| Introducción |
En diciembre de 2019, 124 países y territorios implementaron programas nacionales de vacunación contra el VPH. En Suecia, esta vacunación fue aprobada en 2006, habiéndose usado casi exclusivamente la vacuna tetravalente contra los tipos 6, 11, 16 y 18 de VPH.
Estudios previos de vacunas contra el VPH, que incluyen ensayos aleatorizados que evaluaron la eficacia o la efectividad, han demostrado que estas vacunas protegen contra la infección por elVPH, las verrugas genitales y las lesiones cervicales precancerosas de alto grado (neoplasia intraepitelial cervical de grado ≥2 [CIN2 +] y grado ≥3 [CIN3 +]).
Otros estudios mostraron la eficacia de la vacuna contra el VPH para la prevención de los cánceres relacionados con el VPH, aunque el número de cánceres fue pequeño (10 casos), y los tipos de cáncer no se limitaron a los del cuello uterino.
Los ensayos controlados aleatorizados no pueden evaluar fácilmente la efectividad de la vacuna contra el cáncer de cuello uterino invasivo debido al prolongado tiempo de latencia (tiempo desde la infección por VPH hasta la detección clínica del cáncer cervical uterino) y el bajo riesgo de lesiones cervicales después de la vacunación.
| Métodos |
Entre 2006 y 2017 se hizo el seguimiento de una población de 1.672.983 niñas y mujeres de 10 a 30 años, utilizando los registros demográficos y sanitarios de toda Suecia. Se evaluó la asociación entre la vacunación contra el VPH y el riesgo de cáncer de cuello uterino invasivo.
Durante el seguimiento se hicieron controles por edad, año calendario, condado de residencia y características de los padres, incluida la educación, los ingresos del hogar, el país de nacimiento de la madre y su historial de enfermedades.
| Resultados |
Durante el período de estudio, se evaluaron niñas y mujeres con el fin de detectar cáncer de cuello uterino, hasta el cumpleaños número 31. Se diagnosticó cáncer de cuello uterino en 19 mujeres que habían recibido la vacuna tetravalente contra el VPH y en 538 mujeres que no habían recibido la vacuna.
La incidencia acumulada de cáncer de cuello uterino fue de 47 casos/100.000 personas entre las mujeres que habían sido vacunadas y 94 casos/100.000 personas entre las que no habían sido vacunadas. Después del ajuste por edad en el seguimiento, la razón de la tasa de incidencia para hacer la comparación entre la población vacunada y la no vacunada fue de 0,51.
Después del ajuste adicional para otras covariables, la tasa de incidencia fue de 0,37. Después del ajuste para todas las covariables, la razón de la tasa de incidencia fue 0,12 entre las mujeres vacunadas antes de los 17 años y 0,47 entre las mujeres vacunadas entre los 17 y los 30 años.
| Comentarios |
En este estudio de cohorte poblacional se halló que la vacunación tetravalente contra el VPH se asoció con un riesgo sustancialmente menor de cáncer de cuello uterino. Cuando el análisis se hizo estratificado por edad de vacunación, la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino invasivo fue más pronunciada en las mujeres que fueron vacunadas a edad más temprana.
Aunque la eficacia y la efectividad de la vacuna contra la infección por VPH, verrugas genitales y lesiones cervicales de alto grado (CIN2 + y CIN3 +) ha quedado establecida, los resultados obtenidos amplían los conceptos conocidos, al mostrar que la vacuna tetravalente contra el VPH también se asocia con un riesgo sustancialmente reducido de cáncer de cuello uterino, que es la intención final de los programas de vacunación contra el VPH.
La mayor reducción del riesgo asociada con una vacunación a edad más joven es consistente con hallazgos previos que mostraron un menor riesgo de verrugas genitales y lesiones cervicales de alto grado. Los resultados de este estudio también respaldan la recomendación de administrar la vacuna tetravalente contra el VPH antes de la exposición a la infección por VPH, para lograr un beneficio más sustancial, ya que la vacunación no tiene ningún efecto terapéutico contra la infección por VPH preexistente.
Los autores manifiestan que sus hallazgos coinciden con datos de ensayos limitados y con datos de un estudio ecológico previo. Un estudio que implica el seguimiento pasivo de participantes en ensayos de la vacuna contra el VPH, que utilizaron el registro de cáncer de Finlandia, no mostró ningún cáncer relacionado con el VPH en mujeres vacunadas, pero hubo 10 casos de carcinomas invasivos relacionados con el VPH en mujeres no vacunadas (incluidos 8 casos de cáncer cervical), lo que corresponde al 100% de eficacia de la vacuna.
Un estudio de EE. UU. mostró una incidencia significativamente menor de cáncer de cuello uterino en niñas y mujeres de 15 a 34 años durante el período posterior a la vacunación que durante el período de revacunación.
En palabras de los autores: “Descubrimos que el riesgo de cáncer de cuello uterino entre las participantes que habían iniciado la vacunación antes de los 17 años fue 88% menor que entre las que nunca habían sido vacunadas.
El riesgo relativo indicó que el riesgo plausible fue 66 a 100% menos con la vacunación. El porcentaje general de casos de cáncer de cuello uterino causado por los tipos 16 y 18 del VPH es casi 70% en todo el mundo, pero la distribución de los tipos de VPH puede ser diferente entre las mujeres más jóvenes que entre las de mayor edad.”
Los investigaadores realizaron un nuevo análisis (no publicado) de los resultados obtenidos antes, en el que hicieron la genotipificación del VPH de 2850 tumores cervicales cancerosos; el análisis mostró que el 84,4% de los cánceres de cuello uterino invasivos, diagnosticados en personas ≤30 años se asociaron con los tipos 16 o 18 del VPH. También es posible que la vacunación dé como resultado una protección cruzada contra otros tipos de VPH.
Las personas no vacunadas se beneficiarían indirectamente de la vacunación contra el VPH si la cobertura de vacunación de niñas y mujeres en una población supera del 50%. En la población sueca se ha observado previamente un efecto de manada de la vacunación contra el VPH, contra las verrugas genitales. Sin embargo, en este estudio, los autores no hallaron ese efecto rebaño.
| Limitaciones del estudio |
En el análisis, una pequeña proporción de mujeres vacunadas fueron clasificadas erróneamente como no vacunadas. Sin embargo, expresan los autores, se esperaría que una clasificación errónea produjera un sesgo hacia lo nulo.
Una preocupación potencialmente mayor es la posibilidad de que la relación de la vacunación contra el VPH y el riesgo de cáncer de cuello uterino se confundiera con otros factores, en particular, las mujeres vacunadas contra el VPH podrían haber sido, en general, más saludables que las mujeres no vacunadas.
Los autores ajustaron varias características de los padres que podrían estar asociadas con la captación de la vacunación y el riesgo subyacente de cáncer de cuello uterino, y la confusión con factores del estilo de vida y salud en las mujeres (tabaquismo, actividad sexual, uso de anticonceptivos orales, obesidad) no pueden excluirse. Se sabe que estos factores están asociados con un riesgo de cáncer de cuello uterino, aunque su asociación independiente con la absorción de la vacuna contra el VPH no es concluyente.
El ajuste para el nivel de educación de los padres y el ingreso familiar anual pudo servir hasta cierto punto como sustituto de factores de estilo de vida, como fumar. Mientras que se esperaría que el sesgo de voluntarios sanos fuera más prominente entre las mujeres que habían pagado por vacunas oportunistas (una población que casi exclusivamente recibió vacunación después de los 17 años), los investigadores hallaron mayores reducciones del riesgo entre las mujeres que fueron vacunadas antes de los 17 años.
Por otra parte, la mayor tasa de detección del cáncer de cuello uterino entre las mujeres vacunadas contra el VPH se espera que aumente la probabilidad de detectar el cáncer cervicouterino asintomático, y esto podría potencialmente causar una subestimación de la reducción del riesgo.
Debido a que el riesgo de CIN2+ entre las mujeres vacunadas contra el VPH es más bajo que entre las mujeres no vacunas, es improbable que las tasas diferenciales o los tipos de tratamiento de las que lesiones cervicales premalignas entre las mujeres vacunadas y no vacunadas pueda dar lugar a un riesgo más bajo de cáncer cervical invasivo en la población vacunada.
Debido al pequeño número de casos de cáncer de cuello uterino observado entre las mujeres vacunadas, los autores no pudieron estimar de manera confiable la asociación de la vacunación con el riesgo de cáncer de cuello uterino, de acuerdo con el número de dosis de vacuna.
En este amplio estudio nacional de niñas y mujeres jóvenes de 10 a 30 años, que fueron vacunadas a través de programas de vacunación contra el VPH e Suecia, se halló que la vacunación contra el VPH se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de cáncer de cuello uterino invasivo.
| Conclusiones |
Entre las niñas y mujeres suecas de 10 a 30 años, la vacunación con vacuna tetravalente contra el VPH se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de cáncer de cuello uterino invasivo, en el nivel poblacional.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Martta Papponetti