Introducción

La enfermedad coronaria (CHD) es la causa más común de muerte en todo el mundo. Con un número cada vez mayor de personas que viven más tiempo con CHD, los servicios de salud accesibles y efectivos para el manejo de la CHD son cruciales. La rehabilitación cardíaca (RC) basada en ejercicios se reconoce como un componente clave del manejo integral de la cardiopatía coronaria y es una recomendación de Clase I Grado A en las pautas internacionales.

Aunque los metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado el efecto beneficioso de la RC en pacientes con cardiopatía coronaria, esta base de evidencia ha sido cuestionada por motivos de: (i) incertidumbre en el impacto sobre la mortalidad; (ii) falta de datos sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS); (iii) la inclusión de ECA limitados a pacientes de bajo riesgo y realizados en entornos de países de altos ingresos, y (iv) la falta de ensayos realizados durante la era de la terapia moderna para la cardiopatía coronaria.

Para abordar estas incertidumbres, llevamos a cabo una actualización contemporánea de la revisión sistemática Cochrane y metanálisis de ECA para evaluar los efectos de la RC basada en ejercicios en pacientes con cardiopatía coronaria sobre la mortalidad, los eventos clínicos, la CVRS y la rentabilidad. También buscamos explorar si los efectos de la intervención variaban con la combinación de casos de pacientes, las características del estudio y la intervención, y los entornos de entrega de RC.

Objetivos

La cardiopatía coronaria es el motivo más común de derivación a la rehabilitación cardíaca (RC) basada en ejercicios en todo el mundo. Sin embargo, se cuestiona la generalización de metanálisis previos de ensayos controlados aleatorios (ECA). Por lo tanto, se realizó un metanálisis actualizado contemporáneo.

Métodos y resultados

Se realizaron búsquedas en bases de datos y registros de ensayos hasta septiembre de 2020, en busca de ECA de intervenciones basadas en ejercicios con un seguimiento de ≥6 meses, en comparación con control sin ejercicios para adultos con infarto de miocardio, angina de pecho o después de un injerto de derivación de arteria coronaria, o intervención coronaria percutánea.

Los resultados de mortalidad, eventos clínicos recurrentes y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se agruparon mediante un metanálisis de efectos aleatorios y los datos de rentabilidad se sintetizaron narrativamente. Se utilizó la metarregresión para examinar la modificación del efecto. La calidad del estudio se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Se incluyeron un total de 85 ECA con 23 430 participantes con una mediana de seguimiento de 12 meses.

• En general, la RC basada en el ejercicio se asoció con reducciones significativas del riesgo de mortalidad cardiovascular [riesgo relativo (RR): 0. 74, intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,64–0,86, número necesario a tratar (NNT): 37], hospitalizaciones (RR: 0,77, IC del 95 %: 0,67–0,89, NNT: 37) e infarto de miocardio (RR: 0,82, IC 95 %: 0,70–0,96, NNT: 100).
   
• Hubo alguna evidencia de mejora significativa de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) con la participación de CR, y CR es rentable.
   
• No hubo un impacto significativo en la mortalidad general (RR: 0,96, IC 95 %: 0,89–1,04), injerto de derivación de arteria coronaria (RR: 0,96, IC 95 %: 0,80–1,15) o intervención coronaria percutánea (RR: 0,84, 95 % IC: 0,69-1,02).
   
• No se encontraron diferencias significativas en los efectos entre diferentes grupos de pacientes, modelos de administración de RC, dosis, seguimiento o riesgo de sesgo.

Conclusión

Esta revisión confirma que la participación en RC basada en ejercicios por parte de pacientes con enfermedad coronaria que reciben tratamiento médico contemporáneo reduce la mortalidad cardiovascular, los eventos cardíacos recurrentes y las hospitalizaciones y proporciona evidencia adicional que respalda la mejora en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y en la rentabilidad de la RC.

Discusión

Esta revisión Cochrane actualizada y metanálisis de ECA incorporó datos de >23.000 pacientes con cardiopatía coronaria y confirmó los beneficios de la participación en RC basada en ejercicios que incluyen reducciones en el riesgo de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y hospitalización por cualquier causa en una mediana de seguimiento hasta 12 meses. No se encontraron diferencias significativas en el efecto entre la combinación de casos de pacientes, el tipo o conjunto de programa de RC, la dosis de ejercicio prescrita, el tamaño de la muestra del estudio, la ubicación, la duración del seguimiento, el año de publicación y el ROB. Es probable que la reducción de las hospitalizaciones tenga beneficios tanto para los servicios de atención médica como para los pacientes en términos de uso de recursos de salud y costos asociados, y un regreso temprano a casa con las familias y las redes de apoyo comunitario.

Es importante destacar que esta revisión actualizada demuestra que los beneficios de la RC se extienden a través de ensayos recientes que son más representativos del enfoque terapéutico moderno en CHD, la población ampliada de CHD y entornos de ingresos bajos y medios (21 ensayos realizados en LMIC con 7851 participantes), donde la prevalencia de la cardiopatía coronaria sigue aumentando.

La cardiopatía coronaria está cambiando clínicamente de una enfermedad potencialmente mortal a una trayectoria de enfermedad crónica, como se refleja en la terminología de las guías clínicas actuales sobre síndromes coronarios crónicos. Este cambio crucial exige encarecidamente intervenciones que contribuyan a mejorar la tasa de rehospitalización, el bienestar y la CVRS de las personas que viven con enfermedades crónicas. Por lo tanto, esta última revisión Cochrane de ECA aún refuerza la importancia de la RC basada en ejercicios como parte de la atención integrada de la cardiopatía coronaria junto con la terapia invasiva y farmacológica moderna.