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Resumen Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal relacionadas con el embarazo en todo el mundo. Las mujeres afectadas también tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro, independientemente de los riesgos tradicionales de enfermedad cardiovascular. A pesar de los riesgos de enfermedad cardiovascular inmediatos y a largo plazo, las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la HDP en los Estados Unidos han cambiado poco o nada en las últimas décadas, a diferencia de las pautas de hipertensión para la población general. Las razones de este enfoque incluyen la cuestión del beneficio de la normalización del tratamiento de la presión arterial para las mujeres embarazadas, junto con las preocupaciones teóricas sobre el bienestar fetal de una reducción en la perfusión útero-placentaria y la exposición en el útero a la medicación antihipertensiva. Este informe se basa en una revisión de la literatura actual e incluye cambios fisiológicos normales en el embarazo que pueden afectar la presentación clínica de la HDP; epidemiología de HDP y las secuelas inmediatas y a largo plazo de HDP; la fisiopatología de la preeclampsia, una HDP comúnmente asociada con proteinuria y cada vez más reconocida como una enfermedad heterogénea con diferentes fenotipos clínicos y probablemente distintos mecanismos patológicos; una descripción general crítica de las pautas actuales de HDP nacionales e internacionales; evidencia emergente de que la reducción de los objetivos del tratamiento de la presión arterial durante el embarazo puede reducir la hipertensión materna grave sin aumentar el riesgo de pérdida del embarazo, atención neonatal de alto nivel o complicaciones maternas en general; y la morbilidad cada vez más reconocida asociada con la hipertensión / preeclampsia posparto. Finalmente, discutimos el futuro de la investigación en el campo y la urgente necesidad de estudiar los factores socioeconómicos y biológicos que pueden contribuir a las disparidades raciales y étnicas en la atención de la salud materna. |
Patogenia de la HDP: las comorbilidades maternas preexistentes, las características no modificables de la paciente, los antecedentes reproductivos y los factores genéticos e inmunes aumentan el riesgo de desarrollar un trastorno hipertensivo del embarazo (HDP). Los mecanismos moleculares y fisiopatológicos de la preeclampsia se desconocen en gran medida, pero es probable que la causa sea una combinación y una interacción entre factores de las vías materna y placentaria.61 Las contribuciones variables de las vías fisiopatológicas subyacentes de la madre y la placenta dan como resultado los fenotipos heterogéneos de la HDP. . El daño y la disfunción endovascular generalizados asociados pueden ser duraderos con un posible efecto intergeneracional.
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El tratamiento para la presión arterial alta durante el embarazo parece seguro para muchas mujeres y puede reducir el riesgo materno de hipertensión severa sin aumentar los riesgos fetales y neonatales, según una nueva declaración científica de la American Heart Association publicada en la revista Hypertension.
Una declaración científica es un análisis de expertos de la investigación actual y puede informar las futuras guías de práctica clínica. En esta declaración, "Hipertensión en el embarazo: diagnóstico, objetivos de presión arterial y farmacoterapia", expertos en obstetricia y ginecología, medicina materno-fetal, cardiología, nefrología, hipertensión y medicina interna revisaron y analizaron estudios de calidad centrados en la presión arterial alta durante el embarazo incluyendo hipertensión gestacional y preeclampsia / eclampsia.
Las últimas estadísticas de la American Heart Association indican que la hipertensión durante el embarazo, definida como una presión sistólica de 140 mm Hg o más, es la segunda causa principal de muerte materna en todo el mundo. Los casos graves se asocian con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares para las madres inmediatamente o poco después del parto y durante años después del embarazo.
La hipertensión durante el embarazo aumentó los riesgos de complicaciones para la descendencia, como parto prematuro, pequeño para la edad gestacional y bajo peso al nacer.
Las tasas de hipertensión durante el embarazo están aumentando a nivel mundial y los datos indican que afecta de manera desproporcionada a las mujeres de diversos orígenes raciales y étnicos en los EE. UU., en particular a las que son negras, indias americanas o nativas de Alaska.
Los objetivos del tratamiento durante el embarazo incluyen prevenir la hipertensión grave y prevenir el parto prematuro para permitir que el feto madure antes del parto.
“Durante décadas, los beneficios del tratamiento de la presión arterial para las mujeres embarazadas no estaban claros. Y había preocupaciones sobre el bienestar fetal debido a la exposición a medicamentos antihipertensivos”, dijo el presidente del grupo de redacción de declaraciones Vesna D. Garovic, MD, Ph.D., profesor de medicina, presidente de la división de nefrología e hipertensión con un cita conjunta en el departamento de obstetricia y ginecología de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota.
“A través de nuestra revisión integral de la literatura existente, es reconfortante ver evidencia emergente de que el tratamiento de la presión arterial alta durante el embarazo es seguro y efectivo y puede ser beneficioso en umbrales más bajos de lo que se pensaba anteriormente. Ahora, tenemos la declaración actual centrada en la hipertensión durante el embarazo para ayudar a informar el tratamiento óptimo y la investigación futura".
Según el comunicado, entre los países de altos ingresos, Estados Unidos tiene una de las tasas más altas de mortalidad materna relacionada con la hipertensión. Las enfermedades cardiovasculares, que incluyen accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardíaca, ahora representan hasta la mitad de todas las muertes maternas en los EE. UU., y las hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares relacionadas con el embarazo aumentaron más del 60% de 1994 a 2011.
La preeclampsia, que ocurre cuando la hipertensión durante el embarazo se acompaña de signos de problemas hepáticos o renales como proteínas en la orina, afecta del 5% al 7% de los embarazos y es responsable de más de 70.000 muertes maternas y 500.000 muertes fetales en todo el mundo cada año, según la Asociación Estadounidense del Corazón.
“Dado el creciente número de casos de hipertensión durante el embarazo, junto con las complicaciones relacionadas con la hipertensión, el problema se ha convertido en una crisis de salud pública, particularmente entre las mujeres de orígenes étnicos y raciales diversos”, dijo Garovic.
Si bien la definición de hipertensión para la población general se establece en 130/80 mm Hg de acuerdo con la Guía de 2017 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) / Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) para la prevención, detección, evaluación y manejo de niveles elevados de sangre Presión en adultos, la mayoría de las pautas en todo el mundo definen la hipertensión durante el embarazo como 140/90 mm Hg.
Existe una falta de consenso sobre cuándo comenzar el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo debido a preocupaciones sobre cómo los medicamentos pueden afectar al feto. Varios grupos de defensa de la salud recomiendan comenzar el tratamiento cuando las medidas de presión arterial durante el embarazo oscilan entre 140/90 mm Hg (pautas canadienses) y 160/110 mm Hg (pautas de EE. UU.).
La nueva declaración apunta a la evidencia de que la terapia para bajar la presión arterial para la hipertensión del embarazo reduce significativamente la incidencia de hipertensión grave.
Se necesitan más investigaciones para determinar hasta qué punto el tratamiento de la hipertensión en un umbral más bajo puede disminuir las complicaciones hipertensivas graves, a saber, el daño orgánico y las emergencias hipertensivas. Reducir la hipertensión severa puede ser particularmente importante en comunidades que carecen de recursos y experiencia para responder a las emergencias de hipertensión, escriben los autores de la declaración.
“Los estudios futuros deberían abordar si la reducción del umbral para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo podría permitir un control seguro y oportuno de la presión arterial y evitar un parto apresurado debido a la hipertensión no controlada”, dijo Garovic.
Hasta ahora, las últimas investigaciones indican que el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo con medicamentos para bajar la presión arterial no parece tener un impacto negativo en el crecimiento o desarrollo fetal. La prevención de la hipertensión durante el embarazo favorece la salud materna tanto durante como después del embarazo.
Es bien sabido que aquellas que tienen hipertensión durante el embarazo tienen más probabilidades de desarrollar hipertensión sostenida después del embarazo a una tasa más alta en comparación con aquellas cuya presión arterial era normal durante el embarazo. La declaración refuerza la investigación reciente que sugiere que los cambios en el estilo de vida antes y durante el embarazo tienen el potencial de mejorar los resultados maternos y fetales:
- Los cambios en la dieta antes y durante el embarazo pueden limitar el aumento de peso y mejorar los resultados del embarazo.
- El ejercicio durante el embarazo puede reducir el riesgo de hipertensión gestacional en aproximadamente un 30% y el riesgo de preeclampsia en aproximadamente un 40%.
La declaración también destaca estas áreas de preocupación:
- Existe evidencia emergente de que la hipertensión después del parto (posparto) puede estar asociada con problemas importantes de salud materna.
- La ciencia actual sugiere que los médicos deben individualizar las decisiones de tratamiento, considerando los factores de riesgo y las preferencias de los pacientes.
- La atención de las mujeres con hipertensión durante el embarazo suele ser compleja y un equipo de profesionales de la salud de múltiples especialidades puede resultar beneficioso.
"Se necesitan ensayos clínicos futuros para abordar las preguntas sobre cuándo comenzar el tratamiento para la presión arterial alta durante el embarazo", dijo Garovic. "Además, la estrecha colaboración entre la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos será fundamental para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo y para mejorar los resultados inmediatos y a largo plazo para muchas mujeres que desarrollan hipertensión durante el embarazo".
Esta declaración científica fue preparada por el grupo de escritores voluntarios en nombre del Consejo de Hipertensión de la Asociación Estadounidense del Corazón; el Subcomité Científico del Consejo sobre el Riñón en las Enfermedades Cardiovasculares; el Consejo de Arteriosclerosis, Trombosis y Biología Vascular; el Consejo de Estilo de Vida y Salud Cardiometabólica; el Consejo de Enfermedades Vasculares Periféricas; y el Consejo de Accidentes Cerebrovasculares.
Acceda al texto completo en idioma inglés
Las declaraciones científicas de la American Heart Association promueven una mayor conciencia sobre las enfermedades cardiovasculares y los problemas de accidentes cerebrovasculares y ayudan a facilitar decisiones informadas sobre la atención médica. Las declaraciones científicas describen lo que se sabe actualmente sobre un tema y qué áreas necesitan investigación adicional. Si bien las declaraciones científicas informan el desarrollo de pautas, no hacen recomendaciones de tratamiento. Las pautas de la American Heart Association proporcionan las recomendaciones oficiales de práctica clínica de la Asociación.
Los coautores son la vicepresidenta Phyllis August, M.D., M.P.H .; Ralf Dechend, M.D .; S. Ananth Karumanchi, M.D .; Suzanne McMurtry Baird, D.N.P., R.N .; Thomas Easterling, M.D .; Laura A. Magee, M.D .; Sarosh Rana, M.D., M.P.H .; y Jane V. Vermunt, M.B.Ch.B., M.Sc. Las divulgaciones de los autores se enumeran en el manuscrito.