Ensayo multicéntrico de más de 12.000 pacientes con traumatismos ortopédicos que probablemente cambiará el estándar de atención

Antecedentes

Las guías clínicas recomiendan la heparina de bajo peso molecular para la tromboprofilaxis en pacientes con fracturas, pero faltan ensayos de su eficacia en comparación con la aspirina.

Métodos

En este ensayo pragmático, multicéntrico, aleatorizado y de no inferioridad, reclutamos pacientes de 18 años de edad o más que tenían una fractura de una extremidad (cualquier lugar desde la cadera hasta la parte media del pie o del hombro a la muñeca) que habían sido tratados quirúrgicamente o que tenían cualquier lesión pélvica o acetabular.

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) en una dosis de 30 mg dos veces al día o aspirina en una dosis de 81 mg dos veces al día mientras estaban en el hospital.

Tras el alta hospitalaria, los pacientes continuaron recibiendo tromboprofilaxis según los protocolos clínicos de cada hospital. El resultado primario fue la muerte por cualquier causa a los 90 días. Los resultados secundarios fueron embolia pulmonar no mortal, trombosis venosa profunda y complicaciones hemorrágicas.

Resultados

Un total de 12.211 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir aspirina (6101 pacientes) o heparina de bajo peso molecular (6110 pacientes). Los pacientes tenían una edad media (±DE) de 44,6±17,8 años, el 0,7% tenía antecedentes de tromboembolismo venoso y el 2,5% tenía antecedentes de cáncer.

Los pacientes recibieron una media de 8,8±10,6 dosis de tromboprofilaxis intrahospitalaria y se les prescribió una mediana de suministro de tromboprofilaxis para 21 días al alta. La muerte ocurrió en 47 pacientes (0,78 %) en el grupo de aspirina y en 45 pacientes (0,73 %) en el grupo de heparina de bajo peso molecular (diferencia, 0,05 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 96,2 %, −0,27 a 0,38; P< 0,001 para un margen de no inferioridad de 0,75 puntos porcentuales).

Se produjo trombosis venosa profunda en el 2,51 % de los pacientes del grupo de aspirina y en el 1,71 % de los del grupo de heparina de bajo peso molecular (diferencia, 0,80 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,28 a 1,31).

La incidencia de embolia pulmonar (1,49 % en cada grupo), complicaciones hemorrágicas y otros eventos adversos graves fue similar en los dos grupos.

(Financiado por el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente; número de PREVENT CLOT ClinicalTrials.gov, NCT02984384. se abre en una pestaña nueva).

Comentarios

Los pacientes hospitalizados con fracturas generalmente reciben un anticoagulante inyectable, heparina de bajo peso molecular, para prevenir coágulos de sangre que amenazan la vida. Sin embargo, un nuevo ensayo clínico encontró que la aspirina barata de venta libre es igual de efectiva. Los hallazgos, publicados en The New England Journal of Medicine, pueden llevar a los cirujanos a cambiar su práctica y administrar aspirina a estos pacientes.

El ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, que incluyó a más de 12.000 pacientes en 21 centros de trauma en los EE. UU. y Canadá, es el ensayo más grande jamás realizado en pacientes con trauma ortopédico. Esta colaboración multidisciplinaria entre cirujanos ortopédicos y traumatólogos destaca la importancia de evaluar las técnicas utilizadas para prevenir complicaciones posquirúrgicas, como coágulos de sangre e infecciones, a través de estudios comparativos directos de alta calidad.

El ensayo fue codirigido por el Departamento de Ortopedia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland (UMSOM) y el Consorcio de Investigación de Traumatismos en las Extremidades Mayores (METRC) con sede en la Facultad de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.

"Muchos pacientes con fracturas probablemente preferirán tomar una aspirina diaria en lugar de recibir inyecciones después de que descubrimos que ambos les brindan resultados similares para la prevención de los resultados más graves de los coágulos de sangre", dijo el investigador principal del estudio, Robert V. O'Toole, MD, Profesor de Trauma Ortopédico de la Fundación Médica Hansjörg Wyss en UMSOM y Jefe de Ortopedia en el Centro de Trauma de Choque R Adams Cowley en el Centro Médico de la Universidad de Maryland (UMMC). “Esperamos que nuestros hallazgos de este ensayo a gran escala tengan un impacto importante en la práctica clínica que incluso puede alterar el estándar de atención”.

Los coágulos de sangre causan hasta 100.000 muertes en los EE. UU. cada año, según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. Los pacientes que experimentan fracturas que requieren cirugía tienen un mayor riesgo de desarrollar coágulos de sangre en los pulmones y las extremidades. Los coágulos grandes en los pulmones incluso pueden poner en peligro la vida. Las pautas actuales recomiendan recetar heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) para prevenir estos coágulos, aunque ensayos clínicos más pequeños en cirugía de reemplazo total de articulaciones sugirieron un beneficio potencial de la aspirina como una opción menos costosa y ampliamente disponible.

El estudio inscribió a 12.211 pacientes con fracturas de pierna o brazo que requirieron cirugía o fracturas pélvicas independientemente del tratamiento. La mitad se asignó al azar para recibir 30 mg. de heparina de bajo peso molecular inyectable dos veces al día. La otra mitad recibió 81 mg. de aspirina dos veces al día. Los pacientes fueron seguidos durante 90 días para medir los resultados de salud de los dos tratamientos.

El principal hallazgo del estudio fue que la aspirina fue "no inferior" o peor que la heparina de bajo peso molecular en la prevención de la muerte por cualquier causa: 47 pacientes en el grupo de aspirina murieron, en comparación con 45 pacientes en el grupo de heparina. Para otras complicaciones importantes, los investigadores tampoco encontraron diferencias entre los dos grupos en los coágulos en los pulmones (embolia pulmonar). La incidencia de complicaciones hemorrágicas, infecciones, problemas de heridas y otros eventos adversos de los tratamientos también fue similar en ambos grupos.

De todos los resultados estudiados, la única diferencia potencial que se observó fue en la trombosis venosa profunda. Esta condición fue relativamente poco común en ambos grupos, ya que ocurrió en el 2,5 por ciento de los pacientes en el grupo de aspirina y en el 1,7 por ciento de los pacientes en el grupo de heparina.

"Esta diferencia relativamente pequeña fue impulsada por coágulos en la parte inferior de la pierna, que se cree que tienen menos importancia clínica y, a menudo, no requieren tratamiento", dijo la investigadora principal del estudio, Deborah Stein, MD, MPH, Profesora de Cirugía en la UMSOM y Director de Servicios de Cuidados Intensivos para Adultos en UMMC.

El estudio de $11,7 millones fue financiado por el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI), (PCS-1511-32745), una organización independiente sin fines de lucro que financia investigaciones comparativas de efectividad clínica para ayudar a pacientes y médicos a tomar decisiones de atención médica mejor informadas. .

"Este gran estudio multicéntrico era necesario para medir adecuadamente el impacto de la profilaxis en el resultado poco frecuente, pero importante, de muerte que es de suma importancia para los pacientes", dijo el investigador principal del centro de métodos de estudio, Renan Castillo, PhD, Profesor de Política y Gestión de la Salud. en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.

El ensayo se denominó PREVENCIÓN de coágulos en traumatismos ortopédicos, o PREVENT CLOT. Los pacientes inscritos en el ensayo fueron tratados en el R Adams Cowley Shock Trauma Center en UMMC y otros 20 centros de trauma en otros 15 estados, así como dos en Canadá. El reclutamiento comenzó en abril de 2017 y continuó hasta 2021.

“A muchos pacientes no les gusta ponerse inyecciones. No es divertido en términos de dar la inyección real porque quema, y el estómago tiende a formarse moretones más fácilmente en comparación con la aspirina”, dijo Debra Marvel, una mujer de 53 años de Columbia, MD, que se desempeñó como asesora de pacientes en el estudiar. Recibió Lovenox (heparina de bajo peso molecular) después de que le aplastaran las piernas en un accidente peatonal en 2015, lo que requirió múltiples cirugías en el Centro de Trauma por Choque de la Universidad de Maryland. “Los pacientes también prefieren la aspirina porque Lovenox puede ser costoso según el seguro”.

"Se estima que un millón de estadounidenses son hospitalizados cada año con fracturas en las extremidades, y este nuevo hallazgo podría ayudar a prevenir coágulos de sangre potencialmente fatales en estos pacientes que usan un medicamento que es más barato y mucho más fácil de administrar", dijo Mark T. Gladwin, MD, Vice Presidente de Asuntos Médicos de la Universidad de Maryland, Baltimore, y el Profesor Distinguido John Z. y Akiko K. Bowers y Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland. "Dados estos importantes resultados, podemos esperar que se revisen las pautas para la prevención de coágulos de sangre para incluir la opción de aspirina para pacientes con fracturas óseas traumáticas".