| Introducción |
La enfermedad celíaca (EC) se conoce como una enteropatía autoinmune crónica desencadenada por la proteína de almacenamiento de trigo, cebada y centeno llamada gluten, que tiene una amplia gama de características clínicas. [1, 2]
La EC es un trastorno multifactorial afectado por la interacción entre la ingestión de gluten y la respuesta inmunitaria, así como por factores ambientales y genéticos. [3] Las evaluaciones mundiales han demostrado que la EC afecta a casi el 1% de la población europea. [4] Sobre la base de evaluaciones serológicas en Irán, la prevalencia de EC se informó en 1 de cada 167 niños. [5] Sin embargo, se ha encontrado que la prevalencia de la EC es mayor en una variedad de enfermedades, como el síndrome del intestino irritable (SII), la diabetes y los trastornos neurológicos (11, 12 y 3,7%, respectivamente). [6]
Anteriormente, la EC solo se consideraba en pacientes con malabsorción evidente y manifestaciones gastrointestinales (GI), que incluyen distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea crónica, estreñimiento, náuseas y vómitos. [7-9] Hoy en día, sin embargo, no hay signos de síntomas clásicos en muchos pacientes y los síntomas extra intestinales, como retraso del crecimiento, defecto del esmalte dental y anemia por deficiencia de hierro, se han vuelto dominantes.
De hecho, los síntomas clínicos de la EC van más allá de las manifestaciones gastrointestinales. [9] De acuerdo con la clasificación de Oslo de la EC, se han identificado diferentes tipos de enfermedad clásica, no clásica, subclínica, potencial y refractaria. [10, 11]
La EC clásica se caracteriza por signos y síntomas de malabsorción y la no clásica se presenta con síntomas extraintestinales.
La EC subclínica está por debajo del umbral de detección clínica. En la EC potencial, se reconocen los pacientes con riesgo de desarrollar la enfermedad. [12]
El daño de la mucosa de la parte proximal del intestino y la malabsorción de grasas provocan una deficiencia de nutrientes, vitaminas (D, K y B9) y minerales (hierro y zinc), que a su vez pueden aumentar el riesgo de hipocalcemia, raquitismo, osteoporosis, trastornos de la coagulación, anemia y desnutrición. [13-16] Además de la malabsorción de nutrientes, la ingesta reducida de alimentos se asocia con un crecimiento deficiente en pacientes pediátricos con EC. [17]
Además, la disminución de los niveles de factor de crecimiento de insulina 1 (IGF-1) y hormona de crecimiento (GH) puede estar correlacionada con su estado nutricional deteriorado. Estas vías conducen a diversas manifestaciones extra intestinales de la EC, como baja estatura, retraso del crecimiento y retraso de la pubertad, que deben tenerse en cuenta cuando se trata de niños que padecen EC. [15, 18] Teniendo en cuenta los datos sobre la tendencia creciente en la incidencia de EC, [19] la evaluación, el diagnóstico y el manejo de sus síntomas clínicos son esenciales.
Dado que la EC tiene un espectro heterogéneo de síntomas, el crecimiento adecuado de los niños es de suma importancia. Teniendo en cuenta la falta de datos sobre la desnutrición, el patrón de crecimiento y los síntomas clínicos dominantes relacionados con la nutrición en la pediatría iraní con EC, el presente estudio tiene como objetivo investigar las características antropométricas y las manifestaciones clínicas de los niños con EC. La información extraída de este estudio permitirá mejorar las complicaciones relacionadas con la EC en los estudios futuros.
| Métodos |
> Diseño del estudio
El presente estudio transversal fue parte de un ensayo de cohorte retrospectivo realizado en pacientes con EC. Los participantes fueron seleccionados entre los pacientes con registros médicos remitidos a la clínica especializada en nutrición y dieta para la EC Imam Reza afiliada a la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, Shiraz, Irán, de septiembre de 2016 a septiembre de 2019. La atrofia de las mucosas en las biopsias fue descrita por un patólogo experto.
Luego, el diagnóstico de EC confirmado por un gastroenterólogo en base a los resultados de la biopsia y antitransglutaminasa tisular (TGA-IgA). Los criterios de inclusión fueron edad entre 2 y 18 años, diagnóstico positivo de EC por parte de un especialista y cumplimento de formularios relevantes sobre la información personal y los signos clínicos de EC.
Se excluyeron los pacientes con otros trastornos crónicos como enfermedades renales, cirrosis, neoplasias malignas y fallas orgánicas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz. En su totalidad, se revisaron e incluyeron en el análisis las historias clínicas de 361 pacientes. Se aseguró a los pacientes la confidencialidad de su información.
> Características de los participantes
Los investigadores extrajeron la información demográfica y antropométrica de los participantes de los registros de datos. Los datos incluyen edad, momento del diagnóstico, antitransglutaminasa tisular (TGA-IgA), comorbilidades relacionadas (diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), tiroiditis de Hashimoto, etc.), síntomas clínicos, peso, altura e índice de masa corporal (IMC) fueron recolectados después del diagnóstico y en su primera visita a una clínica especializada en nutrición y dietoterapia.
La altura se midió con un estadiómetro al 0,1 cm más cercano sin zapatos. El peso también se midió con una báscula calibrada (Omron, Corea) con una precisión de 0,1 kg. [20] Se presentaron índices antropométricos, incluidos el peso, la altura y el IMC (peso (kg) / altura (m2)),[21] según los criterios del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Según los criterios de los CDC para la talla y el peso para la edad, los valores inferiores al percentil 5, entre los percentiles 5 y 95 y superiores al percentil 95 se clasificaron como desfavorables, normales y altos, valores < al percentil 5, entre los percentiles 5 y 85, y ≥ el percentil 95 se clasificaron como bajo peso, peso normal y sobrepeso y obesidad, respectivamente. [22]
Teniendo en cuenta las referencias de la OMS, los valores de altura y peso <-2 puntaje z, entre -2 a + 2 y ≥ + 2 se clasificaron como bajo, suficiente y alto, respectivamente. Además, las puntuaciones z <- 3, - 3 - - 2, - 2 - 1, 1-2 y ≥ 2 para el IMC indicaron delgadez severa, delgadez, estado normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente. [23]
> Evaluación de las manifestaciones clínicas
Se utilizó un cuestionario para evaluar los síntomas prevalentes entre los niños con EC, incluyendo diarrea, flatulencia, dolor abdominal, distensión abdominal, constipación, dolor esquelético (incluyendo tanto el dolor relacionado con la osteopenia en las piernas como la artralgia inducida por enfermedades autoinmunes), caída del cabello, sequedad de la piel, adelgazamiento, diabetes, hipotiroidismo, anemia, intolerancia a la lactosa y náuseas.
> Análisis estadístico
Todos los análisis se realizaron utilizando el software SPSS, versión 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). La normalidad de los datos se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se informó la frecuencia y el porcentaje para describir las variables cualitativas y la media y la desviación estándar (DE) se utilizaron para las variables cuantitativas. Las pruebas de Mann–Whitney y Kruskal-Wallis se utilizaron para evaluar el efecto de la duración de la enfermedad sobre los índices antropométricos. P <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
| Resultados |
> Participantes
Los resultados del estudio indicaron que de los 361 sujetos, el 63,7% (n = 230) eran mujeres. La edad media de los pacientes fue de 9,55 ± 3,72 años y no hubo diferencia significativa entre las mujeres (9,35 ± 0,32) y los hombres (9,89 ± 3,73) con respecto a la edad.
Sesenta y dos participantes (17,2%) tenían diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) y 29 (8%) tenían hipotiroidismo.
> Valores de talla para la edad en los niños con EC
De acuerdo con los resultados presentados, con base en los percentiles CDC de talla para la edad, 66, 290 y 5 pacientes tenían baja, normal y alta, respectivamente. Sin embargo, considerando la categorización de las puntuaciones z de la OMS, los pacientes tenían valores bajos, normales y altos de talla para la edad, respectivamente.
> Valores de peso para la edad en los niños con EC
Según los resultados presentados 3, 104, 252 y 5 paciente se encontraban en los percentiles bajo, normal y alto de peso para la edad, respectivamente. Además, las puntuaciones z del peso para la edad fueron inferiores a -2 en 81 niños, entre -2 y + 2 en 276 y superiores a + 2 en cuatro niños.
> IMC para los valores de edad en los niños con EC
De acuerdo con los percentiles, 93, 252, 10 y 6 pacientes se consideraron con bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente. Además, las puntuaciones z del IMC fueron menos de - 3 en 21 niños y más de + 2 en solo tres niños. Casi el 76% de los pacientes tenían un IMC normal para la edad según la clasificación de la OMS
> Prevalencia de desnutrición en los niños con EC
Se evaluó la prevalencia de desnutrición, incluyendo retraso del crecimiento (baja talla para la edad), bajo peso (bajo peso para la edad), sobrepeso y obesidad, de acuerdo con las definiciones de la OMS. Sin embargo, la emaciación no pudo evaluarse debido a su definición (bajo peso para la altura en niños menores de 10 años) y la amplia variación de edad de los participantes. [24] Según los resultados 10, 22, 4, 3,9 y 0,8% de los pacientes padecían retraso del crecimiento, insuficiencia ponderal, sobrepeso y obesidad, respectivamente.
> Efecto de la duración de la enfermedad sobre la altura, el peso y el IMC
Consideramos el lapso de tiempo entre la edad de diagnóstico de la enfermedad celíaca por el gastroenterólogo y la primera visita a la clínica especializada en nutrición y dietoterapia como duración de la enfermedad. Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de la duración de la enfermedad sobre la altura, el peso y el IMC.
Los resultados no revelaron diferencias significativas entre los participantes con talla baja, normal y alta con respecto a la duración de la enfermedad (p = 0,97 para los CDC p = 0,98 para la OMS). Los resultados tampoco indicaron diferencias significativas entre los individuos con bajo peso, normal y con sobrepeso con respecto a la duración de la enfermedad (p = 0,61 para los CDC p = 0,64 para la OMS). Tampoco hubo diferencias significativas con respecto al IMC según los criterios de CDC (p = 0,95) y OMS (p = 0,48)
> Manifestaciones clínicas en los niños con EC
Los síntomas más comunes entre los pacientes fueron dolor abdominal (56,5%), dolor esquelético (28%), estreñimiento (27,4%), y anemia (23,8%). Además, el 16,3% de los participantes tuvo la experiencia de pérdida de peso. También se presentaron otras manifestaciones gastrointestinales, como diarrea (15%), flatulencia (15%), intolerancia a la lactosa (10,8%) y náuseas (3,6%).
| Discusión |
El presente estudio transversal proporcionó información sobre el peso, la altura, el IMC, la prevalencia de la desnutrición y las características clínicas relacionadas con la EC en pediatría. Teniendo en cuenta el estado de desnutrición, la mayoría de los niños celíacos la enfermedad se encontraba en el rango normal y una pequeña proporción de ellos estaban desnutridos. Según los criterios de los CDC, el 18, 3, el 28,8 y el 25,8% de los participantes tenían baja talla, bajo peso y bajo IMC para la edad, respectivamente.
Además, según la clasificación de la OMS, el 10% de los pacientes tenían baja estatura para la edad y el 22,4% tenían un peso corporal bajo para la edad, mientras que casi el 5,8% eran muy delgados según el IMC para la edad. Sin embargo, pocas personas tenían sobrepeso y eran obesas, lo cual era impredecible en personas con EC. Además, el dolor abdominal, el dolor esquelético, el estreñimiento y la anemia fueron los síntomas clínicos más comunes entre los niños con EC.
En las últimas décadas, las características clínicas de la EC han cambiado notablemente.
El cuadro clásico de la EC se está reduciendo, mientras que las formas asintomáticas o con pocos síntomas de EC se han vuelto dominantes. [25] Recientemente se ha informado que el retraso del crecimiento y la baja talla son las características extraintestinales más comunes de la EC originada por el síndrome de malabsorción. [17, 26]
Aunque el mecanismo exacto de la baja talla no es obvio, se han propuesto la deficiencia de nutrientes, la resistencia a la GH y un nivel bajo de IGF-1 para el retraso del crecimiento en niños que padecen EC. [27] En algunos niños, la única manifestación de la EC es el crecimiento deficiente, lo que dificulta el diagnóstico de la enfermedad. [28] Además, existe evidencia que la EC puede afectar la estatura de los niños y causar un retraso del crecimiento más allá de la deficiencia de GH. [17]
Según los resultados de la presente investigación, el 18,3 y el 10% de los niños presentaban baja talla según los criterios de los CDC y la OMS, respectivamente. También se obtuvieron resultados similares en algunos otros estudios. Por ejemplo, Giovenale y colaboradores evaluaron 7066 niños con baja talla a la edad de 2-14 años y llegaron a la conclusión de que 44 niños (0,63%) tenían EC. [29]
Además, Assiri realizó un estudio en niños en Arabia Saudita e indicó que el 10,9% de los que tenían estatura baja tenían EC, mientras que el 4,3% de ellos sospechaba tener EC. [18] En la misma línea, Jaweria Masood y evaluaron 300 niños con baja estatura y demostraron que 120 padecían EC.[30] Farooq y colaboradores también revelaron que el 12% de los niños con EC atípica tenían baja estatura y el 30% tenía anemia junto con baja estatura. [31]
Los resultados del estudio actual mostraron que aproximadamente el 20-30% de los niños con EC estaban desnutridos en términos de bajo peso corporal y bajo IMC para la edad. El daño de la mucosa intestinal en la EC conduce a un aumento de peso no óptimo y desnutrición debido a la mala absorción de nutrientes como glucosa, ácidos grasos, calcio, hierro, vitaminas y electrolitos. [32, 33]
Además, debido a la absorción deficiente de nutrientes en pacientes con EC, los carbohidratos se oxidan más para proporcionar energía. [33] Bardella y colaboradores sostuvieron que el peso, el IMC, la masa magra y la masa grasa eran significativamente más bajos en los pacientes con EC en comparación con los controles. [34]
Además, Barera y colaboradores indicaron que los pacientes con EC no tratada tenían menor masa grasa y peso corporal en comparación con sus participantes emparejados en el grupo de control. [35] Además, Dehbozorgi y colaboradores indicaron que el 31 y el 29% de los niños con EC sufrían de bajo peso corporal y bajo IMC para la edad, respectivamente. [4]
En el presente estudio también, aproximadamente del 1 al 5% de los pacientes tenían sobrepeso y eran obesos según los criterios de la OMS y los CDC. Aunque se ha asumido que es probable que los pacientes con EC tengan bajo peso, alguna evidencia ha sugerido que estos pacientes tenían cada vez más sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico (8-40%) en los países occidentales, y que la EC podría coexistir con obesidad tanto en niños como en adultos. [29-31]
Los resultados del estudio de Calcaterra demostraron que entre 200 niños con sobrepeso y obesidad, el 4% de ellos padecía EC. [36] Nenna y colaboradores también informó que entre 1527 niños y adolescentes con sobrepeso / obesidad, el 11,1% eran positivos para la enfermedad celíaca. [37] Otro estudio en una población pediátrica saudí mostró que en 119 casos diagnosticados con EC, el 48% tenía un crecimiento normal o tenía sobrepeso /obeso. [38]
Singh y colaboradores indicaron en su estudio que 21 de los 210 casos (9,1%) tenían sobrepeso y eran obesos. [39] Además, Valletta y colaboradores mostraron que el 3% de los niños con EC eran obesos y tenían puntuaciones z superiores a + 2. [40]
De acuerdo con una hipótesis compensatoria, la absorción de nutrientes podría aumentar después de un tiempo por las células intestinales conservadas y conducir a una ingesta energética excesiva. [41] Por lo tanto, los pacientes celíacos con peso corporal normal o aumentado no deben excluirse en la etapa de diagnóstico.
En el estudio actual, los síntomas clínicos más comunes fueron dolor abdominal, dolor esquelético, estreñimiento y anemia. La diabetes y el hipotiroidismo también prevalecieron como comorbilidades en estos pacientes. Los informes anteriores se centraron en los síntomas gastrointestinales, especialmente la diarrea, en la EC.
Los hallazgos del presente estudio indicaron que el 15% de los pacientes tenían diarrea como comorbilidad. Sin embargo la EC atípica que se presenta con características extra-intestinales en ausencia de diarrea es ahora predominante. [42] Un estudio de Ehsani Ardakan y colaboradores indicaron que la mayoría de los pacientes con EC (rango: 1-87 años) tenían diarrea, dispepsia y estreñimiento.
Sin embargo, sobre la base de la presentación no gastrointestinal, la anemia y la osteopenia fueron los síntomas más prevalentes. [43] Reilly y colaboradores también afirmó que los problemas de crecimiento, el dolor abdominal, la enfermedad tiroidea autoinmune y la DM1 eran prevalentes en los niños con EC. [44. Según los resultados de un metanálisis reciente, la prevalencia mundial de EC varió de 0,7 a 1,4%, [45] y la DM1 se asoció con un alto riesgo de EC y aumentó el riesgo de EC en hasta 20 veces.[46]
Algunos estudios han afirmado que la exposición temprana al gluten podría aumentar el riesgo tanto de EC como de DM. [47-49] Además, Sategna-Guidetti y colaboradores evaluaron a 241 adultos con EC no tratados y mostraron una prevalencia tres veces mayor de enfermedad de la tiroides entre los pacientes. Además, al 12,9% de los pacientes se les diagnosticó hipotiroidismo. [50]
Dado que el tipo subclínico de EC en el contexto de las enfermedades autoinmunes se ha vuelto más prevalente, [51] la evaluación temprana y adecuada de estos pacientes es de suma importancia.
La TGA-IgA y la duración de la EC son dos factores probablemente relacionados con la gravedad de la enfermedad. Diferentes estudios en pediatría han demostrado el nivel de TGA-IgA como predictor de atrofia de las vellosidades [52, 53] y niveles de TGA-IgA superiores a 100 U/ml como indicador del diagnóstico de EC. [54] En este contexto, Singh y colaboradores encontraron que el aumento de la anomalía de la mucosa se acompañaba de un aumento en el nivel de TGA-IgA. [55]
Además, las manifestaciones celíacas podrían ser paralelas con la autoinmunidad específica de órganos a largo plazo y la edad en el momento del diagnóstico es el único predictor notable del desarrollo de una enfermedad autoinmune adicional. [56] También se ha informado que la duración de la exposición al gluten desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la EC.
Ventura y colaboradores demostraron que la exposición al gluten aumentaba el riesgo de otras complicaciones autoinmunes en la EC. [57] También la evidencia ha demostrado que varios índices incluida la duración de la enfermedad, el número de autoanticuerpos contra la diabetes y la adherencia a la dieta libre de gluten parece afectar la tendencia de la respuesta autoinmune relacionada con la EC después de la dieta libre de gluten [58]
Sin embargo, los resultados del presente estudio no revelaron relaciones significativas entre la duración de la enfermedad y los índices antropométricos. En la misma línea, Seyhan y colaboradores indicaron que no hay relaciones significativas entre los resultados cutáneos y la duración de la enfermedad. Sin embargo, los hallazgos en las mucosas fueron más graves en los pacientes con mayor duración de la EC. [59]
| Limitaciones |
Uno de los puntos fuertes de la presente investigación fue la expresión de datos antropométricos basados ??tanto en los criterios de los CDC como de la OMS. Sin embargo, la principal limitación fue la falta de datos sobre las ingestas dietéticas de los pacientes, lo que impidió investigar la relación entre los índices antropométricos y los factores dietéticos.
Otra limitación del estudio fue la falta de información sobre los niveles séricos de hormona de crecimiento e insulina.
Si la composición corporal y la densidad mineral ósea (DMO) se evaluaron mediante el método de absorción de rayos X de energía dual (DEXA) y se evaluaron los niveles séricos de índices nutricionales como albúmina sérica, prealbúmina, vitamina D, calcio, fósforo y hierro, la interpretación de la desnutrición y la evaluación del retraso del crecimiento sería más fácil.
Otra limitación de este estudio fue la falta de un grupo de control. Finalmente, dado que el estudio se llevó a cabo en una amplia categoría de edad, no se pudo evaluar el peso para la talla como un buen índice para evaluar la desnutrición.
| Conclusiones |
Este estudio mostró claramente que la EC podría afectar la tasa de crecimiento de los niños en términos de talla y peso. Aunque la presentación común de la EC clásica en pediatría es el retraso del crecimiento, se detectaron algunos casos de sobrepeso y obesidad en esta población.
Además de los síntomas gastrointestinales, incluidos el dolor abdominal y el estreñimiento, también prevalecieron las características extraintestinales como el dolor esquelético y la anemia.
Teniendo en cuenta la tendencia ascendente de la incidencia de EC, la evaluación nutricional adecuada de estos pacientes es fundamental en edades tempranas para un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Además, se requieren estudios futuros para aplicar soluciones para reducir las complicaciones relacionadas con la EC.
| Comentario |
La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica autoinmune desencadenada por el gluten en individuos genéticamente predispuestos que puede llevar a una malabsorción crónica.
El presente es un estudio transversal tuvo como objetivo evaluar a los niños con enfermedad celíaca 2016 y 2019.
Los índices antropométricos se presentaron con base en los criterios del CDC y OMS. Los síntomas más comunes entre los niños fueron dolor abdominal (56,5%), dolor esquelético (28%), estreñimiento (27,4%) y anemia (23,8%).
Se concluyó que el retraso del crecimiento y la baja talla, peso e IMC fueron prevalentes entre los niños con enfermedad celíaca.
Teniendo en cuenta la tendencia creciente de la incidencia de enfermedad celíaca, la evaluación nutricional adecuada de estos pacientes es fundamental en edades tempranas para un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Se requieren más estudios para tendientes a reducir las complicaciones relacionadas con la celiaquía.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo