos es una complicación rara pero bien establecida. Pueden participar varios mecanismos, pero el más importante es la disección de la arteria cervical inducida por la tos. Esta disección ocurre cuando las capas de la pared arterial se separan y la sangre se acumula entre ellas. La mayoría de los pacientes no tienen una patología tisular o vascular subyacente; la edad media del paciente es alrededor de los 45 años y la disección es espontánea; a menudo se produce por un desencadenante trivial como toser, estornudar, bucear o parir.

Los pacientes presentan dolor de cabeza o cuello y ataque isquémico transitorio o infarto cerebral, en el territorio de la arteria carótida o vertebral, principalmente debido a tromboembolismo. Se ha encontrado una variación estacional sustancial, sobre todo en los meses de otoño e invierno. El estudio más grande de 982 pacientes reveló una infección en la semana previa, hasta en un 22%, siendo la tos una asociación posible, y desencadenantes comunes en más de un tercio de los pacientes.

Hay escasos informes de disección de la arteria coronaria e incluso de disección aórtica después la tos severa, lo que atestigua las fuerzas que se generan. Raramente, la tos puede provocar trombos carotídeos que pueden embolizar incluso sin disección comprobada.

Otros mecanismos son la compresión de la médula espinal inducida por la tos, con cambios anatómicos, o un hematoma en un paciente con anticoagulación excesiva, y la embolia de aire arterial que complica la enfermedad pulmonar crónica, sugiriendo lesión tisular pulmonar.

> ERGE y tos o tos y ERGE

Esta controversia ya ha sido resuelta, y parece que ambos secuencias pueden ocurrir; pero la tos crónica como síntoma principal de la ERGE puede ocurrir incluso sin síntomas gastrointestinales concomitantes y es mucho más común. En el 27,5% de 2.196 pacientes con tos prolongada se determinó la etiología y se consideró que la ERGE era una de las principales causas de tos crónica.

Sin embargo, la tos que conduce secundariamente a la ERGE también está bien establecida. Un informe temprano de la Clínica Mayo señaló que 27 de 39 episodios de tos estudiados mediante monitoreo del pH esofágico estuvieron relacionados con el reflujo, el reflujo gastroesofágico seguido de tos.

En un cuidadoso estudio de monitoreo de 128 pacientes consecutivos con asma, casi la mitad de las toses estuvieron asociadas con un episodio de reflujo, 7 veces más a menudo que lo contrario, pero cuando la tos fue la que condujo al reflujo, tuvo una confirmación definitiva.

Esto fue confirmado en un estudio basado en grabaciones sonoras de tos en 71 pacientes no seleccionados con tos crónica, entre los cuales, el 56% tuvo una probabilidad positiva de que el síntoma estuviese asociado al reflujo precedida por tos. Por lo tanto, la tos crónica, en realidad, puede engendrar episodios de reflujo esofágico, y esta asociación ocurre con bastante frecuencia.

> Incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es la pérdida involuntaria de orina rápida, con aumento de la presión abdominal asociada con la tos, el estornudo, reír o hacer ejercicio.

De hecho, una prueba de esfuerzo provocada por la tos es una parte inseparable de la evaluación de las mujeres que pueden tener IUE. Este es un trastorno común que afecta al 3,5% de las mujeres, y la tos crónica es un supuesto factor de riesgo de la IUE, observada en el 24%-53,8% de las mujeres afectadas.

En un estudio reciente, 31 de 80 pacientes confirmaron IUE (39%), aunque en este estudio se incluyeron 25 hombres. La IUE reduce la calidad de vida y afecta negativamente las relaciones sexuales, que es una de las complicaciones más frecuentes inducidas por la tos (pero a menudo no mencionada), particularmente cuando hay incontinencia urinaria mixta (IUE asociada a la incontinencia de urgencia).

> Calidad de vida y problemas emocionales

Otro problema frecuente relacionado con la tos, especialmente la tos crónica, es su efecto nocivo en la vida y las emociones del paciente. La tos es experimentada de diferentes maneras por diferentes pacientes y su impacto es multifactorial.

El deterioro en la calidad de vida que ocasiona la tos crónica es bien conocido. Con mayor énfasis puesto en el punto de vista del paciente y la práctica de la medicina centrada en el paciente, se han desarrollado, empleado y validado, herramientas de evaluación, como el Cuestionario General de Calidad de vida y el Cuestionario de Calidad de Vida Específico para la Tos o Cuestionario de la Tos de Leicester, que han sido los más estudiados y utilizados.

Estas herramientas revelan que cuanto más grave es la tos más se asocia significativamente con todas las subescalas de depresión, ansiedad, estrés (especialmente ansiedad), y mayor incontinencia urinaria. Por lo tanto, como línea de base se halló una peor calidad de vida asociada a la tos, y lo más importante es que todas las medidas que mejoraron la tos también mejoraron la calidad de vida de los pacientes.

Otros también hallaron ansiedad, insomnio, frustración y depresión prevalentes asociados con la tos crónica, aunque los efectos sobre la calidad de vida y los efectos emocionales de los síndromes de tos de menor duración no han sido adecuadamente estudiados.

En conclusión, una revisión sistemática de la literatura revela que la tos, muy frecuente en todos los entornos, puede asociarse con un espectro increíblemente amplio de patologías que afectan a muchos sistemas. En el futuro, se necesitan estudios sobre la prevalencia del daño inducido por la tos, pero a pesar de que las complicaciones de la tos son bastante raras, es probable que se encuentren eventos adversos raros asociados con quejas extremadamente comunes.

Por otro lado, varios fenómenos constituyen verdaderas emergencias que pueden presentarse,  ya sea a médicos de atención primaria u hospitalaria de diferentes disciplinas, incluidos especialistas en emergencias. Estos médicos deben ser conscientes del potencial que tiene la tos para ser lo suficientemente violento como para causar complicaciones heterogéneas graves, incluso mortales, cuyo diagnóstico oportuno en el es muy importante.

Por lo tanto, bajo ciertas circunstancias, la tos aguda o crónica, especialmente en pacientes que experimentan episodios violentos y paroxísticos, deben ser considerados como un objetivo terapéutico, independientemente de la causa. La supresión debe ser considerada, en particular para pacientes vulnerables (por ej., aquellos tratados con anticoagulantes, que sufren de hipertensión portal o que previamente tuvieron complicaciones asociadas a la tos), o pacientes cuya calidad de vida se ve muy afectada.

En este contexto, la simple evaluación del sonido puede constituir una disponibilidad fácil y un método fácil para identificar a los pacientes cuya tos es más grave y cuyo riesgo de complicaciones es mayor, pero nuevamente, este debe ser el tema de futuros estudios.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti