Antecedentes

En base a una revisión selecta de la literatura, en mi opinión, los cirujanos de columna, no solo nuestros colegas médicos / cardiólogos, necesitan saber cuándo suspender los anticoagulantes, los antiagregantes plaquetarios y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antes de la cirugía de columna para evitar complicaciones hemorrágicas perioperatorias.

Métodos

Por lo general, los consultores médicos / cardiólogos, que "limpian a nuestros pacientes de fármacos", no son tan conscientes como nosotros de los mayores riesgos de hemorragia perioperatoria si los anticoagulantes, los antiagregantes plaquetarios y los AINE no se interrumpen de manera oportuna antes de la cirugía de columna (por ejemplo, hemorragia intraoperatoria excesiva y seromas postoperatorios, hematomas y dehiscencia de la herida).

Pautas para el cese de la anticoagulación antes de la cirugía de columna

Para aquellos con enfermedad cardiovascular bajo tratamiento de anticoagulación, ¿cuándo se debe suspender la terapia antes de la cirugía de columna?

Narouze y col. recomendaron suspender la heparina intravenosa 4 horas antes de la operación. La heparina subcutánea debe suspenderse 8-10 horas antes de la operación, la heparina de bajo peso molecular, 24 horas antes de la cirugía, mientras que otros medicamentos fibrinolíticos deben suspenderse al menos 48 horas antes de la operación.

Los anticoagulantes orales, por otro lado, deben ser suspendidos por un mínimo de 5 días preoperatorios. La duración del tiempo para detener los inhibidores de Xa varió de 48 a 72 horas respectivamente (por ejemplo, Apixaban al menos 48 horas antes de los procedimientos de alto riesgo) y Rivaroxaban: 72 horas antes de los procedimientos de alto riesgo). Sin embargo, una preocupación importante es si estos pacientes desarrollarán complicaciones trombóticas / embólicas una vez que estos medicamentos se suspendan perioperatoriamente.

Pautas para la interrupción del tratamiento con aspirina antiplaquetaria (AAS) antes de la cirugía de columna.

Tiempo de rotación (turnover) de plaquetas

Los hematólogos nos dicen que el tiempo típico de renovación de plaquetas es de 10 días para pacientes con médula ósea normal (es decir, datos típicamente para pacientes más jóvenes). Sin embargo, muchos pacientes mayores pueden tardar más en reemplazar las plaquetas, ya que su médula ósea puede infiltrarse con tejido adiposo, lo que prolonga el tiempo de renovación de plaquetas.

Fisiología de la terapia con aspirina (ASA)

La ASA inactiva irreversiblemente la COX-1, bloquea la producción de tromboxano, la agregación plaquetaria y, por lo tanto, la trombosis. Narouze y col. confirmó una duración promedio de 7-10 días de la función plaquetaria, lo que significa que aproximadamente el 50% de la función plaquetaria regresó dentro de los 5 días posteriores a la interrupción del AAS. Park y col. también confirmó que el tiempo normal para la regeneración de las plaquetas fue de 7-10 días.

Cuándo suspender la terapia con aspirina (ASA) antes de la cirugía de columna

La aspirina, el principal antiagregante plaquetario, generalmente debe suspenderse al menos 7-10 días antes de la cirugía de columna. Park y col. (2013) evaluaron 86 de 182 pacientes sometidos a fusiones lumbares de nivel 1-2; el grupo control de 96 pacientes (Grupo 0) no recibía ASA, los pacientes del Grupo 1 interrumpieron el ASA de 3 a 7 días antes de la operación, mientras que los pacientes del Grupo 2 interrumpieron el ASA> 7 a 10 días antes de la operación. Los pacientes del grupo 1 (es decir, que interrumpieron el ASA de 3 a 7 días antes de la operación) mostraron un drenaje postoperatorio más / más prolongado en comparación con los del grupo de control (Grupo 0 sin AAS) o en el Grupo 2 (cese de AAS de 7 a 10 días).

Kang y col. (2011) también documentaron que las dosis bajas de AAS resultaron en una mayor pérdida de sangre perioperatoria para los pacientes (edad media 68.5) sometidos a cirugía de columna de 2 niveles por enfermedad degenerativa. Recomendaron suspender la baja dosis de ASA 7 días antes de la operación. Sus pacientes del Grupo I (38 pacientes) dejaron de tomar 100 mg de aspirina al menos 7 días antes de la operación (media, 9,0 días) frente al grupo de control (38 pacientes) sin ninguna aspirina.

Aunque la pérdida de sangre estimada intraoperatoria (EBL) fue comparable para ambos grupos (p. Ej., 855.2 cc para el grupo ASA; vs. 840.8 cc para el grupo control), aquellos que estaban previamente en ASA tuvieron un drenaje postoperatorio significativamente mayor (un promedio de 864.4 cc vs. 458.4 cc (p <0.001) Además, aquellos en el grupo ASA tenían mayores requerimientos de transfusión y complicaciones hemorrágicas.

Riesgo de síndrome de abstinencia de aspirina (ASA)

Sin embargo, la interrupción aguda de las terapias antiplaquetarias puede dar lugar a un síndrome de "abstinencia" de hipercoagulación transitoria, lo que aumenta los riesgos preoperatorios / perioperatorios de trombosis y / o embolia del stent cardíaco.

Gerstein y col. (2012) observaron que la interrupción aguda de la ASA en el período de riesgo arriesgó el "síndrome de abstinencia de ASA", definido como rebote plaquetario, y un estado protrombótico / hipercoagulable agudo que aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares agudas. Sin embargo, reconocieron que era una "práctica estándar" detener el ASA antes de la cirugía electiva de alto riesgo para evitar complicaciones hemorrágicas perioperatorias. Estos procedimientos incluyen; craneotomías, cirugía de oído medio, cirugía ocular posterior, operaciones de columna intramedular y prostatectomía transuretral. La autora piensa que todos los procedimientos quirúrgicos espinales deberían agregarse a esta lista.

Una guía para diferentes tipos de fármacos

Diferentes medicamentos deben suspenderse a intervalos variables antes de las operaciones espinales.

Los anticoagulantes incluyen:

• Warfarina (detener al menos 5 días preoperatorios).
   
• Inhibidores de Xa (Eliquis (Apixaban: detener durante 2 días).
   
• Xarelto (Rivaroxaban: detener durante 3 días)); tenga en cuenta que actualmente los datos varían.
   
• Los antiagregantes plaquetarios incluyen: aspirina / clopidogrel (suspender > 7-10 días antes de la operación).
   
• Los múltiples AINE deben suspenderse durante intervalos variables que van de 1 a 10 días antes de la cirugía de columna vertebral, y aumentan los riesgos de sangrado cuando se combinan con cualquiera de los anticoagulantes o antiplaquetarios.
   
• Los AINE deben suspenderse preoperatoriamente durante al menos; 1 día- Diclofenac, Ibuprofeno, Ketorolaco; 2 días- Etodolac), Indometacina; 4- días: Meloxicam y Naproxeno; 4 días: Nabumetone; 6 días: Oxaprozin y 10 días: Piroxicam.