Los dolores de crecimiento son una de las causas más comunes de dolor musculoesquelético recurrente en niños.¹

El término surgió por primera vez en 1823 en un libro llamado “Maladies de la Croissance” (“Enfermedades de crecimiento”).² Las estimaciones reportadas de prevalencia de los dolores de crecimiento varían del 3,5% al ​​36,9%, según el país, el entorno y la definición.^3–7

Aunque los dolores de crecimiento aparecen como una etiqueta diagnóstica popular en niños y adolescentes, hay incertidumbre sobre lo que constituye el dolor de crecimiento.¹

Críticamente, no está claro si el dolor de crecimiento es un diagnóstico de exclusión para las presentaciones de dolor musculoesquelético inespecífico, o si pretende ser una explicación de una condición o patología musculoesquelética específica. Se han propuesto muchas causas para los dolores de crecimiento. Estas incluyen causas anatómicas (ej., hipermovilidad, genu valgo, densidad mineral ósea baja),¹⁰ causas psicológicas (ej., estrés),^4,11 causas vasculares (ej., perfusión vascular esquelética),⁸ y causas metabólicas (ej., niveles bajos de vitamina D).¹²

Todas estas causas no están respaldadas por investigaciones o están respaldadas por evidencia inconsistente.^9,12–14 Esta incertidumbre significa que hay una falta de orientación para los médicos sobre cuándo la etiqueta de dolores de crecimiento podría ser apropiada para un paciente.

Hasta donde se sabe, no hay una exploración sistemática de cómo los dolores de crecimiento son definidos o diagnosticados en la literatura. Dada la falta de claridad en torno a este término clínico popular, una síntesis integral de cómo se definen actualmente los dolores de crecimiento puede avanzar en el conocimiento de esta "condición". El objetivo de esta revisión de alcance fue identificar cómo se definen los dolores de crecimiento en la literatura clínica revisada por pares y en sistemas de diagnóstico como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

> Fuentes de datos

Esta revisión fue registrada prospectivamente en el Registro Prospectivo Internacional para Revisiones Sistemáticas (PROSPERO CRD42019117495) y se informó de acuerdo con la extensión PRISMA para la determinación del alcance (PRISMA-ScR).¹⁵ Se recolectaron  datos de 2 fuentes distintas, revistas médicas y sistemas de clasificación de enfermedades.

Para estudios en revistas médicas, se buscó en Medline, Embase, CINAHL, AMED, PEDro, PsycINFO, Scopus y Disertaciones y Tesis desde su inicio hasta el 29 de enero de 2021. Se utilizaron los términos de búsqueda “crecimiento* y dolor*” en cada base de datos. Se examinaron las listas de referencias y se realizó un seguimiento de las citas de los estudios incluidos para identificar estudios adicionales.

Dos autores examinaron de forma independiente los registros por títulos y resúmenes en Covidence. Dos autores leyeron los textos completos de estudios potencialmente elegibles para determinar la elegibilidad. Los desacuerdos se resolvieron a través de discusión.

Para los sistemas de clasificación de enfermedades, se evaluaron seis bases de datos: READ,¹⁶ CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-1017, CIE-11,¹⁸ Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED),¹⁹ Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM)-5²⁰ y Clasificación Internacional de Atención Primaria (ICPC)-2.²¹ Se realizaron búsquedas en cada base de datos con los términos de búsqueda "dolor(es) de crecimiento" y " dolor(es) crecientes".

> Selección de estudios

Se incluyeron todos los artículos completos, tesis o disertaciones revisados por pares que contenían texto que hiciera referencia a los términos dolor(es) de crecimiento o dolor(es) crecientes en relación a niños o adolescentes.

Resúmenes de conferencias, estudios con un resumen disponible solamente y estudios escritos en idioma distinto al inglés donde no se pudo organizar una traducción fueron excluidos.

Ningún estudio que no esté en inglés se consideró elegible para su inclusión. Se incluyó cualquier código médico que se refiera a dolor(es) de crecimiento o dolor(es) crecientes en los 6 sistemas de clasificación de enfermedades.

> Extracción y síntesis de datos

Dos autores de forma independiente extrajeron datos de los estudios y de los sistemas de clasificación de enfermedades. Cuando fue necesario, se contactaron a los autores del estudio por correo electrónico para obtener información no reportada en los artículos.

Se extrajeron los siguientes datos de cada estudio: autor del estudio, año y país de publicación, diseño del estudio, población y descripción del entorno, objetivos del estudio, definición y/o descripción diagnóstica para los dolores de crecimiento. Se extrajo la siguiente información de los sistemas de clasificación de enfermedades: nombre de la base de datos, código diagnóstico del registro médico y definición.

El resultado fue la definición de dolores de crecimiento reportada. No se consideró aplicable la evaluación del riesgo de sesgo (calidad) ya que esta revisión se centró en informar las definiciones y los criterios de diagnóstico. Se definieron 8 componentes de las definiciones y se informaron estadísticas resumidas de las características dentro de cada categoría.

La búsqueda identificó 2967 estudios únicos (después de eliminar los duplicados). Después de seleccionar los títulos y los resúmenes, se conservaron 167 estudios para evaluación de texto completo; 145 cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión.

Se incluyeron estudios transversales (n = 45),^{9–11,13,22–62} artículos de revisión (n = 36),^1,8,14,63,94 editoriales, comentarios y perspectivas (n = 17),^3,95–110 estudios observacionales retrospectivos (n = 12),^4,111–121 informes de casos (n = 8),^122-129 estudios observacionales prospectivos (n = 13),^{7,12,42,130–139} estudios de casos y controles (n = 3),^140–142 revisiones sistemáticas (n = 2),^143-144 series de casos (n = 2),^145,146 una tesis,¹⁴⁷ un análisis de contenido,¹⁴⁸ un ensayo aleatorizado,¹⁴⁹ un estudio de confiabilidad y validez,³⁰ un estudio de antes y después,¹⁵⁰ un estudio cuasi experimental,¹⁵¹ y un estudio de grupo focal cualitativo¹⁵² (n = 1 cada uno).

La búsqueda de los 6 sistemas de clasificación de enfermedades^16–21 recuperó 3 códigos diagnósticos para dolores de crecimiento; 2 sistemas (CIE-10 y SNOMED) proporcionaron una definición o criterio. Cuarenta y un estudios incluidos (28%) no proporcionaron una definición o criterio para el dolor de crecimiento.^{7,10,25,32,33,49,50,59–61,64,71,72,84,85,88,97,98,105,109–113,115,117,119,121–124,126–131,137,139,148,152}

Las características de las definiciones en los otros 104 estudios (72%) se categorizaron en 8 componentes: localización del dolor, edad de inicio, patrón del dolor, trayectoria del dolor, tipo de dolor y factores de riesgo, relación con la actividad, gravedad e incapacidad funcional, y examen físico e investigaciones.

1. Localización del dolor

Cuarenta y cinco estudios (31%) declararon que el dolor de crecimiento es de naturaleza bilateral, y 1 estudio indicó que los dolores de crecimiento son generalmente unilaterales. Los 99 estudios restantes (68%) no especificaron uni o bilateralidad.

Setenta y dos estudios (50%) declararon que los dolores de crecimiento afectan principalmente a miembros inferiores o piernas, y de éstos, 27 estudios mencionaron específicamente el hueco poplíteo y 13 las rodillas y la tibia. Otras localizaciones mencionadas fueron brazos (n = 8), hombros, espalda, ingle o ligamentos y tendones (todos n = 1). Cincuenta y siete estudios (39%) no mencionaron la localización de los dolores de crecimiento.

Cuarenta estudios (28%) afirmaron que los dolores de crecimiento no estaban relacionados con las articulaciones (es decir, dolor no articular), y 3 afirmaron que si lo estaban. Hubo 102 estudios (70%) que no se refirieron al compromiso articular. Treinta y nueve estudios (27%) afirmaron que los dolores de crecimiento eran musculares, mientras que 106 estudios (73%) no se refirieron a compromiso muscular.

Un sistema diagnóstico especificó síntomas bilaterales en miembros inferiores (SNOMED).

2. Edad de inicio

Doce estudios (8%) afirmaron que los dolores de crecimiento ocurren entre los 3 y 12 años, y la mayoría de los otros estudios reportaron un rango similar, con sólo 3 estudios ampliando el rango de edad a 13, 14 y 15 años, respectivamente. Ciento veintidós estudios (83%) no se refirieron a la edad de inicio.

3. Patrón del dolor

Setenta estudios (48%) afirmaron que los dolores de crecimiento ocurren solo por la tarde o noche, y 75 estudios (52%) no mencionaron el dolor vespertino o nocturno. Treinta y un estudios (21%) declararon que los dolores de crecimiento están ausentes por la mañana, mientras que sólo 1 manifestó posible presencia matutina. Hubo 113 estudios (78%) que no hicieron ninguna referencia a la hora de la mañana.

Hubo una amplia variación en cuanto a la duración de los episodios, variando de minutos a horas (n = 3^13,35,136), 30 a 60 minutos (n = 1), 30 minutos a 2 horas (n = 1), menos de 72 horas (n = 5), y más de 72 horas (n = 1).

Un sistema diagnóstico describió el dolor de crecimiento como nocturno y generalmente con una duración de pocos minutos (SNOMED).

4. Trayectoria del dolor

Sesenta y un estudios (42%) declararon que los dolores de crecimiento son episódicos o recurrentes, 21 (14%) manifestaron que a menudo son persistentes en su naturaleza, y 16 de estos declararon que un diagnóstico de dolores de crecimiento sólo se puede hacer si el niño o adolescente tiene dolor por más de 3 meses. Siete estudios (5%) declararon específicamente que los dolores de crecimiento no son de naturaleza persistente.

Cuatro estudios (3%) afirmaron que los dolores de crecimiento ocurren diariamente, mientras que 2 estudios (1%) afirmaron que se presentan una o dos veces por semana. Estudios individuales indicaron que los dolores de crecimiento ocurren al menos una vez al mes y al menos dos veces en 1 año.

Tres estudios (2%) mencionaron que los dolores de crecimiento resuelven con el tiempo y la madurez. Setenta y un estudios (49%) no se refirieron a la trayectoria de los dolores de crecimiento.

Un sistema diagnóstico describió a los dolores de crecimiento como episódicos (SNOMED).

5. Tipo de dolor y factores de riesgo

Diecinueve estudios (13%) se refirieron a la naturaleza vaga o desconocida de los dolores de crecimiento.

Siete estudios (5%) afirmaron que los dolores de crecimiento están o pueden estar relacionados con el crecimiento, 2 estudios (1%) afirmaron que es poco probable que sean causados por el crecimiento, y 1 estudio indicó que los dolores de crecimiento ocurren durante un período de crecimiento desacelerado. Los 135 estudios restantes (93%) no se refirieron a la relación entre el crecimiento y los dolores de crecimiento.

Noventa y seis estudios (66%) no se refirieron al tipo de dolor o a las posibles causas de los dolores de crecimiento.

Un sistema diagnóstico describió al dolor de crecimiento como de “otra causa” o “causa no especificada” (CIE-10), y 1 como de “sin causa” (SNOMED).

6. Relación con la actividad

Catorce estudios (10%) afirmaron que los dolores de crecimiento no interfieren con la capacidad para realizar actividad física, y 120 estudios (83%) no se refirieron a la relación entre la actividad y los dolores de crecimiento.

7. Gravedad e impacto funcional

Diecisiete estudios (12%) afirmaron que la intensidad del dolor puede variar de leve a grave, y 128 estudios (88%) no se refirieron a la intensidad del dolor.

Veinticuatro estudios (17%) declararon que las personas con dolores de crecimiento no presentan limitaciones en la capacidad para caminar o hacer ejercicio, mientras que 4 estudios (3%) declararon que los individuos pueden experimentar dificultades para caminar. Hubo 117 estudios (81%) que no se refirieron a las limitaciones funcionales.

Quince estudios (10%) mencionaron que las personas con dolores de crecimiento pueden tener dificultad para dormir o pueden despertarse por la noche, y 130 estudios (90%) no se refirieron al sueño.

Un sistema diagnóstico describió la severidad del dolor de crecimiento como "intenso" (SNOMED).

8. Examen físico e investigaciones

Cincuenta y un estudios (35%) declararon que las personas con dolores de crecimiento se presentan con un examen físico normal, definido como ausencia de edema, infección, rango de

déficits de movimiento, anomalías en la marcha, y trastornos musculoesqueléticos, y 93 estudios (64%) no se refirieron a los hallazgos del examen físico.

Treinta y un estudios (21%) declararon que las personas con dolores de crecimiento presentan radiografía (ej., rayos X) y laboratorio (ej., factor reumatoide o hemograma completo) normales, y 114 (79%) estudios no se refirieron a hallazgos radiográficos o de laboratorio.

Esta revisión de alcance muestra que no hay consenso sobre cómo definir los dolores de crecimiento y cómo el diagnóstico se puede hacer en la práctica clínica.

La literatura relevante se caracteriza por contradicciones, por ejemplo, específicamente en la localización en brazos vs. miembros inferiores y en la ausencia de referencias a características definitorias específicas como localización, edad de inicio, o relación con la actividad.

El dolor en las extremidades inferiores (50% de los estudios), el dolor vespertino o nocturno (48%), el patrón episódico o recurrente (42%), el examen físico normal (35%) y el dolor bilateral (31%) fueron los únicos indicadores específicos mencionados en al menos el 30% de las referencias.

Es particularmente digno de mención que más del 80% de los estudios no hicieron referencia a la edad de inicio en sus definiciones, y el 93% no se refirió del todo al crecimiento en su definición de dolores de crecimiento.

La fuerza de esta revisión es que se incluyeron todos los diseños de estudio y que se realizó una búsqueda sensible en un número de bases de datos y sistemas de clasificación de enfermedades. Dos revisores independientes extrajeron los datos.

La revisión se realizó en línea con las recomendaciones actuales para las revisiones de alcance. Una limitación de la revisión es que los estudios incluidos no fueron específicamente diseñados para definir los dolores de crecimiento por lo que algunos artículos pueden no tener explícitamente reportados definiciones o criterios utilizados por los investigadores en un estudio en particular.

Hay dieciséis diseños de estudio diferentes en esta revisión. Los objetivos específicos de estos estudios variaron, y esto puede explicar algunas de las variabilidades en las definiciones. En cambio, podría considerarse una fortaleza que este estudio captura cómo el diagnóstico se reporta en la investigación y  como tal describe lo que está disponible para los consumidores de evidencia de investigación en el campo.^153-155

Aunque es el resumen más completo de la forma en que se definen y utilizan los dolores de crecimiento en la investigación, este no es el primer estudio en señalar algunos problemas importantes con el concepto. Varios autores han señalado que los dolores de crecimiento se utilizan como diagnóstico de exclusión,^1,156 y además, que la etiología es desconocida.^87,144

Quizás el hallazgo más sorprendente de esta revisión es la inquietante inconsistencia en las definiciones, un resultado que refuerza los pedidos de Walters y col.⁹⁰ de criterios de diagnóstico estandarizados.

Curiosamente, muy pocos estudios se refieren a la relación entre el crecimiento y los dolores de crecimiento, reflejando la incertidumbre en cuanto al papel del crecimiento como factor contribuyente. Además, a partir de esta revisión de alcance no se puede sacar una conclusión sobre la afectación del dolor de crecimiento, si el origen está en las articulaciones o los músculos. Esto se debe a que aunque 40 de los estudios incluidos (28%) declararon que los dolores de crecimiento no estaban relacionados con las articulaciones, 102 estudios (70%) no se refirieron al compromiso articular.

Se observa una imagen similar para el compromiso muscular; 39 estudios (27%) declararon  que los dolores de crecimiento eran musculares, pero 106 estudios (73%) no se refirieron a la afectación muscular. Esta falta de claridad junto con la opinión generalmente aceptada de que la fisiopatología es desconocida aumenta la posibilidad de que los dolores de crecimiento sean una denominación errónea.

Varios de los estudios incluidos expresaron esta cuestión.^{14,26,78,81,103} Estos estudios propusieron una serie de términos alternativos: “dolor recurrente en las extremidades en la infancia”, “dolores nocturnos benignos de las extremidades en la infancia”, “dolor benigno de piernas en niños” y “dolor idiopático de las extremidades”.

Desde una perspectiva clínica, puede ser valioso comprender mejor el proceso de toma de decisiones en torno a las etiquetas que los médicos usan en niños y adolescentes con dolor musculoesquelético. No se localizó ningún estudio cualitativo sobre este tema. Un estudio de encuesta mostró que los médicos sienten que es importante ordenar investigaciones para excluir otras patologías antes de asignar un diagnóstico de dolores de crecimiento.⁴¹

Literatura de otras áreas de la salud (por ejemplo, dolor lumbar, cáncer, conjuntivitis, síndrome de ovario poliquístico o síntomas gastroesofágicos) muestran que las etiquetas proporcionadas a los pacientes para explicar condiciones de salud o síntomas pueden influir en las creencias y en las preferencias de tratamiento.^157-161 Actualmente se desconocen los beneficios y daños relativos de proporcionar un diagnóstico de dolores de crecimiento.

Dado que la prevalencia puede llegar al 37%, el hecho de que se desconozca la fisiopatología y la evidencia convincente de una variación sustancial en la aplicación de la etiqueta, apuntan a una clara necesidad de una mejor comprensión del dolor en los niños. Esto se hace eco de los pedidos previos de investigación para proporcionar una guía más clara para la práctica clínica.

Específicamente, los investigadores no deberían utilizar el término diagnóstico de dolores de crecimiento en sí mismo para categorizar a los participantes de estudios o como una variable explicativa.

El término se usa de manera tan heterogénea que hará que el estudio sea difícil de interpretar. Si se va a utilizar el diagnóstico, se recomienda una descripción clara de las características clínicas utilizadas para definir los dolores de crecimiento en ese estudio particular.

La ausencia de una definición clara de dolores de crecimiento puede conducir a una clasificación errónea de los pacientes y resultar en la omisión de causas específicas de dolor musculoesquelético en niños o adolescentes.

Curiosamente, los criterios de Peterson no se refieren al crecimiento como una característica de los dolores de crecimiento. Los criterios de Peterson mencionan que los dolores de crecimiento generalmente ocurren una o dos veces por semana. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión no documentaron esto.

Los criterios de Peterson mencionan que los dolores de crecimiento no están relacionados con la actividad ni afectan la actividad. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión no hacen mención sobre la actividad. Entonces, queda la pregunta de por qué se usa la palabra "crecimiento" en primer lugar.

Hay una gran variabilidad y falta de claridad en cómo se definen los dolores de crecimiento en la literatura.

Los médicos e investigadores que utilizan el término deberían describir claramente los criterios clínicos que utilizan para definir los dolores de crecimiento, porque el diagnóstico en sí significa diferentes cosas en diferentes personas.

Los dolores de crecimiento son una de las causas más comunes de dolor musculoesquelético recurrente en niños. Críticamente, no está claro si este es un diagnóstico de exclusión, o si puede ser la explicación de una condición o patología musculoesquelética específica.

La gran variabilidad y falta de claridad en su definición puede dificultar la decisión médica de clasificar el dolor musculoesquelético inespecífico como dolores de crecimiento en niños por lo demás sanos. Se necesitan nuevas investigaciones para avanzar en el conocimiento y la definición de esta condición tan variable.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol